衰弱評(píng)估在慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用效果

顏瓊 周夢(mèng)嬌 劉小紅

[摘要]?目的?探討衰弱評(píng)估在慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法?選取2020年1～9月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者76例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，試驗(yàn)組患者依據(jù)衰弱評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。比較兩組患者干預(yù)前后的6min步行試驗(yàn)、左室舒張末期內(nèi)徑（left?ventricular?end-diastolic?diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide，NT-proBNP）、明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表（Minnesota?living?with?heart?failure?questionnaire，MLHFQ）評(píng)分、心力衰竭自我管理量表評(píng)分。結(jié)果?干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的6min步行試驗(yàn)、LVEF及心力衰竭自我管理量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），LVEDD、NT-proBNP及MLHFQ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論?根據(jù)衰弱評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)可提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量、活動(dòng)耐力、自我管理能力，改善心功能，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]?衰弱評(píng)估；心臟康復(fù)；護(hù)理模式；慢性心力衰竭

[中圖分類號(hào)]?R541.6??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.025

Application?effect?of?frailty?assessment?in?exercise?rehabilitation?of?patients?with?chronic?heart?failure

YAN?Qiong1，?ZHOU?Mengjiao2，?LIU?Xiaohong1

1.Department?of?Cardiology，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Nanchang?University，?Nanchang?330006，?Jiangxi，?China;?2.Department?of?Nursing，?Medical?School，?Hubei?Polytechnic?University，?Huangshi?435003，?Hubei，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?frailty?assessment?in?exercise?rehabilitation?of?patients?with?chronic?heart?failure.?Methods?A?total?of?76?patients?with?chronic?heart?failure?admitted?to?the?First?Affiliated?Hospital?of?Nanchang?University?from?January?to?September?2020?were?selected?and?divided?into?experimental?group?and?control?group?according?to?random?number?table?method，?with?38?cases?in?each?group.?The?control?group?received?routine?exercise?rehabilitation?nursing，?and?the?experimental?group?received?personalized?exercise?rehabilitation?plan?according?to?the?frailty?evaluation?results.?The?6?min?walking?test，?left?ventricular?end-diastolic?diameter?（LVEDD），?left?ventricular?ejection?fraction?（LVEF），?N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide?（NT-proBNP），?Minnesota?living?with?heart?failure?questionnaire?（MLHFQ）?score，?and?heart?failure?self-management?scale?score?before?and?after?intervention?were?compared?between?the?two?groups.?Results?After?intervention，?6?min?walking?test，?LVEF?and?heart?failure?self-management?scale?score?in?experimental?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05），?LVEDD，?NT-proBNP?and?MLHFQ?score?were?significantly?lower?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Individualized?exercise?rehabilitation?guidance?based?on?frailty?assessment?results?can?improve?the?quality?of?life，?activity?endurance，?self-management?ability?and?cardiac?function?of?patients?with?chronic?heart?failure，?and?has?clinical?value.

[Key?words]?Frailty?evaluation;?Cardiac?rehabilitation;?Nursing?mode;?Chronic?heart?failure

慢性心力衰竭（chronic?heart?failure，CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征，具有患病率高、再住院率高、致死率高的特點(diǎn)，為各種心臟疾病的終末階段[1]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性心力衰竭患者ⅠA推薦證據(jù)[2]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可提高心力衰竭患者的活動(dòng)耐量和心力儲(chǔ)備，改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)激素水平及功能。最新研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者衰弱的患病率約44.5%[3]。衰弱是由多種因素造成的個(gè)體在一個(gè)或多個(gè)方面經(jīng)歷功能缺失、對(duì)壓力適應(yīng)能力下降并增加其發(fā)生不良健康事件風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)[4]。衰弱可導(dǎo)致慢性心力衰竭患者急診就診風(fēng)險(xiǎn)增加92%，住院風(fēng)險(xiǎn)增加65%[5]。衰弱可被識(shí)別和有效管理，盡早識(shí)別患者早期衰弱癥狀，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)难C康復(fù)治療策略，可有效緩解心力衰竭患者的不良結(jié)局[6]。本研究對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施衰弱評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年1～9月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；④意識(shí)清晰，語(yǔ)言表達(dá)能力正常；⑤經(jīng)常規(guī)治療病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌證；②惡性腫瘤終末期；③安靜狀態(tài)下心電圖示嚴(yán)重心肌缺血、急性心肌梗死、急性嚴(yán)重心臟事件、不穩(wěn)定性心絞痛；④未經(jīng)控制的心律失常；⑤嚴(yán)重的有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；⑥急性肺栓塞或肺梗死、急性心肌炎或心包炎、急性全身感染伴發(fā)熱、全身疼痛或淋巴結(jié)腫大；⑦未控制的高血壓。

1.2??研究方法

1.2.1??對(duì)照組??給予患者常規(guī)利尿藥、擴(kuò)血管藥、洋地黃等治療。護(hù)理措施如病情觀察、吸氧、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)等均按常規(guī)進(jìn)行。指導(dǎo)患者適當(dāng)康復(fù)鍛煉與休息，心功能Ⅳ級(jí)患者絕對(duì)臥床休息，心功能Ⅲ級(jí)患者大部分時(shí)間臥床休息，病情得到控制后可適當(dāng)床邊活動(dòng)和自理；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外鍛煉，以不感到疲勞為度。

1.2.2??試驗(yàn)組??在對(duì)照組常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，由研究團(tuán)隊(duì)制定并實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。首先，根據(jù)《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》[8]對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估：①不明原因體質(zhì)量下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤軀體活動(dòng)降低（體力活動(dòng)下降）。滿足以上5條中的3條或以上為衰弱，具有1條或2條的狀態(tài)為衰弱前期，均不滿足為無(wú)衰弱。其次，對(duì)衰弱患者進(jìn)行衰弱的等級(jí)劃分，分別對(duì)應(yīng)非常健康、健康、維持健康、日常活動(dòng)脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱、終末期。根據(jù)衰弱評(píng)估結(jié)果進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量的細(xì)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)限制和保護(hù)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的選擇，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃并予以實(shí)施。運(yùn)動(dòng)計(jì)劃包括運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度參照心率、Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分等確定。①非常健康、健康、維持健康和日常活動(dòng)脆弱易損傷的患者：可進(jìn)行走路、踏車(chē)、游泳、騎自行車(chē)、爬樓梯、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合使用多功能力量訓(xùn)練器、測(cè)力計(jì)、彈力帶、啞鈴等抗阻訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60min，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5次。②輕度衰弱、中度衰弱的患者：借助輔助用具選擇性完成走路、爬樓梯等有氧運(yùn)動(dòng)和彈力帶等抗阻訓(xùn)練，每次運(yùn)動(dòng)10～30min，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5次。③嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱、終末期的患者：以協(xié)助者為主導(dǎo)完成床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、四肢肢體功能鍛煉、床旁移動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間5～10min，每天2～3次。

1.3??評(píng)價(jià)指標(biāo)

①6min步行試驗(yàn)、左室舒張末期內(nèi)徑（left?ventricular?end-diastolic?diameter，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide，NT-proBNP）；②生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心功能不全生命質(zhì)量量表（Minnesota?living?with?heart?failure?questionnaire，MLHFQ）[9]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該指標(biāo)從身體、情緒和其他3個(gè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)心力衰竭患者的生活質(zhì)量，總分0～105分，得分越高，生活質(zhì)量越差；使用心力衰竭自我管理量表[10]評(píng)價(jià)患者的自我管理能力，該量表包括藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)的管理及癥狀管理4個(gè)維度，共20個(gè)條目，總分80分，分值越高，表示自我管理越好。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2??兩組患者干預(yù)前后的6min步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEDD、LVEF比較干預(yù)前，兩組患者的6min步行試驗(yàn)、NT-proBNP、LVEDD、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的6min步行試驗(yàn)、LVEF顯著高于對(duì)照組（P<0.05），NT-proBNP、LVEDD顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3??兩組患者干預(yù)前后的MLHFQ評(píng)分、心力衰竭自我管理量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的MLHFQ評(píng)分、心力衰竭自我管理量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的MLHFQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，心力衰竭自我管理量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3??討論

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的6min步行試驗(yàn)、LVEF均顯著高于對(duì)照組，NT-proBNP、LVEDD均顯著低于對(duì)照組，這與彭一星等[11]研究結(jié)果一致。分析原因，本研究通過(guò)早期識(shí)別、評(píng)估慢性心力衰竭患者的衰弱狀態(tài)，了解其衰弱的影響因素從而制訂相應(yīng)的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目配合抗阻訓(xùn)練干預(yù)措施。一方面有助于抑制左心室重構(gòu)，改善心臟的收縮和舒張功能，另一方面也有助于改善血管內(nèi)皮功能，增加心肌灌注，減少外周血管阻力。因此，在衰弱評(píng)估干預(yù)后，患者的心臟做功得到較大改善。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量、活動(dòng)耐力、心功能改善、自我管理能力明顯高于對(duì)照組，這與張進(jìn)等[12]研究結(jié)果一致。分析其原因，試驗(yàn)組患者頻繁與醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的交流，通過(guò)詳細(xì)講解疾病知識(shí)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)知和理解力，提高患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性，從而督促患者積極參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力和肌肉力量，顯著提升干預(yù)期間患者的社會(huì)支持水平，緩解患者因缺乏交流而造成的抑郁焦慮等心理問(wèn)題，顯著改善患者的心理狀態(tài)，從而有效提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的自我管理能力優(yōu)于本組干預(yù)前和對(duì)照組。提示衰弱評(píng)估結(jié)合精細(xì)化、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施，能加強(qiáng)患者的自我監(jiān)測(cè)與管理，且護(hù)理人員幫助患者對(duì)自身衰弱狀況進(jìn)行評(píng)估并評(píng)價(jià)其康復(fù)效果，從而提高患者對(duì)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的依從性，減少不必要的非治療性保健藥物，提升自我管理能力[13]。

綜上，衰弱評(píng)估和分級(jí)運(yùn)用于慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可促進(jìn)患者的心臟康復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高自我管理能力。

[參考文獻(xiàn)][1] 陳義漢，?叢洪良.?心臟病學(xué)實(shí)踐2019[M].?北京：?人民衛(wèi)生出版社，?2019.

[5] MCNALLAN?S?M，?SINGH?M.?Frailty?and?healthcare?utilization?among?patients?with?heart?failure?in?the?community[J].?JACC?Heart?Fail，?2013，?1（2）：?135–141.