護理程序干預在脛腓骨骨折患者中的應用效果

張小晶 韓蕊

脛腓骨骨折是人體長骨骨折中最常見的類型，約占全身骨折的13.7%，主要是由于車禍、高空墜落等暴力因素所導致。患者骨折后通常會表現為下肢疼痛、腫脹和行走障礙[1]。骨折是一項嚴重的創傷性事件，再加上手術治療，患者往往存在較大的身心應激反應，且內固定手術僅僅是治療的第一步，骨折術后長時間的康復也是重大挑戰[2]。研究[3]證實，在對脛腓骨骨折患者進行積極有效治療的同時，配合全面系統的護理服務，能夠有效改善患者術后恢復效果。護理程序干預是以患者為中心，以現代護理理念為指導，以護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施和護理評價5 大步驟為基礎框架，將臨床護理工作程序化、系統化的一種護理模式，旨在為患者提供更優質的護理服務[4]。本次研究以護理程序為基礎，對脛腓骨骨折患者實施護理程序干預，旨在探究其具體效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020 年3 月—2021 年10 月骨科收治的135 例脛腓骨骨折手術患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組65例、觀察組70 例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、文化水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫學倫理的知情原則和保密原則，且經醫院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均經過影像學檢查確診為脛腓骨骨折，符合手術適應證；②骨折24 h內入院；③患者年齡＞18 周歲；④急診入院后轉骨科病區等候手術治療；⑤患者意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，能夠配合研究干預；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①既往有下肢骨折手術史；②合并重要臟器功能障礙、全身感染、終末期疾病等；③急診手術；④合并有嚴重精神心理、認知語言和視聽障礙等導致無法配合研究；⑤由于自身條件限制無法配合研究；⑥依從性極差或明確拒絕參與研究；⑦中途退出研究。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 在圍術期進行骨科常規護理干預，對患者進行入院護理評估，向患者和家屬介紹醫院環境；指導患者完成相關術前檢查。術后遵醫囑對患者進行吸氧、輸液等治療，做好基礎護理工作，加強對癥護理，出院時護士對患者進行常規出院指導，告知出院后注意事項，提醒復查時間。

1.3.2 觀察組 在圍術期進行護理程序干預。研究正式開展前，由護士長負責，對科室護士進行護理程序相關知識和流程的培訓，規范護士護理工作。為保證護理程序干預的開展，在進行相關培訓的基礎上，制作護理程序干預模板，要求護士按照模板對每位患者的護理工作做好護理記錄，將各項護理措施的落實和效果評價具體到責任人和具體時間。

1.3.2.1 護理評估 術前應用各種護理評估表對患者基本狀況、病情狀況、社會心理狀況進行評估。術后評估患者手術效果、手術失血與補液情況、術后飲食要求、護理級別、生命體征恢復情況、固定牽引有效狀態、術后疼痛癥狀、術后膝關節和下肢功能缺失情況、術后并發癥發生風險、術后心理狀態、術后康復認知程度、術后康復積極性等。

1.3.2.2 護理診斷 通過全面整體的評估，發現患者主要的護理問題和護理診斷包括①疼痛與骨折后軟組織、神經損傷，下肢水腫，手術創傷等有關。②軀體活動障礙與骨折有關。③焦慮與恐懼與陌生環境、骨折創傷、疼痛、手術創傷，擔心手術和術后康復效果，醫療負擔等有關。④潛在并發癥為休克、關節僵硬、壓力性損傷、靜脈血栓等。⑤缺乏脛腓骨骨折手術和術后康復的相關知識。

1.3.2.3 護理目標 針對患者的每一護理問題提出相應的護理目標：①患者自述疼痛癥狀充分緩解或消失。②患者在護理指導下進行早期活動。③患者情緒穩定，心態樂觀，能夠積極配合術前準備和術后康復。④患者術后無并發癥，或并發癥得到有效預防，及時發現和處理。⑤患者掌握脛腓骨骨折手術和術后康復的相關知識，能夠有效開展自我康復護理。

1.3.2.4 護理措施

（1）完善術前準備：①呼吸道準備。術前戒煙，深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等呼吸功能訓練。②腸道準備。術前3 d 開始清淡飲食，依據快速康復外科理念指導患者術前術前6 h 禁食，4 h 禁水。③適應性準備。術前練習床上大小便和手術體位。④手術皮膚準備。根據手術要求，術前晚清潔手術區域皮膚。⑤癥狀控制準備。通過藥物治療、局部冷敷、抬高患肢等措施控制患肢腫痛。嚴格監測生命體征有無異常，觀察骨折固定是否安全有效，指導患者術前臥床休息，避免骨折癥狀加重。⑥心理準備。術前通過床旁教育，配合醫生向患者和家屬講解治療方案，包括手術麻醉方式、手術流程、預期效果、術后康復要點等，介紹手術室環境、手術體位和注意事項等，介紹成功病例，耐心解答患者提出的疑問，減輕患者對手術的擔憂，提高其手術信心和配合積極性。向患者強調不良情緒對手術治療和術后康復不利，為其創建舒適安靜的睡眠休息環境，對于負面情緒嚴重且無法消除的患者，護士在語言開導的基礎上指導其進行靜臥冥想、肌肉放松、聽輕音樂等方式轉移情緒。⑦術前檢查準備。遵醫囑協助患者完成各項檢查，手術當日檢查各項準備的落實情況，同時備好手術所需物品。

（2）術后基礎護理：返回病房后保持去枕仰臥位6 h，注意保暖，妥善固定好各管路，檢查各管路是否通暢，遵醫囑對患者進行心電監護和持續低流量給氧。術后24 h 內每隔1 h 動態評估記錄患者生命體征和意識狀況1 次，做好出入量的記錄。

（3）術后疼痛護理：術后患者通過自控鎮痛泵持續止痛，護士教導患者如何正確評估疼痛，觀察其面部表情，傾聽其主訴，確定其疼痛程度。輕度疼痛可通過改善療養環境、調整舒適體位、心理暗示法、靜臥冥想、全身肌肉放松、按摩其他肢體肌肉、按摩足底疼痛反射區、家屬關懷、語言鼓勵、聽輕音樂等方式緩解；疼痛嚴重時遵醫囑應用止痛藥物。

（4）術后心理護理：護士多與患者交流溝通，針對存在不良情緒的患者進行個體化的心理疏導，聯系家屬對患者表達關懷和支持，滿足其生活需求，與患者分享生活趣事，激發其康復信心和生活熱情。

（5）術后飲食護理：麻醉清醒后可飲溫開水3～5 ml，以濕潤口腔，若無不適，可適當增加飲水量。全身反應較輕的患者，在術后第1 天即可循序漸進地進食適量流食，告知家屬避免選擇產氣食物，盡量在流食中添加高纖維素食物，以促進胃腸道功能恢復。

（6）術后早期康復：指導術后清醒患者若無特殊不適即可進行適量的床上活動，以預防相關并發癥，活動時保護好各管路和手術切口。術后第2天開始床上坐起、健肢和關節主動活動。術后遵醫囑對患者進行牽引治療，觀察患肢末端血液循環情況。術后第3 天開始進行膝關節持續被動訓練，根據患者耐受情況，逐漸增加膝關節的屈曲和伸直角度。術后第3 天去除引流管，并幫助患者下床并使用助行器輔助行走，避免跌倒，造成二次傷害。

（7）出院時健康教育：出院時發放疾病健康教育手冊，播放康復鍛煉視頻和圖文，結合床旁示范講解術后康復訓練的要點、出院后注意事項，告知家屬保證居家環境安全，為患者提供輪椅、拐杖等輔助活動器械，患者進行康復鍛煉時家屬需全程陪同保護，提醒患者下次復查時間。

（8）院外隨訪：出院后通過微信動態隨訪和每周1 次的電話隨訪了解患者出院后康復情況。

1.3.2.5 護理評價 患者住院期間護士每日對各項護理措施的落實情況和落實效果進行評價，評估各項護理目標是否達到進度。出院后護士通過隨訪，調查患者康復情況，從而動態評估護理效果。

1.4 觀察指標

（1）心理狀態：選用焦慮自評量表（SAS）[5]和抑郁自評量表（SDS）[6]于患者入院時和出院時評估其焦慮、抑郁情緒。SAS 和SDS 各含有20 個條目，每個條目采用4 級評分（1～4 分），評分＞50 分表明存在焦慮，＞53 分表明存在抑郁情緒，評分越高，提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。

（2）疼痛評分與住院時間：運用視覺模擬評分法（VAS）[7]于術后6 h、12 h 和24 h 這3 個時間點對患者疼痛情況進行評估，該評分方法為一把標有0～10 數字的標尺，分值越高，提示患者疼痛程度越嚴重。

（3）并發癥發生情況：對患者術后隨訪3 個月，統計兩組患者術后3個月內感染（切口、肺部、尿路）、壓力性損傷、靜脈血栓、關節僵硬、骨筋膜室綜合征等的發生率。

（4）生活質量： 運用SF-36 健康調查簡表（SF-36）[8]于入院時和術后1 個月調查患者生活質量。該量表內容包括8 個維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康，共36 個條目，每個維度評分在0～100 分。得分越高，表明患者生活質量越好。

1.5 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗； 計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出入院時心理狀態評分比較

兩組患者入院時焦慮、抑郁評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院時，觀察組患者焦慮、抑郁評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出入院時心理狀態評分比較（分）

2.2 兩組患者術后VAS 評分及住院時間比較

觀察組患者術后24 h 內VAS 評分低于對照組，患者住院時間短于對照組，各指標比較組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后VAS 評分及住院時間比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

2.4 兩組患者生活質量評分比較

兩組患者入院時生活質量各維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者術后1 個月時生活質量各維度評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

脛腓骨骨折后固定手術是創傷骨科常見的手術方式。圍術期的護理質量對保障手術效果和促進患者術后康復具有重要意義。臨床常規護理能夠幫助患者安全度過圍術期，然而患者骨折術后的功能康復、骨折后生活適應性、創傷后心理狀態等對其生活質量和預后也具有重要影響，因此常規的護理模式已經無法滿足患者全面康復的需要，這對臨床護理工作提出了更高的要求[9]。

3.1 基于護理程序干預模式能緩解患者不良情緒

本研究結果顯示，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組，提示，護理程序干預能夠有效改善脛腓骨骨折患者圍術期心理狀態。臨床相關調查研究[10]指出，創傷性骨折患者由于多種因素的影響，往往存在有較大的負性心理問題，而脛腓骨骨折常見于青壯年群體，該類患者往往在家庭和社會中都占據重要角色地位，患者在突發骨折后，同樣會存在有嚴重負性情緒，其主要原因有創傷帶來的疼痛、肢體活動障礙、對手術效果的擔憂、對術后長期康復的迷茫、醫療經濟負擔等。而臨床常規護理模式中雖然包含心理護理這一部分，由于實際護理工作任務重，對患者缺乏詳細了解，因此心理護理工作的開展往往比較缺失。本次研究基于護理程序對患者進行護理程序干預，從護理程序的第一步出發，即在護理評估中對患者社會心理狀況進行評估，通過評估結果提出了焦慮、抑郁等護理問題，進一步提出了改善患者心理狀態的護理目標，最終在護理干預中通過落實心理護理措施而促進心理護理這一重要護理工作內容的開展，因此達到了改善患者心理狀態的預期目標。

3.2 基于護理程序干預模式能改善患者預后

本研究結果顯示，觀察組患者術后疼痛評分、并發癥發生率低于對照組，住院時間短于對照組。這一結論在學者朱真[11]的類似研究中也得以證實。成霞等[12]的相關研究中探究護理程序干預對胸腰段脊柱骨折患者的護理效果，結果顯示，該護理模式有效地降低了患者術后并發癥發生率，縮短了住院時間，加快了康復進程，取得了患者和家屬較高的護理滿意度。臨床常規的護理模式具有較大的盲目性和隨意性，而良好的護理服務應該遵循合理的護理流程，護理程序干預能夠使每一位護理人員為患者提供整體有序的護理服務，護理工作有的放矢，有條不紊，因此能夠發揮出更好的護理效果[13]。在國內醫院復雜的環境中，護理程序干預存在較多障礙，如護理任務無法全面顧及、護理經驗不足、缺少護理程序干預意識，護理程序應用不熟練等，本次研究在正式開展前，對科室護士進行了研究相關培訓，以此提升護士應用護理程序提供護理程序干預的能力，同時通過模板制訂和記錄書寫來督導護士規范護理工作的開展，從而利用系統的方法為患者提供計劃性、針對性、全面性的護理服務，最終促進患者術后的有效康復。

3.3 護理程序干預能提高患者生活質量

李娜[14]相關研究指出，按照護理程序干預模式的理念，護理工作的范圍不應該僅僅局限于醫院內，針對某些特殊疾病的患者，護理工作也應該延續到院外。對于脛腓骨骨折患者來說，手術治療僅僅是第一步，患者術后長期的功能康復鍛煉通常是居家開展的，僅僅依靠住院期間的護理工作，難以做到各項護理在出院后也能夠得以維持，患者出院后受疾病的影響，生活質量在很長時間內難以提升到骨折前。本研究結果顯示，觀察組患者術后1 個月的生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義，這一結果與舒金鼎等[15]的類似研究結果一致，表明護理程序干預能夠有效改善脛腓骨骨折患者術后生活質量。

本次研究開展的護理程序干預模式符合“以患者為中心”的現代護理理念，在保證患者基礎護理的同時，還融合了快速康復外科護理理念，在術后對患者開展了疼痛護理、心理護理、飲食護理、早期康復護理、健康教育等，通過靈活的護理途徑和全面的護理干預，滿足了患者的護理程序干預需求。

此外，由于脛腓骨骨折患者手術創傷大，康復鍛煉時間長，過程艱難，患者出院后存在較多潛在的疾病風險，本次研究還通過出院后隨訪，將護理工作延續到院外，保障了患者出院后康復鍛煉的安全性和持續性，保障了患者康復效果的提高，促進了患者生活質量的恢復和改善。

綜上所述，對脛腓骨骨折患者進行護理程序干預，可有效改善圍術期心理狀態，有利于術后良好康復，促進患者術后生活質量的恢復和提升。但是，本次研究開展的時間、經費、人力資源、樣本量及其來源均具有一定局限性，因此其研究結果還需要在日后研究中進行大樣本、大范圍的深入探討。