以助產士為主導的品管圈護理在瘢痕子宮產婦再妊娠中的運用

莊光翠 羅曼云 林舉秀 蘇麗娜

剖宮產產婦再次妊娠選取何種分娩方式已成為產科研究主題[1]。由于剖宮產具有疼痛小、手術時間短的優勢，而且避免了產婦分娩痛，導致其更傾向選擇剖宮產手術[2]。瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮[3]，由于部分產婦及家屬對瘢痕子宮可陰道分娩的知識缺乏了解，故往往再次選擇剖宮產術，增加并發癥發生風險[4]。有研究[5]指出，瘢痕子宮產婦在團隊科學管理下行陰道試產風險是可控的。品管圈（QCC）[6]是一種由員工自行組成的小組，通過集思廣益、與時俱進的方法，為企業提高品質水平、增加效率，降低成本、改進服務貢獻己力的組織形式和管理方式。在產科中應用QCC 可以幫助醫務人員發現和解決產科工作中存在的問題，避免和減少醫療差錯和不良事件的發生，提高診療質量。因此，本研究成立以助產士為主導的品管圈活動小組，對瘢痕子宮再妊娠產婦實施管理，從而降低剖宮產率，提高陰道分娩率，改善妊娠結局，實現優生優育。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月瘢痕子宮產婦162 例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組80 例和觀察組82 例，入組條件：有過1次剖宮產史；具備陰道試產指征；手術切口為橫切口，距上次手術時間≥18 個月。排除條件：合并嚴重產科疾病；患有陰道分娩禁忌證。對照組產婦年齡25～35 歲，平均29.52±2.45 歲；孕周37～42 周，平均38.42±1.02 周；體質量指數20.11～28.89，平均25.42±1.22。觀察組產婦年齡25～35 歲，平均29.52±2.45 歲；孕周37～42 周，平均38.42±1.02 周；體質量指數20.21～28.92，平均25.72±1.32。兩組以上資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。產婦對本研究內容知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施產科常規護理指導，即由助產士對產婦進行陰道分娩試產，密切監測產婦生命體征及胎心；進行分娩技巧指導，對于試產失敗者則中轉剖宮產。

1.2.2 觀察組 成立以助產士為主導的品管圈活動小組，確立“瘢痕子宮再妊娠管理”為活動主題，對瘢痕子宮產婦實施分娩指導，具體措施如下。

1.2.2.1 創建品管圈小組 品管圈圈名為“心心相印”。小組秉承著手牽手、心連心、保證胎心平穩、母子平安的宗旨。小組成員包括營養師1 名、助產士5 名、產科醫師3 名，學歷為本科或以上。另外選擇經驗豐富N4 能級專科助產士為圈長，負責協調管理，輔導員為助產組長，負責培訓指導與檢查。5 名助產士主要工作內容是認真執行、落實發布的任務。小組成員每周組織1 次會議，會議內容主要為上報工作情況，提出工作中發現的問題并共同制訂處理辦法。

1.2.2.2 頭腦風暴法 針對影響瘢痕子宮再妊娠產婦選擇陰道分娩的相關因素進行分析，從產婦、護士、環境、管理及方法等5 方面查找原因，并繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 疤痕子宮再妊娠產婦選擇陰道分娩影響因素魚骨圖

1.2.2.3 明確活動主題 隨著瘢痕子宮再妊娠需求的增長，由于產婦、家屬、部分醫護人員對該類產婦認知度不夠，小組成員經過交流、商議共同擬定3 種解決方案：①采用產時標準化管理制訂緊急陰道分娩計劃。分娩前準備好各種急救物品及儀器，當產婦分娩出現大出血時隨即對產婦開展急救。②改進瘢痕子宮接診流程。對當前瘢痕子宮接診流程存在的不足之處進行修改，并引入信息化接診系統。③根據標準化管理系統制訂助產士管理計劃。結合魚骨圖從護士、產婦、環境、方法等因素中分析影響瘢痕子宮陰道分娩的相關因素，制訂針對性干預措施。從有效性、可執行性、安全性、經濟性方面綜合評價上述方案可行性，按照加權分析共5.00 分，分數越高的項目作為最終執行計劃，其中，安全性評估主要按照新生兒大小、瘢痕、生產期評價。邀請3 名產科醫師對3 種瘢痕子宮再妊娠干預方案可行性進行評分，并取平均值，3 種方案平均分依次為：第1 種2.2 分、第2 種3.1 分、第3 種4.8 分。最后，小組一致決定采用方案三，同時將主題命名為“瘢痕子宮再妊娠圍產期助產士管理的構建”。

1.2.2.4 明確實施時間 結合本院實際工作情況，明確品管圈持續開展時間為6 個月，具體分配如下：主題選定、目標設定可行性分析、方案擬定、制訂處理辦法各15 d，計劃落實90 d；效果明確、標準化、總結與計劃各10 d。

1.2.2.5 明確目標 針對瘢痕子宮產婦陰道分娩不僅能夠降低剖宮產率，而且可增強產婦分娩信心，提升產婦分娩配合度，提高產婦對分娩的認知，本組產婦陰道分娩成功率為70%左右，所以，小組成員采用活動計劃流程后實施標桿學習法，目標值初步設定經陰道分娩提升至80.00%。具體計算方法為，瘢痕子宮產婦再妊娠經陰道試產分娩率=（瘢痕子宮再妊娠經陰道分娩數/瘢痕子宮再妊娠陰道試產總數）×100% 。

1.2.2.6 品管圈具體實施 有研究[7]顯示，剖宮產術后有指征的陰道試產成功率約為73.00%。近幾年，瘢痕子宮破裂現象非常少見，據報道僅為2.71%～3.50%[8]。我院產科在高危孕產婦診治方面擁有先進的醫療技術，也是首批國家臨床重點專科，高危妊娠孕產婦占比達到80%，醫療設備達到國際一流水平，如：T 型管道復蘇系統、 E6 超聲診斷儀、胎心中央監護系統以及獨立的產房手術室。品管圈成員根據魚骨圖并結合臨床調查數據實施瘢痕子宮再妊娠護理管理計劃，具體如下：①護士原因。對比不同培訓方法發現，常規醫護人員培訓主要集中于緊急事件，缺少專項培訓、課程少、審核機制不完全。本研究對品管圈小組成員采取專項培訓，制訂了詳細的課程內容，每月審核1 次，最后確定專項培訓方案。建立專項培訓制度，培訓計劃由圈長、醫生共同制訂，輔導員為外聘專家，采取課程訓練和考核的方式。其中，有關醫務人員每次32 名，每人培訓時間約12 h。理論考核均分95 分，實踐操作均分98 分，合格率達到100%。模擬禁忌剖宮產預案響應達標率為100%。待產期安排N3 及以上助產士對產婦實施全過程護理，主要包括持續胎心監護、觀察催產素加強宮縮中異常狀況、產程中自由體位應用、實時生命體征監測。瘢痕產婦胎心監護實現了100%完成率，無子宮破裂與胎兒窘迫綜合征。②產婦原因。邀請已順利完成陰道分娩的瘢痕子宮產婦現場分享分娩經驗，并通過同伴交流的方式，增強產婦分娩信心，提高產婦分娩配合度。分娩前統一組織瘢痕子宮產婦進行分娩知識宣教，宣教內容包括瘢痕子宮形成原因、陰道分娩指征、陰道分娩相關技巧、陰道分娩可能遇到的問題及應對措施，通過產前宣教提高產婦對陰道分娩的認知及信心。③環境。小組成員學習預防產后大出血有效方案，避免胎兒窒息；掌握子宮破裂與先兆子宮破裂的癥狀和解決辦法；明確產科各層級護士責任，采取層級管理制度，即由高年資護士帶低年資護士開展助產分娩，可減少低年資護士護理過程中出錯率，避免醫療糾紛。每個季度評選出科室工作表現突出的護士，并進行適當獎勵，以提高護士工作積極性及護理隊伍穩定性。④方法。在產科走廊、會議室張貼關于瘢痕子宮陰道分娩相關知識海報，以提高產科護士及產婦對瘢痕子宮陰道分娩的認知及了解。定期邀請產科專家到科室內開展瘢痕子宮陰道分娩相關知識培訓，每期培訓結束后，對參與培訓的護士進行考核，考核成績優秀的護士可獲得獎勵。⑤其他因素。產婦入院后，由助產士全程陪伴，在對產婦進行分娩知識講解的同時也讓家屬參與其中，并密切關注家屬心理狀況，給予心理指導。

1.2.2.7 規范化分娩流程 ①圈員通過交流互動，制訂陰道試產規范化管理流程圖，并積極推廣實施，設置助產專科門診、營養門診，便于統一護理。②產婦定期培訓與健康指導，嚴格體質量管理。③常規入院待產，主動處理產程。第一產程以胎心監護、觀察有無先兆子宮破裂表現為主。第二產程根據常規分娩機制接產，包括產婦生命體征觀察、胎兒宮內安全監護。第二產程是子宮下段承受壓力最大時期，應盡量縮短。如果第二產程延長，且先露位置較高，陰道助產困難，應果斷決定剖宮產。如果胎頭位置低，可在會陰側切下行胎吸或低位產鉗助產。第三產程減少宮腔操作，胎盤分娩后常規探查子宮下段的完整性及連續性，必要時行超聲檢查，及時發現可能存在的子宮破裂或不全子宮破裂。第四產程以關注產婦陰道出血量為主，出院前接受B超檢查。

1.2.2.8 階段總結 ①效果評價。本科瘢痕子宮順產率高于目標80%。②創建了專科門診，擴大了健康指導范圍，促進醫患交流，密切監測孕期體質量思。③創建產時瘢痕子宮臨床方案，產婦有產兆時立即入院，圍術期密切監測胎心、宮縮情況。助產士密切監測并記錄產時情況、產婦主訴。④制訂緊急剖宮產應急預案，如出現先兆子宮破裂，產婦立即響應緊急預案。

1.2.2.9 完善計劃及完成情況 重視首次剖宮產術后再次妊娠產婦的健康宣教，提高陰道分娩率，降低剖宮產率。注意保護腹部,避免其受到擠壓 ,造成子宮上的瘢痕裂開，危及產婦和胎兒的生命。創建專科門診，提高醫護人員專業水平，增強品管圈成員、再妊娠產婦陰道分娩信心。

1.3 觀察指標

（1）陰道分娩率：陰道分娩率=實際陰道分娩例數/總例數×100%。

（2）瘢痕產婦陰道分娩認知率：采用自擬的瘢痕產婦陰道認知調查問卷進行評價，問卷包含25個選項，每個選項達對得“2 分”，答錯得“0 分”，＞40 分為知曉，量表Cronbach’sα系數為0.878，信度系數為0.922，提示量表信效度理想。瘢痕產婦陰道認知率=認知例數/總例數×100%。

（3）產后出血率：指產后2 h 出血量＞200 ml，產后出血率=產后出血例數/總例數×100%。

（4）圍產期感染率：即產婦圍產期感染例數/總例數×100%。

（5）產婦住院時間：產婦辦理入院手續至辦理出院手續所經歷的時間。

（6）子宮復舊時間：是指子宮恢復至孕前大小所需的時間。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦陰道分娩率、陰道分娩認知率、產后出血率及圍產期感染率比較

觀察組瘢痕子宮產婦陰道分娩率、對瘢痕子宮陰道分娩認知率高于對照組（P＜0.05），觀察組產婦產后出血率及圍產期感染率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦陰道分娩率、陰道分娩認知率、產后出血率及圍產期感染率比較

2.2 兩組總住院時間及子宮復舊時間比較

觀察組總住院時間及子宮復舊時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦總住院時間及子宮復舊時間比較（d）

2.3 無形成果分析

品管圈活動開展后，根據“531”評分法制作雷達圖，用以評價圈員各項能力。從雷達圖中可以看出QCC 讓圈員責任感、團隊凝聚力、發現問題能力、交流溝通能力、QCC 手法運動等能力得到有效的提升，見圖2。

圖2 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 以助產士為主導的品管圈護理可提高瘢痕子宮產婦陰道分娩率

研究認為[6]，瘢痕子宮是陰道分娩的禁忌證，但隨著產科理念的轉變，瘢痕子宮產婦若符合陰道分娩指征，在嚴密監控下可給予陰道試產機會，以減少瘢痕子宮再次剖宮產率。然而當前我國產婦及醫務人員對這種觀念的接受還有待提高[7]。由于受醫療條件及產婦認知水平限制，導致很多瘢痕子宮產婦仍將剖宮產作為分娩方式[8]。本研究為了提高瘢痕子宮產婦陰道分娩率，通過開展以助產士為主導的品管圈活動對產瘢痕子宮產婦實施分娩指導，結果顯示，觀察組瘢痕子宮產婦陰道分娩率高于對照組，研究結果與既往報告的品管圈活動可讓瘢痕子宮產婦陰道分娩率提高60%～80%的結論一致[9]。這充分表明以助產士為主導的品管圈活動能提高瘢痕子宮再妊娠產婦陰道分娩率。分析可能原因如下：產科品管圈強調一切以產婦為中心的理念，通過科學規范的流程和操作規范，提高孕婦分娩的質量，盡可能地保證分娩的成功率。產科品管圈涉及的多個維度的工作流程、工具和方法，使得過程中可能的問題得到及早的發現并在團隊內進行更好的解決，從而使分娩成功率不斷提高[10-11]。

3.2 以助產士為主導的品管圈護理可提高瘢痕子宮產婦陰道分娩認知

瘢痕子宮產婦由于受既往錯誤的認知或經驗影響，導致其對陰道分娩缺乏信心，從而排斥陰道分娩[12]。研究指出[13]，對瘢痕子宮產婦加強陰道分娩知識及技巧宣教，可提高瘢痕子宮產婦對陰道分娩知識的認知，從而減輕陰道分娩恐懼感，提高其試產積極性及分娩配合度。本研究通過以助產士為主導的品管圈活動，對瘢痕子宮產婦實施分娩指導，結果顯示，觀察組瘢痕子宮產婦陰道分娩認知率較對照組提高，研究結果與王嵐等[14]對產婦實施品管圈獲得的結果相一致，表明QCC 活動可提高瘢痕子宮產婦對陰道分娩的認知，從而提高產婦陰道分娩率。這是因為：品管圈活動小組根據產婦分娩認知水平偏低的情況對其實施了針對性分娩指導，從而提高了瘢痕子宮產婦對陰道分娩相關注意事項及技巧的認識[15]。

3.3 以助產士為主導的品管圈護理可促進瘢痕子宮產婦產后康復，提高產婦滿意程度

與非瘢痕子宮產婦相比，瘢痕子宮產婦由于子宮再次損傷，會導致子宮復舊時間較長，從而增加產婦產褥期感染發生風險，因此促進瘢痕子宮復舊對產婦產后康復有積極意義。本研究結果顯示，觀察組瘢痕子宮產婦住院時間及子宮復舊時間較對照組縮短，而觀察組瘢痕子宮產婦產后出血率及圍產期感染率較對照組下降，說明以助產士為主導的品管圈護理可促進瘢痕子宮產婦產后康復，提高產婦滿意程度。這是因為：通過對產科服務流程的持續細化和婦幼設施的科學化布局，使診療流程更為便捷，便于孕婦及家屬的就近就醫，同時也提高了產科服務質量和安全性，有效促進產婦康復[16]。 另外，品管圈活動的開展能提高全員專業技能、責任感及問題解決能力，從而增強團隊凝聚力，使護理工作能更好地開展，讓產婦分娩期間能獲得優質的護理服務，提高產婦分娩滿意程度[17]。

3.4 助產士為主導的品管圈護理可提升團隊成員凝聚力

本研究采用雷達圖分析品管圈開展后獲得的隱形成功，從雷達圖中可以看出，QCC 讓圈員責任感、團隊凝聚力、發現問題能力、交流溝通能力、QCC 手法運用等能力得到有效的提升。這是因為：QCC 活動具有系統性、科學性、標準性、持續性及激勵性等特點，成員入圈后，由圈內組長對相關成員能力進行評估，并實施針對性培訓，從而提升圈內成員解決問題的能力。此外，QCC 能充分調動圈內成員參與活動積極性及主觀能動性，從而培養了圈內成員責任心。另外，通過圈內成員相互支持及鼓勵，樹立了其完成對瘢痕子宮妊娠產婦完成分娩的信心，確保圈內活動能持續開展。而且QCC 活動的開展能讓全體圈員有更多的機會系統化學習最新的分娩知識并接受相關技能培訓，從而不斷提升圈內成員解決問題的能力，增強整個團隊凝聚力[18]。

4 小結

以助產士為主導的品管圈活動可提高瘢痕子宮產婦對瘢痕子宮分娩的認識，從而提高產婦陰道分娩率，有助于產婦產后恢復，同時能提高團隊成員創新能力、凝聚力及解決問題的能力，有助于科室持續質量改進。本研究所選病例均源自本院產科，缺乏大樣本取樣，導致群體代表性不足，在日后需要擴大樣本量進一步探討。