艾瑞昔布聯合單髁置換術治療內側單間室膝骨關節炎的效果評價

張浩沙強 葉爾麥克 王志剛 李坤

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種最常見的慢性退變性骨關節疾病,多見于老年人,女性略多于男性,分為原發性骨性關節炎和繼發性骨性關節增生,是在物理學因素和生物學因素的共同作用下,軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨三者間分解與合成代謝之間失衡的結果[1]。手術治療則主要包括全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)和單髁關節置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)[2]。UKA具有手術切口小、術中截骨少、保留了前后交叉韌帶、術后恢復快等優點[3]。UKA作為保膝治療之一,是除全膝關節置換術TKA之外治療系骨關節炎最有效的治療手術。但眾所周知膝關節置換手術患者最關心的就是術后疼痛的問題,目前沒有一種有效的鎮痛藥物能徹底抑制疼痛、加速康復。傳統NSAIDs抗炎鎮痛機制是通過抑制環氧合酶(cyclooxygenase,COX),阻斷花生四烯酸合成前列腺素(prostaglandin,PG),從而抑制PG引起的炎性反應,緩解疼痛,但藥物并發癥多,不良反應重。選擇性COX-2抑制劑能特異性抑制COX-2而基本上不影響COX-1,具有止痛和抗炎作用的同時降低不良反應發生率,如艾瑞昔布、塞來昔布等,艾瑞昔布在骨科運用廣泛,尤其是對膝骨關節炎療效顯著,其不但能夠有效控制KOA患者的疼痛,而且是治療KOA的一種有效方案。本文探討UKA治療骨關節炎的同時選擇更為有效的圍手術期鎮痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年9月至2021年9月行單髁人工膝關節置換術的患者60例,根據患者圍手術期鎮痛方法的不同,隨機分為且和對照組,每組30例。2組患者術前在年齡、性別比、病程比較,差異無統計學意義(P>0.05)樣本量參考以往文獻,設定一類錯誤概率α為0.05,把握度1-β為0.8,2組例數比例設為1∶1。利用SAS9.4的proc power過程計算試驗組和對照組各需樣本數為30例。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 n=30

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合重度膝關節炎的診斷(主要病變為患膝內側間室,有明顯的屈伸受限和內翻畸形);②患側膝關節MRI影像學檢查提示前后叉韌帶及側副韌帶功能完好。

1.2.2 排除標準:①伴有嚴重合并癥(如嚴重的心血管、呼吸、內分泌疾病、心理障礙)或拒不配合的患者;②MRI提示膝關節前后交叉韌帶損傷或斷裂;③其他類型的關節炎(類風濕關節炎等)。

1.3 方法

1.3.1 手術:2組均使用全麻聯合神經阻滯麻醉,麻醉滿意后患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,患肢外展截石位置于專用外展架上,屈膝110°,取髕旁內側長度7 cm切口,依次切開皮下、皮下組織及關節囊,切除部分脂肪墊及增生滑膜,咬骨鉗咬除增生骨贅,完全切除內側半月板,清晰顯露膝關節內側間室,再一次排除前后交叉韌帶損傷,安放脛骨導向器,以髂前上棘作參考,截骨前后軸線以內側髁間棘尖與脛骨平臺處髕腱內緣連線為標準,做脛骨的垂直及水平截骨,測量脛骨截骨厚度,再次確認韌帶完整后,安放襯墊試模,測試間隙適宜;充分咬除多余股骨髁旁骨贅后,在后交叉韌帶上方1 cm處開口,安裝髓內定位桿,行股骨遠端截骨,多次打磨,截去適量股骨遠端,試模測試屈伸膝間隙,伸屈膝活動適宜后,依次安裝股骨遠端及脛骨骨水泥假體及可活動聚乙烯襯墊,徹底清除多余骨水泥及截骨骨渣,修整髕骨,屈膝45°待骨水泥凝固后,0.9%氯化鈉溶液脈沖槍反復充分沖洗,松止血帶,再次充分止血,放置引流管,屈膝狀態依次縫合切口,厚棉墊及無菌繃帶全下肢加壓包扎。

1.3.2 假體選擇:牛津單髁膝關節假體系統,生產廠家:捷邁邦美醫療器械有限公司,型號(超小號、小號、中號、大號),批準號:國械注進20173460347,組成材料:鈷鉻鉬+鈦合金/超高分子聚乙烯材料。

1.4 圍手術期鎮痛管理

1.4.1 藥物治療:2組患者圍手術期均口服藥物控制疼痛,①觀察組術前、術后口服艾瑞昔布(成都盛迪醫藥有限公司)100 mg 2次/d;對照組術前、術后口服洛索洛芬鈉 (上海三共制藥有限公司)60 mg,3次/d,術后當天2組患者均禁食6 h后繼續服藥。②抗凝治療:術后12 h開始給予利閥沙班(拜耳醫藥保健有限公司)10 mg,口服1次/d,直至術后35 d,期間檢測凝血功能、雙下肢血管彩超。③根據患者術中及術后情況適當補液。④術后處理:2組均全下肢繃帶加壓包扎4 d,術后4 h后開始功能鍛煉,CPM被動鍛煉若繃帶松弛再行加壓固定;術后夾閉引流管至6 h后開放,術后12 h拔出引流管,常規術后治療。術后禁食6 h后2組分別給予艾瑞昔布及洛索洛芬鈉鎮痛。

1.4.2 康復計劃:①麻醉失效后即開始“踝泵運動”,及肢體氣壓脈沖治療;②麻醉失效后行股四頭肌肌力收縮鍛煉和主被動直腿抬高功能鍛煉;③術后12 h,積極床邊訓練膝關節彎曲,嘗試離床站立,膝關節主動屈曲45°～60°;④術后第2天膝關節屈曲達90°,伸直0°,下地行走;⑤蹲起訓練,在下地后第2天開始。

1.5 觀察指標 疼痛:采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)總分10分,0分無痛,10分疼痛, 分數越高表示鎮痛效果越差,7～10分為劇烈疼痛,1～3分為輕微疼痛,4～6分為中等疼痛;對關節功能評分(knee society score, KSS)和關節活動范圍(ROM評分)進行評測。

2 結果

2.1 隨訪情況 手術患者的完整影像學資料及主觀臨床資料在不同時間觀察點均得到有效隨訪,隨訪時間6～20個月,平均10.5個月。隨訪中未發現早晚期嚴重并發癥,未出現感染、假體脫出、假體松動及塌陷等情況。

2.2 影像學檢查 患者,男,66歲,漢族,術后膝關節間隙恢復,髖-膝-踝機械對線恢復良好,力線恢復、間隙平衡、假體位置良好。見圖1。

圖1 患者術后影像資料

2.2 術后VAS評分、 ROM評分較術前明顯改善,膝關節疼痛進行性減少;2組間膝關節疼痛評分(VAS評分)有差異(P<0.05),艾瑞昔布組術后1個月、6個月VAS評分明顯低于對照組,表明與洛索洛芬相比艾瑞昔布更能有效緩解膝關節UKA圍手術期的疼痛和術后疼痛。2組患者術前KSS評分及ROM評分無統計學差異(P>0.05),但觀察組術后1月、6月KSS功能評分及ROM評分均優于對照組(P<0.05),表明UKA聯合艾瑞昔布手術效果確切,確實有改善膝關節功能的作用。見表2～4。

表2 2組患者術前、術后1個月、術后6個月KSS評分比較n=30,分,

表3 2組患者術前、術后1個月、術后6個月VAS評分比較 n=20,分,

表4 2組患者術前、術后1個月、術后6個月ROM評分比較 n=30,分,

3 討論

中晚期膝關節退行性病嚴重影響患者生活質量,據WHO統計全球55歲以上人口KOA發生率80%,國內>65歲群體中KOA的占比約為85%,我國KOA約1億人[4]。KOA根據病變的部位分為髕股型、外側間室型、內側間室型和全關節型,最為常見的為內側間室型,其發病率為外側間室的10倍。發生原因可能與內外旋時以內側間室為支點,局部壓力驟增有關。內側間室的中晚期KOA的治療方式很多,比如脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy, HTO)、TKA、UKA。近年UKA快速發展,分析發現UKA療效遠遠勝于HTO;與TKA相比UKA因手術創傷小、截骨量少、本體感覺好、術后恢復快而獲得廣大臨床醫師的支持[5-9]。有報道指出對于單間室病變為主的KOA患者進行TKA手術,不僅會破壞患者的正常關節間室,同時使局限的病變人為的擴大,手術損傷較大,也加大了后續翻修的難度。隨著UKA技術的進步、UKA置換患者數量的增加,圍手術期的并發癥也凸顯出來,其中疼痛導致膝關節功能延遲恢復、活動受限及不能循序康復訓練[10],最終導致手術療效的下降[11]。

術后疼痛被認為骨與軟組織損傷或假體置入時的各種機械性、化學性、炎癥性損傷相關,也可能是關節內部組織(如滑膜組織、脂肪墊的神經末梢)和結構在術中受到牽拉刺激,進而形成神經沖動導致。文獻指出神經源性炎癥的主要介質P物質(SP)和降鈣素基因相關蛋白(CGRP)可能是膝關節置換術后疼痛的原因。COX-2被證明能夠通過增加KOA患者關節液中前列腺素F2的含量使軟骨機制中的蛋白多糖和Ⅱ型膠原蛋白發生分解,從而造成軟骨和骨破壞引起疼痛[12]。針對這些疼痛機制,目前COX-2抑制劑是臨床安全有效的鎮痛抗炎代表藥物。艾瑞昔布是我國自主研制的特異性COX-2抑制劑具有顯著的抗炎及鎮痛效果,尤其是在關節炎領域和圍手術期鎮痛有明確療效[10]。研究表明,艾瑞昔布Ⅱ期隨機雙盲實驗患者在服用藥物12周后膝關節活動痛顯著下降,15 m行走時間、膝關節周圍壓痛指數都有明顯改善[13,14]。與傳統的藥物相比,艾瑞昔布Ⅲ期實驗2 400名患者膝關節疼痛得到有效緩解,膝關節僵硬程度大幅改善[15, 16]。

本研究通結果顯示以內側間室退變為主的中晚期KOA患者在接受UKA治療時,術中截骨量少、出血少、手術時間較短,因而術后疼痛較輕、術后功能恢復快,這證明UKA在治療內側間室型的KOA 的有效性。與此同時,在UKA治療的基礎抗炎鎮痛治療有助于改善患者術后關節活動、加速膝關節功能恢復;結果顯示艾瑞昔布治療組療效更佳,這可能是艾瑞昔布對于COX-2的高選擇性使得患者無消化道不適感,從而醫從性提高有關系。此外少見的藥物不良反應情況,使得艾瑞昔布成為膝骨關節炎術后鎮痛的優選。

綜上所述,UKA單髁置換是治療膝骨關節炎的有效手段,圍手術期的鎮痛是患者快速康復的有力保障,COX-2抑制劑為“被遺忘的膝關節置換”這一關節外科終極目標提供幫助。