尺神經松解皮下前置術聯合補陽還五湯加減治療肘管綜合征臨床研究*

劉杰,王瑞國,鄧文杰,高瓊,李越,盛奎升

日照市中醫醫院,山東 日照 276899

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome,CTS)是由于尺神經在肘部及附近受到卡壓而出現的一種臨床常見的周圍神經病變,多表現為尺神經支配區域損害,同側小指及環指疼痛、麻木、肌肉萎縮及尺神經Tinel征等。CTS發病率僅次于腕管綜合征,其發病率為1%～5%[1-2]。該病屬于中醫學“痹證”“痿證”范疇[3],病癥初期,跌撲損傷、風寒濕邪三氣合而為痹,導致機體痰瘀互結,營衛失和,脈絡不通,不通則痛。后期由于病久筋脈及肌肉失于濡養,氣血兩虛,從而出現肢體麻木,筋肉痿廢不用等癥。因此,初期治療多用活血化瘀,散瘀除痹之法,而后期多采用補氣養血,舒經通絡之法。

臨床中多數CTS患者表現為麻木及疼痛進行性加重,部分患者伴有明顯肌肉萎縮,因此,臨床治療中多選擇手術治療[4-5],但單純手術或者西醫治療對于部分患者效果欠佳。筆者觀察尺神經松解皮下前置術聯合補陽還五湯加減治療CTS的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2021年11月日照市中醫醫院骨科住院治療的CTS患者53例,按照隨機數字表法分為對照組26例和觀察組27例。對照組中,男17例,女9例;年齡27～66(52.59±11.82)歲;病程3～38(13.59±3.92)個月;按照顧玉東肘管綜合征分型標準[6]:輕度1例,中度9例,重度16例。觀察組中,男18例,女9例;年齡 27～66(52.59±11.82)歲;病程3～38(13.59±3.92)個月;按照顧玉東肘管綜合征分型標準:輕度2例,中度9例,重度16例。兩組患者一般資料經過統計學分析,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準符合肘管綜合征的臨床表現:小指及環指尺側麻木不適;精細活動受限;手內在肌萎縮,肌力下降,嚴重者可出現環指、小指爪形手畸形;尺神經叩擊試驗陽性、Froment征陽性;電生理檢查顯示有尺神經卡壓表現;B超及MRI檢查可以證實本病。

符合《中醫病證診斷療效標準》[7]中痹證及痿證的臨床表現:痰瘀互結,脈絡不通,肢體關節屈伸不利,病久體虛,肌肉瘦削,手足麻木,舌質黯淡伴有瘀斑等癥。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;年齡 18～70歲;無嚴重心腦血管及全身性等疾病;可耐受治療的患者;依從性良好,簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準神經根型頸椎病及其他疾病引起相關癥狀者;對本研究所用藥物過敏者;孕婦或哺乳期者;依從性較差,臨床資料不完善者。

1.5 治療方法對照組給予尺神經松解皮下前置術治療。麻醉成功后,術區常規碘伏消毒鋪單,患肢外展于手術臺,以肱骨內上髁后緣為中心,作長約13 cm的弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜,術中嚴格止血,探查游離前臂內側皮神經的分支,并注意保護。暴露尺神經溝內尺神經,探查可能出現卡壓的因素,徹底松解尺神經,解除壓迫因素,并將尺神經繞過肱骨內上髁放置于前緣,在旋前圓肌及屈肌的上方取大小約3 cm×2 cm的筋膜瓣,并將尺神經無張力固定于筋膜瓣中,在筋膜瓣的邊緣折回橫向縫合,防止尺神經再次卡壓或者出現滑脫前移?；顒又怅P節并注意觀察尺神經未出現緊張或者卡壓情況后,逐層關閉切口。術后留置引流條,并給予石膏外固定3周。術后給予甲鈷胺注射液 1 mL加入生理鹽水250 mL,靜脈滴注,每日1次,連續治療1周。1周后改為口服甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司,批號:國藥準字H20030812] 0.5 mg,每日3次,共治療3周。

觀察組在對照組治療的基礎上加用補陽還五湯加減治療。方藥組成:黃芪60 g,當歸尾9 g,赤芍 9 g,地龍3 g,川芎9 g,紅花9 g,桃仁9 g,川牛膝 6 g,熟地黃12 g,白芍9 g。遠端麻木嚴重,可酌情加用橘絡12 g,木瓜9 g,天麻9 g;肌肉萎縮嚴重,可加杜仲9 g,鎖陽6 g,桑寄生9 g,桂枝12 g,伸筋草 9 g;若伴有疼痛腫脹,可酌情加用乳香6 g,沒藥 6 g,丹參9 g;病久氣虛痰多可加用人參12 g,陳皮 9 g,半夏9 g,茯苓9 g。水煎200 mL,每日1劑,早晚溫服,術后第1天開始服用,連續服用4周。

1.6 療效判定標準治愈:肢體活動正常,肌肉豐滿,神經系統檢查及實驗室檢查正常,積分減少≥95%;顯效:肢體活動正常,肌肉力量較前顯著改善,神經系統檢查及實驗室檢查基本正常,積分減少≥70%,且<95%;有效:肢體痿弱好轉,主要癥狀及關節功能改善,神經系統及實驗室檢查基本正常,積分減少≥30%,且<70%;無效:肢體痿廢無改善,積分減少<30%。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中相關標準對患者的中醫證候表現給予賦值,觀察對照組及觀察組中醫證候評分變化情況。上肢功能及手指功能恢復情況:上肢功能恢復情況采用上肢功能評定表(disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)評價,DASH評分越高,表明功能恢復越差;手指精細功能、對掌及夾紙試驗恢復情況采用賦值評分,評分越高,恢復情況越好[7]。運用中華醫學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準評價尺神經功能[8]:無爪形畸形,環指、小指屈指手指總主動活動度(total active motion,TAM)在220°以上,計4分;輕度爪形畸形(不伴肌肉萎縮),環指、小指屈指TAM在200～220°,計3分;中度爪形畸形(伴肌肉萎縮),環指、小指屈指TAM在180～199°,計2分;重度爪形畸形(肌肉萎縮明顯),TAM在180°以下,計1分。尺神經肌電圖檢查運動傳導功能及感覺傳導功能情況:采用美國natus肌電圖儀,測量尺神經在肘下—肘上運動傳導及感覺傳導功能的變化情況。

2 結果

2.1 兩組CTS患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組CTS患者臨床療效比較 例

2.2 兩組CTS患者治療前后中醫證候評分比較具體結果見表2。

表2 兩組CTS患者治療前后中醫證候評分比較 分)

2.3 兩組CTS患者治療前后DASH評分及手指功能評分比較具體結果見表3。

表3 兩組CTS患者治療前后DASH評分及手指功能評分比較 分)

2.4 兩組CTS患者治療前后尺神經運動功能測定、感覺功能測定比較具體結果見表4。

表4 兩組CTS患者治療前后尺神經運動功能測定、感覺功能測定比較 分)

2.5 兩組CTS患者治療前后尺神經功能評分比較具體結果見表5。

表5 兩組CTS患者治療前后尺神經功能評分比較 分)

3 討論

肘管綜合征是由于尺神經因各種原因受到卡壓,從而引起的尺神經進行性損害,一般認為,肘關節的弓形韌帶在屈肘90°時造成肘管內容積減小,因而容易壓迫尺神經[9-10]。尺神經隨肘關節的屈伸活動不斷在溝內牽拉、摩擦,使尺神經損傷和受壓是導致肘管綜合征發病的解剖生物力學基礎。尺神經在尺神經溝內的血供主要來自尺側上副動脈的分支,當尺神經溝容積變小尺神經受壓時,尺側上副動脈也同時受壓,使尺神經血供減少,造成慢性缺血,加重尺神經損傷[11]。早期應注意休息,佩戴支具保護,也可以口服消炎止痛、營養神經藥物或局部封閉治療。該病手術治療方法多樣,術式選擇包括尺神經原位減壓術、肱骨內上髁切除術、尺神經前置術、內鏡下尺神經松解術等[12-13]。多數學者認為,該病處于發病階段,一般首選手術治療改善癥狀[14-15]。

單純的尺神經原位松解術對復雜尺神經卡壓效果有限,因此,本研究采用尺神經松解皮下前置術,此術式最早由Curtis于1898年提出[16]。因其適應證較為寬泛,目前成為治療國內治療肘管綜合征最為常用的術式。部分學者研究認為,皮下軟組織的廣泛游離對尺神經血供影響較大,松解局部的尺神經缺血可能是導致術后患者一過性神經刺激癥狀加重的原因之一[17]。針對這一情況,高凱鳴等[18]提出將伴行的尺側上下副動脈及尺側返動脈一并前置,以達到改善局部微環境的作用。而謝統明等[19]研究發現,對于中度損傷的患者,在對尺神經松解前置的過程中注意血運的保護與傳統的術式相比,結果無明顯差異,但是對于重度損傷患者,其效果明顯更優。

肘管綜合征屬于中醫學“痹證”“痿證”范疇。《素問·痿論》將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿?！逼湔J為濕熱是主要病因。《景岳全書·痿論》云:“元氣敗傷則精虛不能灌溉,血虛不能營養者,亦不少矣。”其認為氣血虧虛,不能濡養筋脈也是造成此病的原因。本次研究中,多數患者為中度及重度患者,初起多為濕熱、外傷,造成化液傷津,津停成痰,經脈閉阻;病程日久,津虧血瘀,脈絡失暢,從而出現四肢痿弱,手足麻木不仁,舌質黯淡,伴有瘀斑,脈象細澀。故本研究采用補陽還五湯加減治療,其原方出自清代王清任《醫林改錯》,主治中風等癥。原方重用黃芪以益氣,當歸、川芎可養血和血,地龍、桃仁、紅花可活血化瘀以通脈。筆者針對該病病機補氣活血,化瘀通絡,濡養筋脈,手足麻木不仁加用橘絡、木瓜,肢體痿軟無力加用杜仲、鎖陽、桑寄生等?，F代研究發現,補陽還五湯可以用于周圍神經損傷的治療[20-21]。劉才金等[22]做回顧性療效分析發現,補陽還五湯治療坐骨神經痛患者療效確切。王文慧等[23]運用補陽還五湯治療糖尿病引起的周圍神經痛,結果表明補陽還五湯可以改善神經組織的微循環。肖美鳳等[24]研究發現,補陽還五湯可顯著降低氣虛血瘀型大鼠的血液黏度。同時,此方可以抑制炎性因子的釋放,可以有效緩解術后疼痛。現代藥理學研究表明,黃芪可以增強機體免疫力,改善微循環[25]。當歸可以補益氣血,抑制血小板聚集。通過上述分析,補陽還五湯雖為治療中風的典型方劑,但是對于周圍神經損傷的治療具有明確的實驗研究和理論基礎。本研究結果也表明補陽還五湯對于術后神經的恢復有積極的意義。

綜上,尺神經松解皮下前置術聯合補陽還五湯治療中度及重度肘管綜合征,可以有效改善患者尺神經損傷的相關癥狀,改善手指功能及電神經傳導,為臨床中治療肘管綜合征提供了參考,同時為經方新用提供了一定的臨床數據支持。但本研究也存在一定的不足,樣本量較少,對于數據結果有一定的局限性。同時,在對補陽還五湯進行研究的過程中缺少藥理學及作用靶點的研究。