微信平臺輔助的標準化病人聯合病例導入式教學法在腦血管病住院醫師規范化培訓中的應用

鄭婷，吳銀瓶，蔡宏斌，蔣濤濤，王滿俠

神經內科疾病多癥狀復雜、診斷困難，對臨床診療要求較高，給進行住院醫師規范化培訓學員的學習帶來了巨大的挑戰。傳統的臨床培訓模式相對單一，而神經內科所涉及的神經解剖學、病理、生理及內科學等內容，知識點繁雜、專業醫學術語抽象，對規范化培訓學員而言記憶與理解上具有一定難度，單純采用說教式和演示教學手段難以達到理想的臨床帶教效果，因此需要多種教學方法聯合使用[1]。微信是廣為使用的聊天工具，具有不受時間、地點限制，可以傳輸圖像視頻，支持多人群聊的特點。微信平臺輔助的標準化病人聯合病例導入式教學法，是指通過微信群提前發送腦血管病典型病例，根據病例開展教學，細化教學內容，并以標準化病人為輔助模擬診療過程的一種教學方法，旨在提高住院醫師規范化培訓的效率，有助于學員迅速而有效地掌握臨床技能與臨床思維，以期獲得理想的培訓效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選擇于2020年3月—2023年3月在蘭州大學第二醫院神經內科進行住院醫師規范化培訓的學員70人作為研究對象，隨機分為兩組，每組35人。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統臨床帶教方法，培訓時間為4個月。由臨床規范化培訓老師根據培訓大綱選擇制定教學內容，并形成PPT、文字等教學資料，在教學前將教學資料下發給學員，要求其進行預習，并對學習的主要內容以及所涉及的多個醫學分支學科進行綜合掌握，梳理教學內容。采用課堂講解方式對學員進行理論知識教學，并帶領學員進行教學查房，結合臨床病例進行示范講解，將神經內科理論知識與實踐操作建立聯系，鞏固醫學知識。通過PPT、視頻、虛擬仿真系統等對學員進行臨床帶教實驗教學，引導其將理論知識進行轉化，利用學過的醫學知識嘗試診療神經內科具體病例，然后由臨床規范化培訓老師給予點評和補充，幫助學員積攢臨床診療經驗，鞏固醫學知識。

1.2.2 觀察組 采用微信平臺輔助的標準化病人聯合病例導入式教學法，培訓時間為4個月。首先，根據病例導入式教學法在臨床工作中收集典型病例的資料，如錄制查體視頻，尤其是典型體征，結合患者的臨床資料，整理、編寫5～10例典型病例，如常見部位腦梗死（包括大面積腦梗死、丘腦梗死、延髓梗死及小腦梗死）等，通過微信群先將病例及相關學習資料提前發送給學員，之后簡要描述上述內容，提出問題（神經解剖定位、病理生理機制等），并進行病例討論，病例討論過程中采用典型的SOAP引出病例，即按照主觀資料（subjective data，S）、客觀資料（objective data，O）、評估（assessment，A）、計劃（plan，P）來描述，提出需要解決的問題如診斷、鑒別診斷，并指導學生使用定位、定性診斷得出結論，以及需要進一步完成的檢查和治療原則（根據疾病指南），并要求學員在課后查閱和學習疾病的診療指南及新進展。其次，以標準化病人為實踐對象，學員對其完成整套就診過程，如模擬患者就診、醫師接診的臨床環境，根據患者情況進行診斷，交代病情，擬定進一步的診療措施及風險、醫療費用以及書寫病歷。再次，規范化培訓老師通過觀看學員的診療過程進行提問并提出改進措施，進行病情分析，指導診斷和治療。

1.3 觀察指標 比較對照組和觀察組采用不同的教學方法帶教4個月后綜合理論知識與臨床實踐技能操作考核成績，臨床實踐技能操作考核采用國際通用的客觀結構化臨床考核，內容包括基本實踐操作、醫患溝通及接診能力，滿分100分，涉及疾病類型、病因、癥狀、診療流程、臨床思維等方面。比較學員對住院醫師規范化培訓臨床帶教的滿意度，采用自制滿意度調查問卷，調查學員的學習興趣、自學能力、臨床規范化培訓老師態度、教學內容及方法等，滿分100分，＞85分為非常滿意，60～85分為一般滿意，＜60分為不滿意。

1.4 統計學方法 數據應用SPSS 22.0軟件處理，定量數據采用表示，定性數據采用例數或率（%）表示，分別進行t檢驗與χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入70人作為研究對象，隨機分為兩組，每組35人。兩組學員在性別、年齡和入科成績上的差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組住院醫師規范化培訓學員一般情況比較

2.2 兩組學員考核成績比較 觀察組學員綜合理論知識與實踐技能操作考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（表2）。

表2 兩組住院醫師規范化培訓學員考核成績比較

2.3 臨床帶教滿意度比較 觀察組學員臨床帶教滿意度為91.43%，高于對照組的60.00%，差異有統計學意義（表3）。

表3 兩組住院醫師規范化培訓學員對臨床帶教的滿意度比較

3 討論

自從我國住院醫師規范化培訓啟動以來，住院醫師培養模式和教學方法的改進一直是保證住院醫師規范化培訓效率和質量的關鍵[2]。神經內科規范化培訓學員帶教是住院醫師規范化培訓的主要途徑之一，對學員的學習結業甚至以后的職業生涯有著不可或缺的作用，因此采取有效的教學模式就顯得尤為重要。

腦血管病是神經內科的常見病，通過對腦血管病規范化培訓學員進行有效的帶教，可幫助其掌握足夠多的神經內科專業知識，有助于學員積攢臨床診療經驗，不斷提高醫學專業素養。傳統的臨床帶教以理論知識的口述教學、查房過程中的演示教學為主，臨床規范化培訓老師單方面的口述和演示，對學員個體理解能力、記憶力的要求比較高，學員綜合素養不一致，無法獲得理想的效果。病例導入式教學法與一般示教病例不同，需要帶教老師做出周密的教程設計。首先，要收集規范化培訓大綱要求及既往規范化培訓考試腦血管病相關考題，總結出歷年來經常出現的腦血管病知識點，并在臨床工作中拍攝留存典型病例的查體影像，尤其是典型的體征影像，在做病例導入時使用，同時對典型病例的臨床資料進行整理和加工，使其更典型。其次，要以恰當的方式對資料進行展示（如多媒體資料），根據病例設置高質量的臨床問題，組織同學進行分析和討論。這就要求帶教老師要提前準備，熟知典型病例內容以及與病例內容相關的解剖、生理和病理等基礎知識，同時引導學生采用典型的SOAP來描述。這是臨床討論常用的結構化病例書寫和討論模式，可以使學員了解臨床診療并發現問題、解決問題，培養學員的臨床思維[3-4]。此外，病例導入式教學法還可以根據學員的學習進度引入疑難病例，進一步提高學員臨床知識譜[5]。病例導入式教學法，可以將神經內科抽象的知識變得更加具體形象，具有臨床實用性，充分調動學員的工作積極性，從而提高其臨床能力[6]。

微信平臺的引入為規范化培訓帶教老師和學員提供了極大的便利，它不受時間和地點限制，具有極強的靈活性，一方面可以提供豐富的學習資源，傳遞大量的學習資料如圖像及視頻；另一方面增加了學員與老師之間的溝通，及時有效的溝通有助于臨床問題的解決和知識技能的掌握[7-8]。標準化病人是指從事非醫療工作的正常人或輕癥患者，經過培訓后，能準確表現患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，可恒定、逼真地模擬真實臨床情況。標準化病人的概念被引入我國后，有許多醫院和醫學院校均已開展標準化病人的招募與專業化培訓工作，在臨床教學和培訓中使用標準化病人有利于醫學生和規范化培訓學員的能力培養[9-10]。使用標準化病人對神經內科規范化培訓學員進行培訓，可以使學員盡快進入臨床醫師的角色，有助于學員在繁忙、瑣碎的臨床工作中快速成長；同時標準化病人還可以解決臨床上部分病種缺失這一神經內科規范化培訓經常遇見的問題，由于神經內科罕見病繁多，標準化病人可以很好地彌補這一缺陷。此外，標準化病人不同于真正的患者，可以有效避免患者不配合和發生醫患糾紛的情況，幫助其練習醫患溝通的技巧，培養其職業人文素養。病例導入式教學與標準化病人的聯合可以在教學過程中相輔相成，進一步加強住院醫師規范化培訓的教學質量[11]。

本次研究中觀察組考核成績與臨床帶教滿意度均高于對照組，說明基于微信平臺輔助下的標準化病人聯合病例導入式教學法的實踐應用具有現實意義，獲得了規范化培訓學員和老師的認可，值得推廣使用。