青年與中老年椎動脈夾層伴缺血性卒中患者的危險因素、臨床特征及影像表現比較

方瑞樂，冷琦，鞠奕

椎動脈夾層是椎動脈內膜撕脫，血液流入內中膜和中外膜之間形成血腫，導致椎動脈狹窄、閉塞或瘤樣擴張[1]。椎動脈夾層是卒中的少見病因，占所有缺血性卒中的2%，但卻是青年卒中的重要病因[2-3]。癥狀性椎動脈夾層患者的臨床表現常為頭枕部疼痛、蛛網膜下腔出血和后循環缺血癥狀。既往研究通常把椎動脈夾層作為一個整體進行研究，或重點關注青年患者群體，對于中老年人群癥狀性椎動脈夾層的研究較少。本研究分析病因診斷為椎動脈夾層的缺血性卒中患者的血管危險因素、臨床表現、影像學特征，比較青年組與中老年組上述因素的差異，從而更好地認識和診斷癥狀性椎動脈夾層。

1 對象和方法

1.1 研究對象和分組 本研究為橫斷面研究，回顧性分析2018年10月—2023年1月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院，病因診斷為椎動脈夾層的缺血性卒中患者。

入組標準：①年齡≥18歲；②缺血性卒中；③影像學檢查發現椎動脈夾層且考慮其為此次卒中病因；④住院治療且病歷資料齊全。排除標準：①臨床資料不完整；②無法獲取影像學資料或影像學資料質量較差無法分析的患者。

根據年齡將患者分為青年組（＜45歲）和中老年組（≥45歲），比較兩組患者的臨床特點和影像學特點。

1.2 臨床資料采集 根據患者的住院病歷記錄，收集以下資料。①人口學資料：性別、年齡。②既往病史和血管危險因素：高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、缺血性心腦血管病病史、動脈粥樣硬化表現、偏頭痛以及吸煙史等，其中既往缺血性心腦血管病病史包括缺血性卒中和冠心病。動脈粥樣硬化表現定義為顱內外動脈狹窄（＞50%）/閉塞（非夾層導致）或不穩定斑塊（超聲或MRI檢查判斷）。③發病誘因：發病前2周內是否存在上呼吸道、口面部等部位感染，是否進行過頸部按摩、劇烈運動以及外傷和其他可能誘因。④臨床表現：發病前及病程中的臨床表現，有無頭、頸部疼痛，其他癥狀包括頭暈/眩暈、共濟失調、感覺異常、霍納征、吞咽障礙、構音障礙、復視、聽覺癥狀、肢體或面神經麻痹、意識障礙、視覺障礙等。進展性卒中：住院過程中NIHSS評分升高≥2分。⑤影像檢查：頸動脈血管超聲、頭顱MRI+DWI+SWI+MRA、弓上CTA、HRMRI等檢查結果。⑥預后評估：采用mRS評估患者出院時預后，mRS評分0～2分為預后良好。⑦椎動脈夾層的病因判斷：如果患者最近有嚴重創傷史，直接影響頭部和（或）頸部創傷史，包括車禍、跌倒、頸部伸展和被襲擊，則認為是創傷性的；沒有嚴重創傷或輕微頸部創傷的情況下發生的椎動脈夾層被認為是自發性的。

1.3 診斷標準 缺血性卒中：臨床表現為急性發病的局灶性神經功能缺損癥狀，影像學提示責任缺血灶，或癥狀持續＞24 h。

椎動脈夾層：由兩位腦血管病專業醫師對患者的影像學檢查結果進行再評估，參照《中國頸部動脈夾層診治指南2015》和《顱內動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》[4-5]，符合以下影像學征象之一者診斷為椎動脈夾層：①CTA和（或）MRA（TOF-MRA）后處理圖像或原始圖像中發現雙腔征、內膜瓣、管壁增粗、血管不規則（動脈狹窄-擴張）及壁內血腫等。②頭顱MRI（T1WI序列）顯示壁內血腫、內膜瓣（T2WI序列）等椎動脈的直接征象。③HR-MRI顯示壁內血腫（新月形壁內血腫或不典型壁內血腫）、雙腔征、內膜瓣、夾層動脈瘤。壁內血腫通過磁化快速梯度回波（magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE）或非對比血管成像與斑塊內出血同時成像（simultaneous non-contrast angiography and intraplaque hemorrhage，SNAP）技術診斷。新月形壁內血腫定義為動脈壁的新月形高信號強度伴有管壁增厚[5-7]，如果動脈壁高信號非新月形，不伴明顯管壁增厚則被定義為不典型壁內血腫[7]。④間接征象：CTA、MRA或HR-MRI顯示動脈外輪廓增大，管腔不規則（血管狹窄-擴張）[8]、非動脈粥樣硬化斑塊性的管壁強化征象（非斑塊常見部位，無其他部位粥樣硬化性斑塊，對側椎動脈無明顯斑塊）[9-10]。另外，注意排除其他病因。

由兩位經驗豐富的腦血管病醫師重新進行卒中病因的判讀，剔除不符合診斷標準的病例。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0版本軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和率（%）來表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher精確概率檢驗；計量資料符合正態分布，采用表示，兩組數據比較采用t檢驗。采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 青年組和中老年組臨床特點比較 共納入74 例病因診斷為椎動脈夾層的缺血性卒中患者，男性61例（82.4%），女性13例（17.6%），其中8例（10.8%）患者有誘因，67例（90.5%）有頭暈/眩暈癥狀，32例（43.2%）患者發病前或同時出現頭/頸部疼痛。青年組45例，年齡為25～44歲，平均年齡（33.7±5.3）歲；中老年組29例，年齡45～78歲，平均年齡（54.7±8.3）歲。

青年組患者有頭暈/眩暈癥狀比例高于中老年組，高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性心腦血管病病史、動脈粥樣硬化的比例低于中老年組，上述差異均有統計學意義，兩組其余指標的差異無統計學意義（表1）。

2.2 青年組和中老年組影像學檢查結果比較 本研究中完成頭顱MRI、CTA和HRMRI檢查的患者例數分別為74例（100%）、71例（95.9%）和73例（98.6%）。常見的影像學表現是壁內血腫（新月形壁內血腫/非典型壁內血腫）（87.8%）、非動脈粥樣硬化斑塊性的管壁強化（75.7%）、管壁增粗（62.2%）、血管不規則（動脈狹窄-擴張）（53.4%），而典型的內膜瓣/雙腔征相對少見（16.2%）。動脈夾層的影像學表現在兩組間的差異無統計學意義。青年組發生顱內椎動脈夾層比例低于中老年組，顱外椎動脈夾層的比例高于中老年組。椎動脈夾層導致的缺血性卒中常見部位是延髓、小腦、枕葉、腦橋和丘腦，兩組間卒中部位的分布差異沒有統計學意義（表2）。

表2 青年組和中老年組影像資料比較

3 討論

椎動脈夾層患病率為1.0/10萬人年，是青年卒中的常見病因[11]。本研究發現青年組患者多于中老年組（45例vs.29例），鑒于同期住院缺血性卒中患者以中老年人為主，本研究的結果提示青年人群較中老年人群更易發生癥狀性椎動脈夾層，與既往研究結果相符[3]。既往報道中癥狀性椎動脈夾層患者以男性居多[12]，本研究74例患者中有82.4%為男性，同樣提示男性發生癥狀性椎動脈的風險更高。

頭、頸部疼痛被認為是診斷椎動脈夾層的重要臨床表現和診斷依據，本研究中，青年組伴有頭、頸部疼痛癥狀的患者比例高于中老年組（48.9%vs.34.5%），但該差異沒有達到統計學意義，可能是樣本量較小所致。頭暈/眩暈被認為是椎動脈夾層最常見的臨床癥狀[13]，本研究中有頭暈/眩暈的患者比例高達90.5%，青年組頭暈/眩暈癥狀的發生率要高于中老年組（97.8%vs.79.3%，P=0.008）。其他常見的癥狀有共濟失調（73.0%）、感覺異常（54.1%）、構音障礙（47.3%）等。有研究報道椎動脈夾層患者的腦梗死病灶多位于延髓（37.5%）、小腦（23.71%）和腦橋（14.29%）[14]，與本研究中延髓、小腦等部位梗死最多見相符。

本研究中44.6%的患者發生了卒中的進展，盡管進展性卒中的比例較高，但動脈夾層所致缺血性卒中患者的預后整體較好，出院時mRS評分0～2分的比例為64.9%，且青年組和中老年組的出院時預后良好的差異無統計學意義（66.7%vs.62.1%）。既往研究也提示椎動脈夾層患者的預后相對較好[13]。這可能是由于與頸動脈夾層相比，椎動脈夾層導致的缺血性卒中機制主要是椎動脈穿支梗死和小的散發梗死[7，15]，主要累及部位是延髓背外側和小腦，因此神經系統功能損傷較輕。

椎動脈夾層被分為創傷性和自發性。自發性椎動脈夾層的發病機制尚不明確[16-17]，常見原因是動脈粥樣硬化、炎癥、遺傳性疾病（如馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、纖維肌發育不良）或創傷引起的椎動脈管壁病變[18-20]。本研究中，多數椎動脈夾層屬于自發性夾層，明確的外傷所致夾層僅有1例（1.4%）。

既往有研究報道，超過40%的動脈夾層患者有高血壓病史，20%有糖尿病病史[12]，本研究中，與青年組相比，中老年組中高血壓、糖尿病、高脂血癥、缺血性心腦血管病病史、動脈粥樣硬化的比例更高，提示對于中老年夾層患者，即使其有血管危險因素相關的既往病史及動脈粥樣硬化的表現，在診斷缺血性卒中的病因時也要考慮是否存在其他病因可能，如是否存在動脈夾層。

椎動脈夾層診斷困難，故影像學檢查在診斷及鑒別診斷中就顯得尤為重要。椎動脈夾層患者的影像學表現差異較大[21]，本研究常見的椎動脈夾層影像表現為壁內血腫、管壁增粗、血管不規則（動脈狹窄-擴張），而典型的內膜瓣/雙腔征發現率并不高（16.2%），可能的原因是椎動脈直徑小，變異性大，因此影像學檢查表現的異質性較高。壁內血腫典型的影像表現為動脈壁內腔周圍的新月形中高信號伴有管壁增厚。有研究報道78%的椎動脈夾層可見典型的新月形壁內血腫，但其他研究報道中只有1/3的患者有典型的新月形壁內血腫[2，22-23]。本研究中，典型的新月形壁內血腫出現的比例為59.5%，與Gunther等[24]的報道相近。HRMRI檢查完成的時間與夾層發生時間的間隔，決定了壁內血腫是否典型。壁內血腫在亞急性期表現為典型的高信號強度，但在急性或慢性期，信號會變得不典型，以至于難以識別[25]。既往研究顯示，癥狀性椎動脈夾層中管壁強化較常見，強化程度有助于椎動脈夾層的診斷和分期[9，26]。本研究中有56例（75.7%）患者的影像學檢查顯示有非動脈粥樣硬化斑塊性的管壁強化。

本研究中，顱外段椎動脈夾層較顱內段椎動脈夾層常見（56.8%vs.43.2%），既往研究也有類似的報道，特別是針對東亞人群的報道[13，27]。本研究發現青年組顱外段椎動脈夾層更常見，而中老年組顱內段夾層更多見，提示癥狀性顱內椎動脈夾層的部位可能與年齡相關。既往也有研究發現，顱內椎動脈夾層患者年齡更高，與高血壓的相關性更強，提示動脈粥樣硬化性改變可能影響顱內椎動脈夾層的發生[27-28]。

本研究關注了不同年齡段病因診斷為椎動脈夾層的缺血性卒中患者，發現青年患者與中老年患者相比，臨床癥狀、卒中病灶分布、預后的差異均不具有統計學意義，患者的總體預后良好。但缺血性卒中的危險因素在不同年齡段的差異具有統計學意義，中老年患者的動脈粥樣硬化表現更多見。這提示在臨床診療工作中，對于中老年后循環缺血性卒中患者，尤其是有頭、頸部疼痛和（或）病灶主要位于延髓、小腦的患者，即使有動脈粥樣硬化危險因素及表現，也應采用多種影像手段進行綜合評價，以排除其他病因，如椎動脈夾層的可能。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性分析，雖然入組患者的住院診療資料齊全，且經過對病歷和影像學檢查的再評估，去除了病因診斷不明確的患者，但仍然存在檢查標準不統一，不同指標的定義標準不一致等問題，可能對結果造成一定的影響；其次，本研究未對患者的長期預后隨訪數據進行分析，無法判斷椎動脈夾層患者的長期轉歸和預后。這些不足在后續的研究中應該注意，進行更科學的前瞻性研究來彌補上述缺陷，為癥狀性椎動脈夾層患者的診療提供更有力的依據。

【點睛】本文通過詳細的數據回顧和再評估，分析了不同年齡段病因診斷為椎動脈夾層的缺血性卒中患者的臨床和影像學特點，發現青年患者伴有血管危險因素的比例低，顱內椎動脈夾層的發生率低，顱外椎動脈夾層的發生率高。