老年非發酵菌肺炎耐藥情況及危險因素分析

宋波，蘇毅

（天津市人民醫院急診科，天津 300121）

隨著年齡增加，患者免疫力下降，加上各種侵入性操作，非發酵菌逐漸成為老年肺炎的重要病原體，并且耐藥現象變得愈發嚴重，給患者本人和社會帶來了嚴重的負擔。本研究旨在探討老年非發酵菌種類、耐藥情況，以及其轉歸和導致其發生的危險因素，以期為臨床診療提供依據，改善患者的預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2021 年10 月—2022 年9 月我院急診科病房住院的全部老年細菌性肺炎患者作為研究對象。納入標準：均符合社區獲得性肺炎/院內獲得性肺炎的診斷標準，并進行了痰細菌學培養+藥敏實驗；年齡≥60 歲；伴或不伴有發熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀；影像學提示新發的炎性病變；除外肺癌、肺結核、結締組織病等。排除標準：住院時間≤3 d；患者病歷資料不完整；痰標本不合格；患者不配合診療措施。所有患者及家屬對本研究知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、間質性肺病、copd/支擴、腫瘤、胃管鼻飼、臥床、90天內碳青霉烯應用史、質子泵抑制劑應用史、病原體、體外藥敏結果、住院天數、轉歸等數據。根據痰培養致病菌結果分組，結果為非發酵菌的為病例組，其余為對照組。

1.2.2 痰標本采集

患者晨起漱口，深部咳痰，不可吐入唾液；無法咳痰者，清潔口腔后，應用電動吸痰方法留痰；行支氣管鏡檢查者予以鏡下吸痰，痰標本2 h 內送檢。

1.2.3 細菌學實驗

細菌室收到標本后，先對痰標本進行顯微鏡下篩選，每低倍鏡視野白細胞＞25 個/LP，上皮細胞＜10 個/LP，被認為是合格的痰標本。常規對痰標本進行洗滌和定量培養，如果痰中病原體符合定量或半定量培養標準的診斷閾值，則被認為是肺炎的致病菌。培養完成后，應用瓊脂稀釋法或紙片擴散法進行藥敏實驗，流程均參照臨床與實驗室標準化協會制定的標準。

1.2.4 療效轉歸

該結果分為好轉、無效、死亡。治療后滿足以下第一條和其他任意一條的被定義為好轉，否則定義為無效：①體溫降至正?！? 天；②咳嗽咳痰癥狀好轉，雙肺啰音減輕或消失；③血白細胞、降鈣素原降至正常；④影像學提示肺部炎性病變減少或消失。

1.3 統計學方法

使用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布的以（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗進行比較；不符合正態分布的以中位數（四分位數間距）[M（IQR）]描述，采用非參數Mann-Whitney U 檢驗進行比較；計數資料以（n）和（%）表示，采用χ2或Fisher 確切概率法進行比較，單向有序的計數資料用秩和檢驗進行比較。將單因素分析中篩選出的指標（以P＜0.05 為參考值）進行多重共線性檢驗后，再分別作為自變量納入多因素分析，構建非條件Logistic 回歸方程，篩選出導致老年非發酵菌肺炎的獨立危險因素。

2 結果

2.1 病原菌分布情況

69 名患者送檢痰標本中共檢出病原體77 株，其中以銅綠假單胞菌為主，病原菌分布情況見表1。

表1 7 株病原菌分布情況

2.2 非發酵菌耐藥性分析

銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢替坦、復方新諾明耐藥率高，對頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、多黏菌素B 耐藥率低，對亞胺培南、美羅培南有一定的耐藥率；鮑曼不動桿菌對氨芐西林、頭孢替坦、頭孢曲松耐藥率高，對阿米卡星、多粘年菌素B 耐藥率低，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率較高；嗜麥芽寡養單胞菌對左氧氟沙星、復方新諾明、米諾環素的耐藥率相對較低，見表2。

表2 非發酵菌耐藥性分析[n（%）]

2.3 兩組轉歸比較

病例組住院時間長于對照組，無效和死亡的比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組轉歸比較[（±s），n（%）]

表3 兩組轉歸比較[（±s），n（%）]

項目 病例組（n=69）對照組（n=147） χ2/t 值 P 值轉歸好轉無效死亡住院時間（天）3.436＜0.05 62（89.9）4（5.8）3（4.3）23.8±14.8 146（99.3）1（0.7）0（0.0）15.3±12.7 4.384＜0.05

2.4 兩組基線資料比較

共納入216 例老年細菌肺炎患者，其中病例組69 例，對照組147 例。兩組胃管鼻飼、臥床占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓、間質性肺病、copd/支擴、腫瘤、90 天內碳青霉烯藥物應用、質子泵抑制劑應用占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組一般資料比較[（±s），n（%）]

表4 兩組一般資料比較[（±s），n（%）]

項目 病例組（n=69）對照組（n=147） χ2/t 值 P 值性別男/女年齡（歲）糖尿病高血壓間質性肺病COPD/支擴腫瘤胃管鼻飼臥床90 天內碳青霉烯應用史質子泵抑制劑應用史46/23 79.5±8.9 23（33.3）38（55.1）1（1.4）8（11.6）6（8.7）45（65.2）52（75.3）21（30.4）25（36.2）85/62 77.8±9.2 34（24.8）89（60.5）6（4.1）11（7.5）18（12.2）31（20.1）56（38.1）34（23.1）62（42.2）1.539 1.322 2.517 0.580 1.038 0.989 0.599 40.098 26.087 1.320 0.690 0.215 0.188 0.113 0.446 0.308 0.320 0.439 0.000 0.000 0.251 0.406

2.5 老年非發酵菌肺炎危險因素的Logistic 回歸分析

以單因素分析中有統計學差異的指標為參考值，行多重共線性檢驗后，將其納入多因素分析，建立Logistic 回歸方程，結果顯示胃管鼻飼、臥床是老年非發酵菌肺炎的獨立危險因素，見表5。

表5 老年非發酵菌肺炎危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 老年非發酵菌肺炎病原菌分析

本研究中69 例非發酵菌肺炎患者送檢痰標本中共檢出非發酵菌77 株，檢出數量前3 名分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌，與之前研究結果一致[1]。非發酵菌是一大類不能以發酵形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞革蘭陰性桿菌，是機會致病菌。由于老年患者常合并糖尿病、心腦血管病等基礎疾病，免疫力低下，加上各種侵入性操作，使得非發酵菌肺炎越來越常見。

3.2 老年非發酵菌肺炎耐藥性分析

本研究結果顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢替坦等耐藥率高，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為25.0%，對多黏菌素B 耐藥率低；嗜麥芽寡養單胞菌對米諾環素耐藥率低，與全國性的非發酵菌耐藥情況一致[2]。分析其原因，非發酵菌天然對多種抗生素耐藥，再加上抗生素的濫用，使得其耐藥問題變得越來越嚴重，而多重耐藥非發酵菌株在臨床上也多次出現。這些數據提示醫生應當根據致病菌種類和耐藥情況，選擇合理的抗生素，避免抗生素的濫用。

3.3 老年非發酵菌肺炎預后分析

本研究結果顯示，病例組平均住院時間高于對照組，并且預后為無效和死亡的比例高于對照組。既往類似研究也發現[3，4]，非發酵菌肺炎治療時間長，花費高，致死率高，并且反復發作，給家庭和社會增加了嚴重的負擔。究其原因，患者和致病菌兩個方面可能是造成預后不佳的重要因素。感染非發酵菌的患者多為老年患者，基礎疾病復雜，臟器儲備功能差，另外非發酵菌耐藥問題嚴重，不易被清除，治療周期長，因此常常需要聯合用藥。

3.4 老年非發酵菌肺炎的影響因素分析

本研究單因素和Logistic 回歸方法分析顯示，胃管鼻飼、臥床為老年非發酵菌肺炎的危險因素，與魏宏建等[5]研究結果較不一致，其得出患者誤吸、患有基礎疾病、使用胃酸分泌抑制劑和鎮靜劑、氣管插管/切開是老年患者非發酵菌院內獲得性肺炎的危險因素，造成結果差異的原因可能與患者的基礎疾病、治療場所不同有關。而胃管鼻飼、臥床是老年非發酵菌肺炎的獨立危險因素，分析認為胃管鼻飼主要是為了解決腦血管病遺留的吞咽功能障礙、嗆咳等后遺癥，但胃管的長期留置影響食道下括約肌收縮，影響胃食道抗反流屏障，再加上吸痰誘導咳嗽，增加腹腔內壓力，從而增加了胃食道返流發生率[6]。而長時間臥床導致胃腸蠕動減慢，消化不良，導致胃潴留、胃液和食物反流誤吸，造成吸入性肺炎，還能造成咳嗽反射功能消失或減弱，痰液引流不暢、引起墜積性肺炎的發生[7]。

綜上所述，老年非發酵菌肺炎越來越常見，致病菌耐藥問題嚴重，治療效果不佳，胃管鼻飼和臥床是其獨立的危險因素。針對這些情況，需要醫生根據細菌學培養和藥敏的結果，選擇合理的抗生素，還要針對危險因素加以預防，嚴格把握胃管鼻飼的適應證，探索更優化的營養補充方式和體位。