補腎調沖湯治療圍絕經期排卵障礙性異常子宮出血35例*

楊麗,熊員,陳秋

1.安義縣中醫院,江西 安義 330500; 2.江西省人民醫院,江西 南昌 330001

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是除正常經外發生的子宮出血,典型特征為月經周期、經期及出血量與正常范圍不符[1]。依據病因可將AUB分為9個亞型,尤以排卵障礙性異常子宮出血(ovulatory dysfunction abnormal uterine bleeding,AUB-O)最為常見,占比達50%[2]。孔令伶俐等[3]研究發現,門診AUB-O患者發病率為21.3%～57.7%,以青春期女性居于首位,達89.28%。除青春期外,AUB-O在育齡期、圍絕經期均可發生,且不同時期診治方案有所差異[4]。圍絕經期AUB-O是由卵巢功能減退所致排卵稀發或無排卵,持續時間約4～5年,需積極治療以降低子宮內膜增生病變及血栓、高血壓等合并癥發生的風險[5]。據《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]意見推薦孕激素內膜脫落法(目前以地屈孕酮口服接受度較高),而不推薦大劑量(2～3片·d-1)服用短效避孕藥止血,原因系該藥物攝入機體后血藥濃度不夠穩定,止血效果一般,且大劑量使用還可損傷機體凝血功能誘發血栓發生[7]。現有諸多研究已證實,激素替代療法治療圍絕經期AUB-O可獲確切臨床療效,但停藥后常導致病情反復[8-11]。中醫學治療圍絕經期AUB-O具有獨特優勢,鑒于目前研究主要側重于青春期及育齡期AUB-O患者的治療,對于圍絕經期AUB-O等類型有所忽視[12],且不同地域AUB-O證型分布存在差異[13]。筆者采用自擬補腎調沖湯治療圍絕經期AUB-O,取得滿意療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年12月安義縣中醫院收治的70例圍絕經期AUB-O患者為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各35例。對照組年齡45～55(49.57±3.28)歲;體質量指數18.36～26.24(21.23±2.57) kg·m-2;病程5～23(11.38±3.65)個月;分娩史:有32例,無3例。觀察組年齡44～55(49.81±3.16)歲;體質量指數18.72～26.31(21.28±2.47) kg·m-2;病程6～21(11.73±3.45)個月;分娩史:有33例,無2例。兩組患者年齡、病程等一般資料經統計學處理,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準符合《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[6]中相關標準:(1)子宮不規則出血,月經量過多(>80 mL)或過少(<20 mL);(2)排除子宮頸、陰道病變及醫源性等因素所致異常子宮出血;(3)基礎體溫測定為單相型或黃體中期孕酮(progesterone,P)水平異常;(4)經診斷性刮宮或宮腔鏡檢查,顯示子宮內膜過度增生,且無分泌相出現。

1.2.2 中醫診斷標準符合《中醫婦科臨床診療指南》中有關標準[14],經辨證均為腎氣虛證。主癥:陰道見少量出血,色淡質稀;次癥:神疲懶言,納呆少食,面色白,體寒肢冷;舌淡苔薄,脈細而滑。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;圍絕經期女性,均無生育要求;對研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準近6個月有激素治療史;凝血功能障礙;有藥物過敏史;肝腎功能不全;精神認知障礙。

1.5 治療方法對照組給予地屈孕酮片(雅培制藥有限公司,批號:H20050167)口服,起始劑量為每次40 mg,每天2次,止血3 d后,改為每次10 mg,每天2次。觀察組在對照組治療的基礎上給予補腎調沖湯治療,具體藥物組成:黨參15 g,熟地黃、杜仲、補骨脂、艾葉炭各12 g,山藥、山茱萸、枸杞子、當歸各9 g,甘草6 g。每日1劑,加500 mL水煎煮留汁250 mL,于早、晚分2次服用。兩組均進行為期3個月治療。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》,取主癥(陰道出血)、次癥(神疲懶言、面色白、舌淡苔薄)作量化評分,按輕重程度依分別計0分、1分、2分、3分,評分越高,反映證候越嚴重。

1.6.2 月經量及子宮內膜厚度采用月經失血圖評分(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)評估月經量,以衛生巾染血范圍、血塊大小及數量進行評分;子宮內膜厚度由Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷系統(美國GE公司)進行測定。

1.6.3 激素水平采用放射免疫法檢測兩組患者治療前后促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)及雌二醇(estradiol,E2)。

1.6.4 不良反應記錄兩組患者治療期間乳房脹痛、惡心嘔吐、頭暈及腹痛不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組AUB-O患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療后陰道出血、神疲懶言、面色白及舌淡苔薄等中醫證候評分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組AUB-O患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.2 兩組AUB-O患者治療前后PBAC評分及子宮內膜厚度比較兩組患者治療后PBAC評分、子宮內膜厚度低于本組治療前,且治療后觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組AUB-O患者治療前后PBAC評分及子宮內膜厚度比較

2.3 兩組AUB-O患者治療前后激素水平比較兩組患者治療后E2水平高于本組治療前,LH和FSH低于本組治療前,且治療后組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組AUB-O患者治療前后激素水平比較

2.4 兩組AUB-O患者不良反應發生率比較兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組AUB-O患者不良反應發生率比較 例

3 討論

圍絕經期AUB-O病因復雜,與下丘腦-垂體-卵巢軸功能、卵巢內調節功能、甲狀腺及腎上腺異常密切相關。圍絕經期AUB-O的病理特征為子宮內膜改變,且隨著病情加重,還可導致繼發感染、休克等并發癥的發生。對此,西醫常采用激素類藥物進行治療,地屈孕酮片為首選藥物,系黃體酮異構體,與孕激素受體具有較好親和度,于小劑量下便可發揮較好止血效果,且有利于保護子宮內膜[15]。但部分患者在治療過程中療效欠佳,偶見復發。對此,亟待尋求一種高效且安全治療方案。

《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰:“若經血忽然大下不止,名曰經崩,婦人經行之后若淋漓不止,名曰經漏”。圍絕經期AUB-O屬中醫學“崩漏”范疇[16]。循其病因病機,由《景岳全書》記述:“五臟之傷,窮必歸腎。”《景岳全書·婦人規》言:“調經之要,貴在補脾胃以資血之源,養腎氣以安血之室。”圍絕經期AUB-O患者病因病機見于脾腎虧虛,導致沖任不固,進而引發陰道出血。宋卓敏[17]、章勤[18]臨證時均以“塞流”“澄源”“復舊”為基本治則,并根據辨證分型靈活施治,取得滿意療效。《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》曰:“婦人童幼,天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆屬厥陰;天癸既絕,乃屬太陰經也。”杜惠蘭主張圍絕經期AUB-O患者應以補腎健脾、調沖止血為要[19]。安義縣位處華東地區,屬亞熱帶季風氣候,年均降水量較多,故氣候較為濕熱。因濕邪可使脾氣虧虛,日久及腎。楊玉培等[20]分析AUB-O證候分布特征的臨床流行病學調查研究顯示,脾氣虛證(21.53%)、腎氣虛證(14.17%)為華東地區臨床常見證型。本研究收治的AUB-O均為圍絕經期女性,且多已發展至腎氣虛證。由此,本院專家亦贊同上述醫家觀點,并基于《景岳全書》記載補腎調沖湯合理配伍加減,自擬補腎調沖湯治療圍絕經期AUB-O。本研究結果顯示,觀察組治療后陰道出血、神疲懶言、面色白及舌淡苔薄等中醫證候評分低于對照組。表明補腎調沖湯可改善圍絕經期AUB-O患者中醫證候,具有確切療效。原因可能為補腎調沖湯可發揮類似雌激素樣功效而發揮抗感染及止血效果作用,且可提高機體非特異性免疫功能,有助于神疲懶言、面色白及舌淡苔薄等證候的改善[21-22]。觀察組治療后PBAC評分、子宮內膜厚度低對照組。據此表明圍絕經期AUB-O患者應用補腎調沖湯可增強子宮內膜修復作用。

補腎調沖湯中,補骨脂性辛味苦,歸腎經、脾經,具有補腎升陽的功效;杜仲性溫味苦,歸肝經、腎經,可補肝益腎;山茱萸性微溫味澀,歸肝經、腎經,發揮補益肝腎、澀精斂汗之效;山藥性甘味平,歸脾、肺、腎經,可補腎固精;枸杞子性平味甘,歸肝經、腎經,具有補益肝腎、滋陰活血的功效;熟地黃性微溫味甘,歸肝經、腎經,可補血滋陰;當歸性溫味甘,歸肝經、心經、脾經,具有活血止痛的的功效;黨參性平味甘,歸脾經、肺經,可活血化瘀;艾葉炭性溫味苦,歸肝經、脾經、腎經,具有止血溫經、祛寒鎮痛的功效;甘草調和諸藥,可使陰陽調和,脾腎得補,沖任漸固。諸藥合用,共奏補腎調沖、滋陰活血之功效。這與劉玉嵌等[23]研究結果一致。本研究結果顯示,觀察組治療后FSH、LH低于本組治療前及對照組治療后,E2高于本組治療前及對照組治療后。提示補腎調沖湯還可調節圍絕經期AUB-O患者激素水平。原因在于補腎調沖湯本身雖不是激素,但湯劑中所含現代藥理成分可從多系統、多環節、多方式、多靶點發揮整體調控作用,進而有效調節下丘腦-垂體-卵巢生殖軸,可提高卵巢對促性腺激素的反應性,使雌激素水平得以改善[24-25]。

綜上所述,補腎調沖湯治療圍絕經期AUB-O,可改善患者的臨床癥狀,減少出血量,調節激素水平。