腹腔鏡手術(shù)部位感染影響因素的Meta 分析

蔡巧妹 石秦川 張愛霞 蔣佳男 田瑩瑩

手術(shù)部位感染（SSI）指術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生在手術(shù)切口或切口附近的與手術(shù)相關(guān)的感染，或者外科植入手術(shù)12 個月內(nèi)，包括淺部組織感染、深部組織感染與器官/腔隙感染[1]。雖然研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能降低術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生概率[2-3]，但隨著腹腔鏡手術(shù)方式普及面的不斷擴大，手術(shù)部位感染患者基數(shù)正不斷增長，相關(guān)臨床護理問題的嚴(yán)重性與必要性日益凸顯。目前針對腹腔鏡手術(shù)部位感染的研究涉及婦科、消化外科等[4-6]，由于各研究的樣本量大小不一、研究質(zhì)量參差不齊，使得影響因素的研究結(jié)果難以為臨床護理工作提供證據(jù)支持。因此，本研究對腹腔鏡手術(shù)部位感染影響因素進行全面檢索與Meta 分析，為臨床護理工作者早期識別與預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題提出

基于PICOS 原則，明確研究問題。P（patient）為接受腹腔鏡手術(shù)的患者；I（intervention）為腹腔鏡手術(shù)部位感染發(fā)生的影響因素，包括患者因素、病情因素等；C（control）為未發(fā)生手術(shù)部位感染的腹腔鏡手術(shù)患者；O（outcome）為發(fā)生手術(shù)部位感染，包括淺表組織、深部組織與器官/腔隙；S（study）為病例對照研究/隊列研究。

1.2 文獻納入與排除條件

納入條件：①采用腹腔鏡手術(shù)方式的研究；②對手術(shù)部位感染進行科學(xué)診斷；③明確界定相關(guān)影響因素。

排除條件：①采用開腹手術(shù)或其他手術(shù)方式；②無法獲取全文或無法獲取相關(guān)影響因素OR值。

1.3 文獻檢索方法

中文數(shù)據(jù)庫選取中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫選取PubMed、Embase、Conchrane Library、Web of Science。檢索時限設(shè)定為建庫至2021 年5 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行文獻檢索，中文檢索詞包括“腹腔鏡檢查/腹腔鏡輔助外科手術(shù)/腹腔鏡外科手術(shù)/腹腔鏡手術(shù)/腹腔鏡術(shù)/腹腔鏡治療/腹腔鏡”“外科切口感染/術(shù)后切口感染/手術(shù)部位感染/切口感染”“影響因素/相關(guān)影響因素/病因/相關(guān)因素”“病例對照研究/病例對照/隊列研究”。英文檢索詞包括“l(fā)aparoscopy/laparoscopies/celioscopy/celioscopies/peritoneoscopy/peritoneoscopies/surgical procedures, laparoscopic/laparoscopic surgical procedure/procedure, laparoscopic surgical/procedures,laparoscopic surgical/surgery, laparoscopic/laparoscopic surgical procedures/laparoscopic surgery/laparoscopic surgeries/surgeries, laparoscopic/laparoscopic assisted surgery/laparoscopic assisted surgeries/surgeries,laparoscopic assisted/surgery, laparoscopic assisted/surgical procedure, laparoscopic”“surgical wound infection/infections, surgical wound/surgical wound infections/wound infections, surgical/infection, surgical wound/surgical site infection/infection, surgical site/infections, surgical site/surgical site infections/wound infection, postoperative/wound infection, surgical/infection, postoperative wound/infections, postoperative wound/postoperative wound infections/wound infections,postoperative/postoperative wound infection”“relative and risk* or relative risk or risks or cohort studies or cohort and stud*”。

1.4 文獻篩選與資料提取

文獻篩選與資料提取過程由2 名研究人員單獨進行。采用NoteExpress 軟件剔除重復(fù)文獻、系統(tǒng)評價、綜述、Meta 分析與動物實驗。剩余文獻通過閱讀題目與摘要進行初篩，剔除不符合納入條件的文獻后再閱讀全文進行復(fù)篩，存在異議的文獻由第3名研究員進行裁決。依據(jù)JBI 評價手冊[7]制訂文獻資料提取表，對文獻的基本信息、研究特征、結(jié)局指標(biāo)進行提取。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由于本研究納入文獻的研究類型為病例對照研究與隊列研究，因此采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastle-ottawa scale,NOS）對原始文獻進行質(zhì)量評價。該量表主要從研究對象選擇、可比性、暴露（結(jié)局）3 個方面評估病例對照研究或隊列研究的質(zhì)量等級，滿分為9 分，得分≥6 分的原始文獻可納入后續(xù)的薈萃分析[8]。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析，采用Q 檢驗與I2統(tǒng)計量檢驗各研究間的異質(zhì)性。若P＞0.1，I2＜50%，表明各研究間的異質(zhì)性較小，宜采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P＜0.1，I2＞50%，表明各研究間異質(zhì)性較大，宜采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并采用敏感性分析探尋異質(zhì)性來源，以確保研究結(jié)果的可靠性。采用Begger’ s 分析評估各原始文獻的發(fā)表偏倚，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得文獻767 篇，通過NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻58 篇；剔除系統(tǒng)評價、Meta 分析、綜述文獻和動物實驗類文章83 篇；通過閱讀題目與摘要剔除文獻390 篇；剔除無法獲取全文19 篇；閱讀全文后，剔除文獻180 篇，最終納入文獻37 篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻情況

所納入文獻的發(fā)表年限為1997—2020 年，研究病例共計771 118 例，腹腔鏡手術(shù)部位感染的發(fā)生率為0.22%～27.03%；其中病例對照研究14 篇，隊列研究23 篇。納入文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 Meta 分析結(jié)果

經(jīng)過分析，本次研究共歸納出腹腔鏡手術(shù)部位感染相關(guān)影響因素15 個。針對抗生素應(yīng)用、既往手術(shù)史、附加手術(shù)等10 個影響因素異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；對存在較大異質(zhì)性的影響因素，如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、切口等級、術(shù)前合并并發(fā)癥、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、消化系統(tǒng)手術(shù)進行逐一敏感性分析，其異質(zhì)性未見明顯改變，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。本研究Meta 分析結(jié)果見表2。

表2 腹腔鏡手術(shù)部位感染影響因素的Meta 分析結(jié)果

2.3.1 抗生素應(yīng)用 共有4 篇研究納入到軟件分析中，由于異質(zhì)性較低（I2=30%），因此采用固定效應(yīng)模型予以整合。Meta 分析結(jié)果顯示，抗生素應(yīng)用是預(yù)防腹腔鏡手術(shù)部位感染的保護因素之一（OR=2.09，95%CI：1.36，3.20），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0008）。見圖2。

圖2 抗生素應(yīng)用Meta 分析森林圖

2.3.2 既往手術(shù)史 共有3 篇研究納入到Meta分析中，由于I2=0%，采用固定效應(yīng)模型予以整合。結(jié)果顯示，既往手術(shù)史是腹腔鏡手術(shù)部位感染發(fā)生的影響因素之一（OR=4.16，95%CI：1.62，10.68），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。見圖3。

圖3 既往手術(shù)史Meta 分析森林圖

2.3.3 附加手術(shù) 共有3 篇文獻納入到最終分析中，由于I2=0%，采用固定效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，附加手術(shù)是腹腔鏡手術(shù)部位感染引致因素之一，即開展計劃外手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染風(fēng)險將增加將近1.94 倍（OR=2.94，95%CI：2.00，4.33），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖4。

圖4 附加手術(shù)Meta 分析森林圖

2.3.4 ASA 評分 共有5 篇文獻納入定量分析中，由于I2=40%，采用固定效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，ASA 評分是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)部位感染的影響因素之一，ASA 評分越高，發(fā)生手術(shù)部位感染機率越大（OR=1.69，95%CI：1.47，1.95），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖5。

圖5 ASA 評分Meta 分析森林圖

2.3.5 住院時間 共有4 篇文獻納入定量分析中，由于I2=0%，采用固定效應(yīng)模型予以合并，結(jié)果顯示，住院時間是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)部位感染的影響因素之一，住院時間越長，發(fā)生手術(shù)部位感染機率越大（OR=2.79，95%CI：2.20，3.53），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖6。

圖6 住院時間Meta 分析森林圖

2.3.6 中轉(zhuǎn)開腹 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型予以合并，結(jié)果顯示，中轉(zhuǎn)開腹是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)部位感染發(fā)生的引致因素之一。書中由腹腔鏡轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，其手術(shù)部位感染發(fā)生率將增加約2.02 倍（OR=3.02，95%CI：2.27，4.02），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖7。

圖7 中轉(zhuǎn)開腹Meta 分析森林圖

2.3.7 圍術(shù)期輸血 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型予以合并，結(jié)果顯示，圍術(shù)期輸血是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)部位感染發(fā)生的影響因素之一。與未輸血患者相比，圍術(shù)期輸血發(fā)生手術(shù)部位感染的概率提高將近1.43 倍（OR=2.43，95%CI：1.74，3.40），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖8。

圖8 圍術(shù)期輸血Meta 分析森林圖

2.3.8 術(shù)后留置尿管 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型予以合并，結(jié)果顯示，術(shù)后留置尿管是腹腔鏡手術(shù)部位感染影響因素之一。與未留置尿管患者相比，其風(fēng)險提高將 近2.59 倍（OR=3.59，95%CI：2.38，5.42），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖9。

圖9 術(shù)后留置尿管Meta 分析森林圖

2.3.9 實驗室指標(biāo) 共有4 篇文獻納入定量分析中，由于I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型予以合并，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前血紅蛋白水平、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等實驗室指標(biāo)是腹腔鏡手術(shù)部位感染影響因素之一。與指標(biāo)水平正常患者相比，其風(fēng)險提高將近0.37 倍（OR=1.37，95%CI：1.17，1.60），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖10。

圖10 實驗室指標(biāo)Meta 分析森林圖

2.3.10 BMI 共有7 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，BMI 值越高，發(fā)生腹腔鏡手術(shù)部位感染風(fēng)險越大（OR=1.08，95%CI：1.03，1.13），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。見圖11。

圖11 BMI Meta 分析森林圖

2.3.11 手術(shù)時間 共有13 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型予以合并，結(jié)果顯示，手術(shù)時間越長，發(fā)生腹腔鏡手術(shù)部位感染風(fēng)險越大（OR=1.53，95%CI：1.37，1.71），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖12。

圖12 手術(shù)時間Meta 分析森林圖

2.3.12 切口等級 共有3 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，切口等級越高，發(fā)生腹腔鏡手術(shù)部位感染風(fēng)險越大（OR=7.13，95%CI：2.13，23.83），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。見圖13。

圖13 切口等級Meta 分析森林圖

2.3.13 術(shù)前合并并發(fā)癥 共有9 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，與未患有術(shù)前并發(fā)癥的患者相比，合并高血壓、高血糖等患者發(fā)生腹腔鏡手術(shù)部位感染風(fēng)險提高將近1.79 倍（OR=2.79，95%CI：1.80，4.34），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖14。

圖14 術(shù)前合并并發(fā)癥Meta 分析森林圖

2.3.14 術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病 共有10 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，合并糖尿病、高血壓等患者發(fā)生腹腔鏡手術(shù)部位感染風(fēng)險提高將近1.33 倍（OR=2.33，95%CI：1.66，3.27），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖15。

圖15 術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病Meta 分析森林圖

2.3.15 消化系統(tǒng)手術(shù) 共有4 篇文獻納入定量分析中，由于I2＞50%，采用隨機效應(yīng)模型予以合并。結(jié)果顯示，腹腔鏡開展胃腸道消化系統(tǒng)手術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險提高將近2.58 倍（OR=3.58，95%CI：3.18，4.03），組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.00001）。見圖16。

圖16 消化系統(tǒng)手術(shù)Meta 分析森林圖

2.4 敏感性分析

敏感性分析又稱為穩(wěn)健性分析，其目的是評估Meta 分析結(jié)果的可靠性。方法是逐一剔除任一研究后再進行效應(yīng)量合并，若新的合并結(jié)果與未剔除前的合并結(jié)果方向性一致，則表明敏感性較低，Meta分析結(jié)果可靠性較高；反之則證明分析結(jié)果可靠性不佳。本次研究中，對所有存在統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行逐一敏感性分析，各影響因素兩次合并結(jié)果（OR）方向一致且P＜0.05，表明本次Meta 結(jié)果具備較好的穩(wěn)定性與可靠性。

2.5 發(fā)表偏倚

對納入文獻≥3 篇的相關(guān)影響因素采用Begg’s檢驗，結(jié)果顯示P＞0.05，表明本次研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

手術(shù)部位感染是患者術(shù)后康復(fù)過程中常見的并發(fā)癥，由多種影響因素共同作用而產(chǎn)生。腹腔鏡手術(shù)部位感染的發(fā)生率雖低于開腹手術(shù)，但感染的發(fā)生仍會給患者造成嚴(yán)重的不適與重大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[46]。因此，早期識別相關(guān)影響因素對預(yù)防腹腔鏡手術(shù)部位感染的發(fā)生至關(guān)重要。

抗生素應(yīng)用是腹腔鏡手術(shù)部位感染的影響因素，圍術(shù)期應(yīng)用不合理，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險隨之增加。Saori 等[35]研究表明，在靜脈輸注抗生素的基礎(chǔ)上，術(shù)前口服預(yù)防抗生素的缺乏是腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)發(fā)生SSI 的唯一相關(guān)因素。因此，抗生素的應(yīng)用要遵循相關(guān)指導(dǎo)原則與指南，即使相關(guān)手術(shù)存在預(yù)防性應(yīng)用抗生素指征，仍需對其應(yīng)用的合理性進行把控。

既往手術(shù)史是腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生SSI 的相關(guān)影響因素之一，Kristen 等[30]研究結(jié)果顯示，有既往手術(shù)史的患者發(fā)生SSI 的風(fēng)險概率是無既往手術(shù)史患者的4.16 倍。究其原因：與無既往手術(shù)史患者相比，具有既往手術(shù)史的患者體內(nèi)更易產(chǎn)生粘連。既增加了不必要的手術(shù)，延長了手術(shù)時間，更增加了術(shù)中其他臟器損傷和手術(shù)部位感染發(fā)生的風(fēng)險。

ASA 評分是由美國麻醉師協(xié)會根據(jù)患者體質(zhì)和手術(shù)危險性對手術(shù)患者進行的分類系統(tǒng)。本次Meta分析結(jié)果顯示，ASA 評分每提升一個等級，患者發(fā)生SSI 的風(fēng)險將增加1.69 倍，這與Oluwateniola 等[45]的研究相一致。與此同時，BMI 作為另一SSI 發(fā)生的影響因素，高BMI 的風(fēng)險在ASA 評分中能夠得以體現(xiàn)，所以ASA 評分目前已被廣泛用于預(yù)測圍術(shù)期相關(guān)疾病的發(fā)病率，臨床醫(yī)護人員應(yīng)對ASA 評分較高的患者予以重視。

隨著全球慢性病患病率的逐年增長，外科手術(shù)患者常患有相關(guān)基礎(chǔ)疾病。以本研究為例，所納入的文獻中，患者多存在糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征等。結(jié)果顯示，術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病是發(fā)生手術(shù)部位感染的影響因素之一。高血壓作為最常見的心血管疾病，其長期存在容易導(dǎo)致患者血管發(fā)生改變，不利于切口愈合，與此同時，持續(xù)的血壓增高更易破壞心、腦、腎等重要臟器功能，增加切口感染的風(fēng)險。糖尿病患者由于體內(nèi)血糖濃度較高，不僅降低了白細(xì)胞的吞噬能力，更為病原微生物的滋生提供了良好的生存環(huán)境，從而導(dǎo)致切口感染的發(fā)生。患有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的患者，當(dāng)遭受手術(shù)創(chuàng)傷后，破裂的組織細(xì)胞釋放模式分子進入血液循環(huán)，激活患者免疫系統(tǒng)的效應(yīng)細(xì)胞，從而導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，使更多的組織細(xì)胞遭受損傷，延緩切口愈合，加重切口感染的風(fēng)險。

目前已有廣泛研究證實開腹手術(shù)與SSI 發(fā)生率的增加相關(guān)[46-48]，與本研究中腹腔鏡手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡術(shù)后手術(shù)部位發(fā)生感染影響因素研究結(jié)果相符。另一方面，由于術(shù)者技術(shù)能力或重度粘連導(dǎo)致解剖位置不清，為了避免粘連分解導(dǎo)致其他臟器損傷，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)仍有其存在的必要性。因此，面對腹腔鏡手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況的發(fā)生，巡回護士應(yīng)加強巡視，在保證手術(shù)正常進行的同時，注意患者的體溫、體位安全與圍術(shù)期抗生素的準(zhǔn)確執(zhí)行；洗手護士應(yīng)合理劃分操作區(qū)域，確保器械與敷料數(shù)目的正確并迅速有效地配合手術(shù)進行，同時監(jiān)督術(shù)者的操作是否符合無菌原則。

實驗室指標(biāo)因其快捷性與準(zhǔn)確性，已被廣泛用于臨床相關(guān)感染的診斷與治療。因此，有學(xué)者提出基于術(shù)前相關(guān)實驗室指標(biāo)對腹腔鏡術(shù)后手術(shù)部位感染進行預(yù)測。本次Meta 分析結(jié)果顯示，CRP、堿性磷酸酶和WBC 是腹腔鏡術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的影響因素，對其發(fā)生具有一定的預(yù)測作用。堿性磷酸酶是一種成熟中性粒細(xì)胞的水解酶，廣泛分布于人體的肝臟、骨骼等，當(dāng)機體遭受細(xì)菌感染時，堿性磷酸酶表達上調(diào)，目前被廣泛用于婦科疾病、糖尿病感染等相關(guān)疾病監(jiān)測。CRP 由活化巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子刺激肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，CRP 參與集體反應(yīng)不受其他因素影響，當(dāng)WBC 正常時，CRP 也可呈現(xiàn)陽性，并隨著感染的加重而升高，因此CRP 在感染預(yù)測方面具有一定指導(dǎo)意義。WBC 作為外周血的有核細(xì)胞，通過消滅病原體、消除過敏原、參加免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體，具有檢測速度快、價格低廉等優(yōu)勢。但WBC 受運動、情緒、藥物等多種因素影響，對某些細(xì)菌性感染疾病診斷的敏感度不夠。因此，手術(shù)室護理工作者應(yīng)加強術(shù)前訪視與術(shù)中核對，對相關(guān)敏感指標(biāo)加強監(jiān)測與重視，對相關(guān)敏感指標(biāo)達到或超過臨界值的患者提前預(yù)防。

4 小結(jié)

本研究基于Meta 分析法，對腹腔鏡術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)影響因素進行探討。Meta 分析結(jié)果顯示，抗生素的應(yīng)用與否、既往手術(shù)史、附加手術(shù)、ASA 評分等14 個相關(guān)因素為腹腔鏡術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的影響因素。本研究采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析時，發(fā)現(xiàn)影響因素BMI、切口等級、手術(shù)時間、術(shù)前合并并發(fā)癥、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病與消化系統(tǒng)手術(shù)異質(zhì)性較大，分析原因可能為不同樣本量及并發(fā)癥的感染性與否等造成，后續(xù)將開展進一步研究和（或）亞組分析，對相關(guān)影響因素進行明確。