基于災害脆弱性分析的普外科急診手術護理風險管理及效果分析

□ 王小敏 WANG Xiao-min 陳曉萱 CHEN Xiao-xuan 尉碧瑤 WEI Bi-yao 王婧玥 WANG Jing-yue 夏麗敏 XIA Li-min

普外科急診手術包括空腔臟器穿孔、腸梗阻、剖腹探查、脾破裂、傷口清創或膿腫引流等手術[1]。與擇期手術相比，急診手術患者因為發病急，病情復雜多變等特點，存在的不確定因素與風險隱患均高于常規手術[2-3]。因此，對潛在的普外科急診手術護理風險事件進行有效的識別、評估、分析及控制顯得尤為重要。災害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis，HVA)是評估和預防災害事件的重要工具，是判斷災害性質及影響程度，分析與考察部門抵御風險的能力，對薄弱環節采取對應措施，以降低和減少損失的一種分析方法[4]。應用基于HVA 對診療服務中的風險進行評估可確定風險事件發生的根本原因，制定針對性的改進措施，有效防范風險事件發生，提高醫療護理安全[5]。本研究應用HVA 對普外科急診手術護理風險進行分析，以明確護理風險管理工作重點，制定有效的控制措施，保障醫療護理安全。

資料與方法

1. 一般資料。某三級甲等綜合醫院普外科是國家重點專科基地，核定床位數450 張，共11 個護理單元。由護理部牽頭組建普外科急診手術護理風險管理小組，成員包括普外科科主任、護士長、急診科護士長、手術室護士長、病區護理骨干及后勤綜合服務處工作人員等共20 人。醫院質量管理內訓師負責對小組成員就災害脆弱性分析工具進行培訓和考核。收集所有小組成員對《普外科急診手術護理風險事件篩選評價表》及基于Kaiser 模型( 表1)的《普外科急診手術護理風險事件的危害風險值評估問卷》的評估數據。從護理安全事件管理系統中獲取護理不良事件數據。

表1 KAISAR模型風險值評估表

2.實施方法。本研究根據風險事件識別、風險評估、分類排序綜合分析及風險控制這4 步驟進行[6]。

2.1 風險事件識別。基于文獻查閱及醫院普外科臨床實際工作現況，通過專家訪談、頭腦風暴法形成風險事件初始數據庫。按照發生原因分為自然類災害、技術類災害和人為類災害[6]，自然災害類已在全院層面進行分析，故本研究未將其納入。結合事件面臨的實際危害，形成待識別的護理風險事件，并制成電子問卷版《普外科急診手術護理風險事件篩選評價表》進行問卷調查。由小組成員逐一評價各事件是否為普外科急診手術護理風險事件，以各事件判斷為“是”的占比＞50%為臨界值，納入到最終確認的風險事件中，形成普外科急診手術護理風險事件評價體系，包含2 個維度，共23 項事件，具體見表2。

表2 普外科急診手術護理風險事件評估表

2.2 風險評估。將普外科急診手術護理風險評價指標體系根據Kaiser 模型[7]的風險評估表制成風險值評估問卷，讓小組20 名成員對各項指標就風險發生的可能性和嚴重性方面進行評價，取各項指標得分的均數為其分值，然后根據可能性和嚴重性的分值去計算指標風險值(hazard specific relative risk，RISK)。具體計算公式為：RISK(%)=指標可能性×指標嚴重性×100%；指標可能性=發生可能性評分/3；指標嚴重性=(人員傷害評分+財產損失評分+服務影響評分+應急準備評分+內部反應評分+外部反應評分)/18。其中指標可能性、指標嚴重度(人員傷害評分+財產損失評分+服務影響評分)和指標準備度(應急準備評分+內部反應評分+外部反應評分)的評分標準分別見表3、表4、表5。最終得出普外科急診手術護理風險的評估結果，并按RISK 值排序，具體見表2。

表3 Kaiser模型發生可能性評分標準

表4 Kaiser模型嚴重度評分標準

表5 Kaiser模型準備度評分標準

2.3 分類排序綜合分析。本研究采用Kaiser 模型風險值排序及風險矩陣分析[8]進行綜合分析，確定優先關注及改進風險事件。采用Kaiser 模型風險值排序過程中，遵循80/20 法則選擇前5 個風險事件作為優先改進高風險項目；矩陣分析采用分析表中高風險帶的風險事件作為優先關注監測指標。矩陣分析方法細則為：根據Kaiser 模型風險評估表中的可能性和嚴重性的分值排序，前10 為界限分為高風險、低風險，若該2 項均處于高風險區，則該事件劃歸處于高風險帶；若僅1 項處于高風險區，則該事件劃歸處于中風險帶；若該2 項均處于低風險區，則該事件為低風險帶。本研究矩陣分析結果見表2。本研究最終確定“A1 糾紛事件、B4 膿毒癥或感染性休克、B14 術后發生肺栓塞、B23 高危管道非計劃拔管及 B12 術后大出血”為優先改進項目。

2.4 風險控制。根據優先改進的風險事件，制定相應應急護理管理策略，根據預案和演練計劃，開展演練，實施風險控制。實施該專項基于HVA 分析的護理風險管理10 個月后，進行效果評價。

3.觀察指標。(1)比較優先改進風險事件的改進前和改進后的風險值；(2)比較普外科護理安全事件發生情況。

4.統計方法。采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數和構成比表示。

結果

1.優先改進風險事件的改進前、后風險值比較。基于災害脆弱性分析的護理風險事件管理8 個月后，5 項高風險事件的RISK 風險值均明顯下降，降幅均達到50%以上，具體見表6。

表6 改進前后風險事件的風險值比較

2.普外科護理安全事件發生情況前后比較。基于災害脆弱性分析的護理風險事件管理8 個月后，普外科護理安全事件發生情況與改善前同期比較，在實施前后2 個階段的手術量、手術類型、患者年齡等一般情況無顯著差異的情況下，各類型安全事件發生例數均有不同程度降低，總例數減少了38.94%，具體見表7。

討論

1.實施基于災害脆弱性分析的護理風險管理模式，可有效提升普外科急診手術風險事件的應急護理管理能力。考慮到急診手術患者生命安全的特殊需求，各類醫療、護理、轉運等醫療工作需優先調度安排，往往會打亂原有工作計劃安排；且患者發病急，病情復雜多變等特點，存在較多的不確定因素，護理風險高，容易發生意外。醫院災害脆弱性分析是通過科學方法確認潛在的緊急情況及其對醫療機構的運行和服務需求可能產生的直接和間接影響，分析和考察醫院抵御風險的能力，進而對薄弱環節采取對應措施，以降低和減少損失的一種分析方法，在國內外被廣泛應用于醫院安全管理與應急管理等方面，取得了積極效果[9]。本研究應用HVA對普外科急診手術護理風險事件進行分析，識別出23 項護理風險事件，通過RISK 風險值計算及矩陣分析，明確5 項需要優先關注及改進的風險事件，并針對這5 項高風險事件制定風險控制策略，通過8 個月的改進和評價后，5 項高風險事件的RISK 風險值均明顯下降，降幅均達到50%以上。

2.實施基于災害脆弱性分析的護理風險管理模式，可有效保障患者醫療護理安全。本研究通過基于 HVA 的風險評估法識別高風險事件，確定風險事件發生的根本原因并針對風險事件制定前瞻性防控及改進措施：(1)本研究5 項高風險事件中有4 項是技術類災害，分別是B4 膿毒癥或感染性休克、B14 術后發生肺栓塞、B23 高危管道非計劃拔管及B12 術后大出血，以上事件是患者圍術期可能出現的并發癥，其中肺栓塞是院內非預期死亡的一大重要原因。臨床護理需要加強以上事件的觀察及預防措施的落實，以降低其發生率，同時需加強護理人員專業知識和應急處理能力的培訓，提高護士應急能力。(2)本研究另一項高風險事件A1糾紛事件屬于人為類災害事件，針對這一準備度差的風險事件，管理者通過加強該風險事件的防范措施制定及演練，如多部門之間溝通協作流程、護患溝通劇本等，并加強護理人員溝通能力的培訓，以預防糾紛事件的發生。通過8 個月的實施改進后，各類型安全事件發生例數均有不同程度降低，總例數減少了38.94%，其中投訴事件減少了77.77%、管道相關事件減少了47.05%，切實降低了護理安全事件的發生頻數，保證護理安全。

小結

本研究采用HVA 管理工具對普外科急診手術護理風險進行分析，明確護理風險管理工作重點，制定有效的控制措施，提升普外科急診手術風險事件的應急護理管理能力，保障醫療護理安全。