《傷寒論》“六經”“六病”辨考*

劉江濤,臧云彩,謝秋利,喻苗苗,李想,趙智茹

1.漯河市第二人民醫(yī)院,河南 漯河 462000; 2.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008; 4.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100091

《傷寒論》“六病(三陰三陽病)”與《黃帝內經》“六經(三陰三陽經)”的概念具有本質區(qū)別。張仲景自序言:“撰用《素問》、《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷。”說明仲景汲取了包括《黃帝內經》在內的幾部經典著作思想,構建了太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病“六病”的獨特診療框架,奠定了“理、法、方、藥”的理論基礎,但六經和六病的概念不能在《傷寒論》中混淆,以免造成對條文的錯解。《傷寒論》到底是六經辨證還是六病辨證?仲景部分條文中太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的實際含義到底是經絡的六經還是反映人體態(tài)勢的六病?文章對上述問題進行梳理和辨考,以期更近仲景原意。

1 《傷寒論》“六經”之稱

1.1 《傷寒論》“六經”源流后世大都稱仲景《傷寒論》為“六經辨證”,自宋代朱肱《類證活人書》直言“六經”是足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經,仲景“六經”之說便為醫(yī)界所用,直至今日。“六經”一詞并未見于仲景《傷寒論》中,宋代開始提出六經概念并明確其為三陰三陽的代稱,為仲景遵古之名而又另辟蹊徑自創(chuàng)的一套理論體系[1]。后世醫(yī)家對其理解各有不同,傷寒六經的爭論亦由此開始。清代柯琴在《傷寒論翼》中言:“仲景約法,能合百病,兼該于六經,而不能逃六經之外。”百病皆可歸于仲景六經辨證體系內,傷寒亦不能逃離六經的界限范圍,正所謂“六經鈐百病”。王慶國等[2]認為,《傷寒論》的主要學術成就之一,在于其創(chuàng)立了六經辨證論治體系。《素問·熱論》中描述的“六經”即三陽三陰經逐日傳變,分別傳至所屬的經脈循行路線,亦為經絡概念。張牧川[3]認為,胡希恕的六經八綱觀是以六經八綱理論為主導分析病因的辨證體系。黃飛[4]認為,雖不能肯定傷寒之六經本質為《黃帝內經》所論之六經,然兩者有必然聯(lián)系。汪劍[5]認為,《周易》八卦卦象可以解析《傷寒論》三陰三陽的實質。然仲景之條文和核心的辨證思想須在臨證中不斷總結和體悟,方可不失其傳承意義,即實現(xiàn)經典的臨床化,不能過于以文衍文。

1.2 《傷寒論》“六經”非“經”說王琦[6]認為,仲景的六經循經傳是講不通的,反對太陽病就是手太陽小腸經、足太陽膀胱經等某經配某病的提法,但并不否認六病與經絡臟腑的密切關系。六經明確揭示了疾病發(fā)生的具體病位和發(fā)生路線,因為六經是人體本身固有的生理狀態(tài)下的經絡感傳系統(tǒng),感邪后可循經發(fā)病,且經絡系統(tǒng)具有運行氣血、聯(lián)絡臟腑的作用,但只是參與了六病病理變化的一部分。然疾病發(fā)生非獨與六經經絡相關,更與天時地理、人體本身的陰陽稟賦狀態(tài)、人體氣的升降出入、向愈趨勢等密切相關,怎能單以六經的經絡辨證來囊括。盧雯湉等[7]認為,《傷寒論》中涉及“經”字的13條條文均與辨證之“經”無關,“經”字當作界限或范圍來解,即“六經”為六類證候,而非六條經絡。可以肯定的是,仲景條文中提到的經絡名稱一定有六經經絡的參與,但仲景的“六病”不能和經絡概念畫等號。因為在仲景三陰三陽病的六病辨證體系下,每病均為涵蓋人體整體態(tài)勢下的陰陽失衡狀態(tài),會在每一經絡循行路線上的皮膚、經脈、絡脈等部位發(fā)病,因為經絡不但循行于人體恒定的感傳路線,而且與筋肉骨節(jié)、內在臟腑等相互絡屬,內外聯(lián)通。

1.3 《素問·陰陽離合論》“三陰三陽”非仲景之“三陰三陽”《素問·陰陽離合論》言:“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”“外者為陽,內者為陰,然則中為陰,其沖在下,名曰太陰,太陰根起于隱白……少陰根起于涌泉……厥陰根起于大敦……是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞。”其描述的是三陰三陽經的離合規(guī)律及經絡的循行部位,僅限于經絡系統(tǒng)的開、合、樞功能。因為將《傷寒論》三陰三陽與《黃帝內經》三陰三陽的概念混淆,把經絡名稱與六經視為一體,故造成“言太陽便曰膀胱,言厥陰便曰肝”的結局[8]。仲景的三陰三陽病為太陽病、陽明病、少陽病,涉及具體病人當下的陰陽病性、脈的氣勢、具體經絡循行部位等。

《道德經·第十一章》言:“有之以為利,無之以為用。”事物的存在與發(fā)展是用“有”來承載“無”,“有”不能直接用,而“有”承載的“無”是可以用的。比如中藥的四氣五味、升降浮沉之性我們是看不見摸不著的,但可以通過煎煮后對人體的作用來感知,從而以其升降浮沉之性調節(jié)人體氣的升降出入。仲景的“六病”描述的是天人一體觀下人體氣機的無形偏頗狀態(tài)。通過條文具體、有形的特征性癥狀描述,使醫(yī)者偵察感知到周流不休的無形之氣在相對靜止時的偏頗狀態(tài),從而進行有效糾偏。比如通過偵察人體有汗無汗來感知用藥后的人體之氣是否布散于周身之表,判斷表證是否解除;用大便的成形、順暢與否判斷胃氣的強弱等。客觀來講,《黃帝內經》之“三陰三陽”與仲景之“三陰三陽”具有本質差異,不可混淆。

2 仲景“六病”概念

2.1 《傷寒論》“六病”概念不同于沿用已久的“六經”辨證,六病的概念出自近代傷寒醫(yī)家劉紹武先生的“三部六病學說”,將“六病”按表、中(半表半里)、里把三部以陰陽屬性劃分為六類證候群[9]。劉紹武等[10]認為,《傷寒論》中的137條條文在談“病”,強調“經”與“病”的概念具有本質區(qū)別。仲景的六病狀態(tài)處于動態(tài)變化之中,以當下病人所處的狀態(tài)作為病機的審察依據,且人體一旦被分出陰陽狀態(tài),就會產生偏離“常”態(tài)的疾或病,出現(xiàn)一系列因偏離中和狀態(tài)的偏陽或偏陰的證候群,無病時“六病”不存在。六病的三陰三陽劃分模型把臨床中各種繁雜的證候群統(tǒng)一納入六病體系中進行辨證論治,揭示了人與自然時空息息相關的氣的同頻共律,真正上升到了自然時空下的自然人與自然萬物“氣”的同構多變屬性(天人合一)。《傷寒論》三陰三陽六病模型將病、脈、證、治、效、法時空的思維特色貫穿始終,對中醫(yī)核心價值的傳承發(fā)展起了較大作用[5]。仲景的“六病”不是簡單的經絡配屬,更不能與六經一一對應,“六經辨證”應客觀稱之為“六病辨證”,方近仲景原意。

2.2 仲景以“陰陽”為總綱劃分六病狀態(tài)《素問·陰陽應象大論》言:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。”“善診者,察色按脈,先別陰陽”。臨證須以陰陽為綱,從整體出發(fā),四診合參,先判斷病人的陰陽狀態(tài),再細辨其“六病”歸屬,不拘泥于病人的局部癥狀及繁雜的病名、證候群,始終把辨別病人的陰陽狀態(tài)放在首位。治病必求本,本于人,病名和癥狀并不具備代表寒熱的陰陽屬性,不能把病名和癥狀從具體病人身上單獨拿出來分析病機和治法,當謹守病人當下的陰陽稟賦和氣的周流態(tài)勢,以恢復人體正常的升降出入秩序而守“常”。《傷寒論·辨霍亂吐利病脈證并治》言:“霍亂證,有虛實,因其人本有虛實,證隨本變故也。”說明病機的變化隨著具體病人的虛實(陰陽稟賦狀態(tài))而從化,故臨證時,病人的陰陽稟賦狀態(tài)不容忽視。吾師臧云彩先生基于陰陽總綱并結合歷代醫(yī)家對《傷寒論》的認識,提出“陰陽三才六病論”。

“陰陽三才六病論”首先根據患者的稟賦強弱,總結出人體之病性無外乎寒熱(疾病的陰陽屬性),人體病性之陰陽對應四時四季和藥物的寒熱溫涼。疾病作用于人體后所處的病位無外乎在表、中、里三部,以應《周易》三爻卦之“天地人”三才。“表部之病通于天氣,中部之病通于人氣,里部之病通于地氣”。天時邪氣中于人體表部,身體稟賦為陽之人得之為太陽病,稟賦為陰之人得之為少陰病;人文環(huán)境(多為情志所傷)、表邪入里或里證外出于中等不正之氣客于人體中部,體質稟賦為陽之人得之為少陽病,稟賦為陰之人得之為厥陰病;飲食起居失常或外邪入里中于人體里部,稟賦為陽之人得之為陽明病,稟賦為陰之人得之為太陰病,具體見表1。治療三陰病時,在考慮人體稟賦狀態(tài)下,應適當溫補其較弱之陽氣;三陽病狀態(tài)下,治病的同時選用陰柔或寒涼藥耗散或消解人體過亢之陽氣,使之恢復于“平(常態(tài))”。

表1 《傷寒論》六病的病位、病性劃分及所通的天地人三才

3 《傷寒論》“六病”與《黃帝內經》“六經”的區(qū)別與聯(lián)系

3.1 兩者對于構建傷寒辨證體系的貢獻馬文輝等[11]提出,《傷寒論》的辨證方法是六病辨證,而非六經辨證,認為太陰病、少陰病、厥陰病后世皆稱為里證,是受《黃帝內經》經絡學說影響而形成的誤解。《傷寒論》之“六病”與《黃帝內經》之“六經”具有本質區(qū)別。

“六病”為《傷寒論》的主要辨證原則,“六經”參與了“六病”的病理過程,并可通過經絡系統(tǒng)協(xié)助調整人體六病的病態(tài)。六經是循行于體表的經絡系統(tǒng),具有溝通內外、調節(jié)陰陽的作用,將人體進行線性、具象地劃分;經絡命名的陰陽僅限于十二經之間自身的氣血盛衰對比和循行線路的考量,本身不具備陰陽稟賦和寒熱屬性,僅反應自然時空下局限性的變化,且人生而有之,恒常的循行路線不變,生理病理狀態(tài)下均存在;當人體觸冒邪氣時,經絡可感邪發(fā)病,經氣隨特有的循行路線進行感傳,故可協(xié)助六病的治療。六病是仲景在陰陽辨證基礎上,根據人體態(tài)勢來劃分的三陰病、三陽病;六病是無形的、功能性的,反映的是患者氣的整體態(tài)勢;六病在人體病態(tài)時才會出現(xiàn);每一條經絡上的病變均可根據人的態(tài)勢劃分六病,即可以出現(xiàn):太陽經的太陽病、陽明經的太陽病、少陽經的太陽病、少陰經的太陽病、太陰經的太陽病、厥陰經的太陽病,這也是仲景書中不論是太陽病篇還是太陰病篇或少陰病篇等均可使用桂枝湯的原因,同樣也是后世解讀部分仲景條文錯解或不解的原因。

3.2 “六經(三陰三陽經)病”可歸屬于“六病(三陰三陽病)”六經的經絡病可推廣至十二經(手足三陰三陽經)等經絡系統(tǒng),因為“六經”是經絡概念,而十二正經分手足三陰經、手足三陽經,故十二經均可有六病。六病不僅在陰陽觀念指導下對病、病人進行分類,更將十二經的病放入六病框架內進行論治。六病包含人體代表寒熱的陰陽屬性,以及升降出入的氣機態(tài)勢。十二正經等經絡系統(tǒng)都是“有”,而六病的態(tài)勢為“無”,需要通過有形的癥狀去偵察背后氣的態(tài)勢和病機實質,即醫(yī)者可通過有形的癥狀體征來征察其以功能態(tài)勢表現(xiàn)出來的“無”(表象下的病機實質和氣的態(tài)勢),最后在治法上通過中藥的四氣五味、升降浮沉之性,遵循《素問·至真要大論》“謹察陰陽所在而調之,以平為期”的原則,順人體向愈之勢而為,使失常的狀態(tài)恢復常態(tài)。清楚了六病、六經的準確含義,也就能夠解釋部分仲景方病不一致的條文了。

《傷寒論》第322條言:“少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。”以方測證,大承氣湯屬陽明病且伴有病理產物(燥屎等)的苦寒攻下之方。若假設此處的“少陰病”是六病范疇,少陰病屬陰性體質的人得了表證(表陰證),應該用解表法,定不能用大承氣湯類治療里證的方劑。仲景在把握病機整體性的基礎上,強調疾病表里治法的先后性,有表證一定遵循“先表后里”之法先解表[12]。況足少陰腎經經過人體腹部,中注、四滿、氣穴、大赫、橫骨穴會出現(xiàn)在腎經循行路線上,結合條文中的腹脹癥狀,可以推斷出此“少陰”實質是“少陰經”,“少陰病”實則為“少陰經的病”,統(tǒng)稱為少陰陽明(少陰經的陽明病)。這種稱法在第179條“病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明”亦有,同為陽明病,為何分了3種類型?正陽陽明即為陽明陽明(陽明經的陽明病),陽明經“起于胃口,下循腹里,下至氣街中而合(《靈樞·經脈》)。”胃家實則為胃腸積滯或有形實邪;第234條、第235條、第240條的陽明病也均為陽明經的太陽病,用桂枝湯或麻黃湯治療;第279條的太陰病也屬于足太陰脾經,出現(xiàn)了“腹?jié)M時痛者”,用了桂枝加芍藥湯和桂枝加大黃湯屬陰柔治療陽明病的方藥,故可稱之為“太陰陽明(太陰經的陽明病)”;第303條言:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”此外少陰病為“少陰經的病”。黃連阿膠湯功擅清熱瀉火,養(yǎng)陰除煩,安心神,為治療陽明病陽盛津傷的方藥,而手少陰心經起于心中,出屬心系,也與所屬絡的臟腑密切相關,故其本質為少陰陽明(少陰經的陽明病),第34條、第243條、第309條、第310條、第320條、第321條等均可以此解讀;第191條、第194條、第195條、第196條所言均為足陽明胃經中寒出現(xiàn)的太陰病(陽明太陰),雖未列舉方藥但可依據太陰病的具體情況使用理中湯、吳茱萸湯、四逆湯等。

3.3 “六病(三陰三陽病)”之一皆可出現(xiàn)“六經(三陰三陽經)”經絡的病變既然十二經均可有六病,反之,六病均可出現(xiàn)十二經經絡循行路線或所聯(lián)屬臟腑的病變。許家棟教授認為,張仲景六病皆有中風的思想體現(xiàn)了經方體系“首辨表里,尤重表證”的學術特點[13]。《傷寒論》第1條言:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。”此為太陽病出現(xiàn)了足太陽膀胱經循行路線上頭項疼痛的局部癥狀,且有反應全身氣血狀態(tài)的態(tài)勢,說明邪氣中于人體表部,且在太陽經循行線上出現(xiàn)了不適癥狀,故其本質為太陽太陽(太陽經的太陽病);第14條、第31條、第35條的太陽病中太陽經的項背強幾幾、頭痛腰痛等癥狀亦是如此;第24條太陽病出現(xiàn)玄府郁閉而表不解,借用風池、風府穴進行疏解表邪,以助太陽病的解除和向愈,也證明了六病可借十二經祛邪以向愈;第31條、第32條太陽與陽明合病,出現(xiàn)的下利或不下利而嘔,皆為太陽病中出現(xiàn)了陽明胃經的嘔或下利,仍需使用太陽表證的葛根湯或葛根加半夏湯治療,稱之為陽明太陽(陽明經的太陽病)。第106條言:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂……外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”外解已,說明表證解除,已不是太陽病范疇,況且桃核承氣湯為陽明病伴有瘀血的適用方劑,一派苦寒肅降之勢的藥怎適用于太陽病?故第106條所言為太陽陽明病(太陽經的陽明病)。其他不再一一列舉,只要明白六經、六病的實際含義并結合仲景條文的內容,均可對仲景條文中太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰的含義做出準確判斷。

4 結語

《傷寒論》以陰陽為總綱,注重患者的陰陽稟賦狀態(tài),以陰陽理論辨證論治、加減用藥。“六病辨證”為其主要辨證方法,即首辨陰陽病性,次辨表、中、里的病位。仲景未明確提出六經概念,筆者結合前人經驗并從臨證實際出發(fā),認為“六經”與“六病”具有本質區(qū)別,但均為《傷寒雜病論》的行文做出了貢獻。