血清肌酐對老年急性ST段抬高型心肌梗死病人住院死亡風險的預測價值

盧 鑫,蔡穎穎,陳 燕,陸敬平,陳建東,孟浩宇,王 沛,徐巍龍

急性心肌梗死(AMI)是引起全世界病人死亡的主要原因,其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最嚴重的一種類型,約占AMI的30%[1]。急性ST段抬高型心肌梗死具有發病急、進展快、預后差、死亡率高等特點,且死亡率呈逐年上升趨勢[2]。老年STEMI病人受多種因素影響而具有更高的死亡率。腎功能不全已被證實為STEMI病人住院和長期死亡率的重要預測因子之一[3-8]。研究顯示,入院即刻發生腎功能損害的STEMI病人,如得到有效及時的處置,可與未發生腎功能損害的病人獲得相似的預后,長期預后死亡率無明顯差異[9]。本研究擬通過對958例老年STEMI病人的臨床數據進行分析,旨在評估血清肌酐(SCr)水平與老年STEMI病人預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月1日—2017年12月31日就診于南京中醫藥大學附屬醫院、南京醫科大學第一附屬醫院、南京醫科大學附屬腦科醫院胸科院區的老年(≥60歲)STEMI病人1 023例,排除數據資料不全者65例,最終納入958例,其中,男700例,女258例。根據SCr水平將病人分為<71.3 μmol/L組(321例)、71.3～<92.4 μmol/L組(317例)、≥92.4 μmol/L組(320例)。

1.2 診斷標準 STEMI的診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[10]中的標準,即具有典型的胸痛癥狀且持續時間>10 min;心電圖胸前導聯ST段抬高≥2 mm,肢體導聯ST段抬高≥1 mm;伴有血清心肌損傷標志物的升高。所有病人均簽署知情同意書。

1.3 研究方法 收集病人既往史、實驗室指標、臨床結局等一般臨床資料例;記錄是否進行介入手術、搭橋手術、心肌梗死部位、梗死相關血管及狹窄程度等冠狀動脈造影結果并計算冠狀動脈狹窄Gensini評分;入院即刻[距發病時間(7.12±2.54)h]SCr水平,分析影響住院期間老年STEMI病人死亡率的預測因子及不同SCr水平的院內死亡率。

2 結 果

2.1 各組基線資料比較 3組病人年齡、性別、吸煙史、介入手術、Gensini評分、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、高密度脂蛋白方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組基線資料比較

2.2 住院死亡率的單因素及多因素Cox回歸分析 共83例病人于住院期間死亡,總死亡率為8.67%,對所有病人進行Cox回歸分析,根據病人基本臨床特征、疾病史、實驗室指標、用藥情況、手術方案等可能影響病人預后的因素,共篩選出25個變量進行單因素Cox分析,包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、腦卒中史、急診血運重建、入院即刻心率、收縮壓、舒張壓、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、清蛋白、血清氯、血清鈉、肌酸激酶峰值、尿酸、SCr、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、Killip≥3級、中性粒細胞計數、血小板計數、淋巴細胞計數。將單因素分析有統計學意義的年齡、性別、吸煙史、腦卒中史、入院即刻心率、入院時收縮壓、入院時舒張壓、清蛋白、Killip≥3級、中性粒細胞計數、肌酸激酶峰值、SCr、急診血運重建13個變量納入多因素Cox回歸分析,結果顯示入院時收縮壓(HR=0.979,P=0.001)、SCr(HR=1.004,P<0.001)、中性粒細胞計數(HR=1.168,P<0.001)、Killip≥3級(HR=3.820,P<0.001)、急診血運重建(HR=0.199,P<0.001)為老年STEMI病人住院死亡的獨立影響因素。詳見表2。

表2 Cox回歸分析影響老年STEMI病人住院死亡的因素

2.3 ROC曲線及Kaplan-Meier生存曲線分析 采用ROC曲線評價SCr對老年STEMI病人住院死亡率的預測價值,結果顯示SCr的ROC曲線下面積為0.714[95%CI(0.647,0.782),P<0.001],最佳預測值為113.9 μmol/L ,敏感度53.0%,特異度85.5%。根據最佳界值將病人分為SCr≤113.9 μmol/L組和SCr>113.9 μmol/L組進行Kaplan-Meier生存曲線分析,結果顯示SCr≤113.9 μmol/L組病人存活率明顯高于SCr>113.9 μmol/L組,差異有統計學意義(P<0.001)。詳見圖1、圖2。

圖1 SCr預測老年STEMI病人死亡的ROC曲線

圖2 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

本研究結果顯示,入院SCr較高的老年STEMI病人多為男性,有吸煙史、白細胞計數及中性粒細胞計數較高、高密度脂蛋白膽固醇較低、急診血運重建手術治療率低等特征。多因素Cox回歸分析結果顯示,在校正相關因素后,入院時收縮壓(HR=0.979,P=0.001)、SCr(HR=1.004,P<0.001)、中性粒細胞計數(HR=1.168,P<0.001)、Killip≥3級(HR=3.820,P<0.001)、急診血運重建(HR=0.199,P<0.001)為老年STEMI病人住院死亡的獨立影響因素。Herzog等[11]在1998年研究發現,終末期腎病的病人發生AMI后死亡率顯著升高。也有研究發現,AMI病人首次PCI成功,即使SCr水平略有升高,其住院期間死亡率和長期死亡率也顯著升高[12-14],與本研究結果一致。腎功能障礙是心血管疾病病人不良結局的潛在危險因素,其作用機制尚不明確。對于SCr水平和死亡率的相關性可能與SCr升高與組織灌注、炎癥反應、氧化應激和神經激素過度激活、左心室重塑有關[15-17]。研究表明,高齡病人由于腎小動脈結構的改變,可影響腎臟的自我調節功能[18],同時炎癥反應也會通過腎血管的收縮影響腎臟的自我調節功能[19-20],所以STEMI后腎缺血導致的腎臟自身調節的受損是急性腎損傷發生的可能機制。另外,心肌缺血[21]、造影劑的使用[22]、心血管藥物的腎毒性[23-25]等也可能是加重腎功能惡化或導致腎功能障礙的原因,進而影響病人預后,增加病人死亡風險。腎臟的儲備功能對STEMI病人的預后亦產生顯著的影響[26],入院即刻SCr較高的病人提示腎臟儲備能力明顯下降,在遭受STEMI打擊所導致的缺血缺氧、炎癥反應等應激條件下很難較好地代償,劉倩倩等[27]針對國內23 417例AMI的大規模流行病學研究表明,入院即刻SCr升高是住院期間死亡的獨立危險因素,與本研究的結果相近。本研究聚焦老年STEMI病人,ROC曲線分析結果顯示,SCr的AUC為0.714(P<0.001),最佳預測界值為113.9 μmol/L,敏感度53.0%,特異度85.5%,表明SCr>113.9 μmol/L時可明顯增加其死亡風險。

綜上所述,本研究結果顯示SCr是老年STEMI病人住院死亡的獨立預測因子,提示對于老年STEMI病人應重視SCr水平,根據這一臨床常用生化指標進行危險分層,采取個體化治療,降低病人病死率。但本研究為回顧性研究,所有病人均來自三級醫院,不能代表所有病人群體;另外,本研究僅在入院時測定SCr水平,不能反映住院期間其動態變化,研究結論具體作用機制尚未明確,需要通過進一步試驗證實。