內蒙古包頭地區40歲及以上人群抗血小板聚集類藥物使用現狀及影響因素的真實世界研究

于文龍，白茹玉，禹延雪，郭霞，吳麗娥

心腦血管疾病（cardio cerebrovascular diseases，CVD）具有慢性發展、急性發作的特征。隨著居民生活壓力的增加及飲食習慣改變等因素，其發病率有明顯上升趨勢，尤其是缺血性心臟病和缺血性卒中，已成為了我國居民的首要死亡原因[1-2]。大量研究證實，抗血小板聚集類藥物能有效預防動脈粥樣硬化性血栓形成，在治療和預防CVD中尤為重要[3]。我國心腦血管病在地理分布上呈由南向北的遞增趨勢，內蒙古包頭地區屬于我國西北部地區，緯度較高，居民飲食有高鹽高脂不良趨勢，CVD發病率相對更高，但目前針對該地區抗血小板聚集類藥物使用情況及其影響因素的流行病學數據較少。本研究旨在對內蒙古包頭地區40歲及以上人群抗血小板聚集類藥物使用情況及影響因素進行調查，發現并識別不規范用藥，為制定針對性的地域干預措施，提高正確服藥依從性提供依據。

1 對象與方法

1.1 抽樣方法 根據第7次全國人口普查結果，內蒙古包頭地區有10個旗、縣、區。2021年6月—2022年9月，采用以居委會、村委會為單位的多級、整群抽樣方法，采用隨機數字表法，從10個旗、縣、區中隨機抽取3個旗、縣、區（昆都侖區、九原區、固陽縣）作為一級抽樣群體。昆都侖區共有13個街道辦事處、2個鄉鎮，從中隨機抽取友誼大街街道、前進道街道、阿爾丁大街街道辦事處、昆河鎮；九原區包括4個街道辦事處、3個鎮、1個蘇木，從中隨機抽取沙河街道辦事處、麻池鎮、哈業胡同鎮；固陽縣包括6個鎮，隨機抽取金山鎮、懷朔鎮、興順西鎮作為二級抽樣群體。再進一步從二級抽樣群體中隨機抽取21個居委會、17個村委會為三級抽樣群體。從三級抽樣群體中抽選居（村）委會年滿40歲及以上的常住人口、調查時在該居（村）委會居住1個月以上的遷入人口和遷出不滿1個月的常住人口，居民抽樣逐戶登記。

1.2 調查內容 參考CVD預防相關指南以及關聯度較高的文獻明確CVD危險因素制定調查問卷，對人群基本信息（年齡、性別、婚姻、戶口類型、個人經濟收入、教育程度、醫保類型等）、既往患CVD病史（既往診斷心血管病、腦血管病）、CVD危險因素（既往診斷高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等）以及抗血小板聚集類藥物使用情況和服藥原因等信息進行登記[4-5]。藥物使用情況根據自述過去兩周內服用抗血小板聚集類藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等）來判定。根據中國肥胖問題工作組的建議，BMI≥28 kg/m2被定義為肥胖[6]。吸煙史定義為每日吸煙10支以上，持續時間6個月以上；飲酒史定義為每日飲酒30 g以上或每周飲酒210 g以上，持續時間6個月以上[7]。本研究調查人員在調查之前經集中培訓和預登記后，采用統一的標準化調查用語進行調查。

將調查對象分為3組，CVD組（既往患CVD人群）、CVD危險因素組（無CVD病史，有以下1項或多項CVD危險因素：高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、飲酒史、肥胖）[8]、健康對照組（無CVD病史，無CVD危險因素）。

1.3 數據分析 比較CVD組、CVD危險因素組和健康對照組3組間調查表中各項指標的差異。根據是否服用抗血小板聚集類藥物，將CVD組和CVD危險因素組的調查對象分別分為服藥組和未服藥組，采用單因素和多因素分析調查兩組中影響服藥的相關因素。

1.4 統計學處理 使用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料采用例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。分別采用單因素與多因素logistic回歸分析與服藥相關的各個變量，計算OR值和95%CI，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征 共調查問卷2225份，剔除因內容殘缺而無法分析的問卷125份，有效問卷2100份，有效率為94.4%。最終納入的研究對象年齡40～94歲，平均年齡（58.7±11.0）歲。CVD組298例，占調查人數的14.2%，平均年齡為（64.6±9.9）歲，主要集中在60～69歲；其中男性152例（51.01%），目前服用抗血小板聚集類藥物154例（51.68%）。CVD危險因素組1040例，占調查人數的49.5%，平均年齡為（59.3±10.6）歲，主要集中在60～69歲；其中男性566例（54.42%），目前抗血小板聚集類藥物服藥率348例（33.46%）。健康對照組762例，占調查人數的36.3%，平均年齡為（55.5±10.9）歲，主要集中在50～59歲；其中男性230例（30.18%），抗血小板聚集類藥物服藥率51例（6.69%）。3組的年齡分布、性別分布、戶口類型、個人經濟收入、教育程度和醫保類型差異均有統計學意義，3組間的抗血小板聚集類藥物的使用率差異也有統計學意義（表1）。

表1 調查對象人口學特征

2.2 CVD組、CVD危險因素組抗血小板聚集類藥物服用情況的影響因素分析

2.2.1 CVD、CVD危險因素組抗血小板聚集類藥物服用情況單因素分析 將CVD組和CVD危險因素組兩組人群組內服藥情況分別進行單因素分析。CVD組中服藥組和未服藥組在年齡、教育程度和醫保類型的分布上差異有統計學意義，服藥組的男性比例、吸煙比例和糖尿病比例高于未服藥組，差異有統計學意義，其余指標差異無統計學意義（表2）。CVD危險因素組中，服藥組和未服藥組在個人經濟收入、教育程度、醫保類型和BMI的分布上差異有統計學意義，服藥組的城市居民比例、高血壓和糖尿病比例高于非服藥組，吸煙比例低于非服藥組，差異有統計學意義，其余指標差異無統計學意義（表2）。

表2 CVD、CVD危險因素組抗血小板聚集類藥物服用情況單因素分析結果

2.2.2 CVD組服藥情況多因素分析 將CVD組單因素分析后差異有統計學意義的指標作為自變量納入多因素分析，結果顯示，高中/本科及以上學歷、患糖尿病的人群服藥可能性更高（表3）。

2.2.3 CVD危險因素組服藥情況多因素分析將CVD危險因素組單因素分析后差異有統計學意義的指標納入多因素分析，結果顯示，個人經濟收入＞5.0萬/年、正常體重、肥胖、患高血壓、患糖尿病、無吸煙史、本科及以上學歷的人群服藥可能性更高（表4）。

2.3 研究對象服用抗血小板藥物原因分析通過調查，3組研究對象服用抗血小板聚集類藥物的情況分別為CVD組154例（51.68%）、CVD危險因素組348例（33.46%）、健康對照組51例（6.69%），服藥原因包括醫生處方、自覺應服用、親友介紹以及廣告媒體宣傳。3組研究對象中，服藥原因分布的差異有統計學意義。CVD組和CVD危險因素組的服藥原因中醫師處方占比最高，分別為83.12%、79.60%。健康對照組服藥原因以自覺應該服用（47.06%）的比例最高，其次為親友介紹（29.41%）、廣告媒體宣傳（13.73%），醫師處方的比例最低，為9.8%（表5）。

表5 3組調查對象服用抗血小板聚集類藥物原因比較

3 討論

我國2009年之前的調查顯示，應用抗血小板聚集類藥物進行CVD二級預防的使用率不到20%[9-11]，2014—2019年河北省的一項CVD高危篩查項目顯示CVD二級預防人群抗血小板聚集類藥物使用率為21.6%[12]，2014—2018年一項對我國31個省級行政區260多萬研究對象的調查顯示，CVD患者抗血小板聚集類藥物二級預防總體使用率為31.5%，不同的CVD亞組人群，采用抗血小板聚集類藥物作為二級預防的差異較大（8.4%～60.6%）[13]。本調查的數據顯示，內蒙古包頭地區患CVD的人群在整體調查居民中占14.2%，該類人群中服用抗血小板聚集類藥物的比例為51.68%，這一數據高于上述國內研究，與北美和歐洲等地區基本持平（52.2%和52.1%）[11]，但低于美國（76%）[14]。本研究發現CVD人群中，高中、本科及以上高學歷人群和患糖尿病的人群服藥可能性更高，可能這類人群對醫療服務的需求與利用的可能性較大，醫療保健及健康意識較強，從而提高了服藥率。

影響CVD二級預防抗血小板聚集類藥物使用的因素包括：本土化的治療指南、醫師的知識和理念、患者的經濟狀況以及對風險和健康感知的意識等。上述很多方面都可被介入和干預，從而提高患者抗血小板聚集類藥物的使用率。加強專科及全科社區醫師的專業知識培訓，加大對患者的隨訪和宣教力度，定期開展CVD相關醫療知識的健康講座，在CVD人群中推廣規范的二級預防理念，均可能降低CVD的復發率及死亡率。

目前針對抗血小板聚集類藥物在CVD一級預防中應用的情況缺少大規模流行病學調查，本研究中CVD危險因素人群占總人群的49.5%，該組服用抗血小板聚集類藥物的比例為33.46%，低于左惠娟等[15]關于北京市CVD一級預防抗血小板聚集類藥物的服藥率（40.1%），高于浙江省社區管理的高血壓患者抗血小板聚集類藥物的使用率（15.2%）。多因素分析發現，與較低收入（個人年收入＜1.0萬元）、較低學歷（小學及以下）人群相比，高收入、高學歷人群服用抗血小板聚集類藥物的可能性更大。這部分人群經濟及生活條件較好，醫藥知識相對更多，對抗血小板聚集類藥物的一級預防作用了解更多，所以更傾向于服藥。另外，在CVD危險因素組中，多因素分析結果還顯示，正常體重及肥胖、無吸煙史、患高血壓、糖尿病人群服用抗血小板聚集類藥物的可能性更大，可能這部分人群疾病合并癥更多，已經養成日常服藥的習慣且對疾病認識度更高，所以服藥依從性更高。有研究調查了抗血小板聚集類藥物服用的原因，顯示77.81%的人群都是在醫師的指導下用藥[16]。針對性提高一級預防人群的服藥率，醫師須提高專業及服務能力，患者須改善不良生活方式，養成健康行為習慣，加強對危險因素的識別及控制。

本研究中健康人群中服藥率為6.69%，調查了該人群的服藥原因，包括醫師處方、自覺應該服用、親友介紹以及廣告媒體宣傳等，其中自覺應該服用、親友介紹分別占比為47.1%、29.4%，醫師處方占比為9.8%，國內外目前關于正常人群服用抗血小板聚集類藥物能否遠期預防CVD發生的調查研究較少，但有研究認為在CVD風險較低的人群中，這種沒有適應證（過度使用）、不遵循指南、沒有臨床實踐、自行口服抗血小板聚集類藥物的用藥行為會使患者潛在的并發癥增加，減少獲益[15]。針對這一不合理用藥現象，相關部門應加大合理用藥宣傳力度，讓無CVD危險因素的居民了解并認識到過度用藥的相關危險，及時對無適應證但已經開始服用抗血小板聚集類藥物的重點人群進行干預，減少不必要的不良反應或危害。

本研究仍然有一些局限性值得注意：第一，樣本量較少可能導致研究結果缺乏代表性；第二，研究對象相關疾病史等情況是自我報告，可能存在信息不準確；第三，研究對象的用藥情況也是自我報告，可能會存在回憶偏倚。雖然存在上述局限性，但本研究采用整群隨機抽樣方法，盡可能地避免了選擇偏倚，另外，研究開始前，對調查人員進行了規范、統一的培訓，采用標準化問卷和標準化術語收集資料，信息相對準確，質量控制嚴格，保證了研究執行過程的質量和結果的科學性。后續可在本研究的基礎上，針對具體亞組人群進行更深入的調查，為制定針對社區人群的CVD預防用藥政策提供依據。

【點睛】本研究在內蒙古包頭地區采用整群隨機抽樣方法，對社區人群進行了較大樣本量的抗血小板聚集類藥物使用情況調查，結果發現在CVD和CVD危險因素人群中，抗血小板聚集類藥物的使用率仍有提升空間，部分無CVD危險因素的居民存在過度用藥情況。