復發性流產患者凝血-纖溶系統相關因子檢測的臨床意義

倪素娜 劉靜 焦思寧

流產(spontaneous abortion)指育齡女性孕周<28周的妊娠失敗、胚胎死亡及其附屬物排出的過程[1]。復發性流產(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育齡女性,所發生的連續≥2 次的自然流產,其病因復雜多樣且缺乏特異性表現,發病率占妊娠女性的 1%～5%[2,3]。有研究表明,即使保胎成功的 RSA 患者,在妊娠后期仍較正常孕婦發生病理妊娠的風險更高,嚴重影響著母胎安全及妊娠結局[4,5]。有學者指出,50%～60%的原因未明自然流產孕婦呈現血液高凝狀態,即血栓前狀態(prethrombotic state,PTS)[6]。而在妊娠期出現PTS使孕婦血液呈現高凝狀態,可導致子宮及胎盤組織形成微血栓和梗死灶,胎盤血液灌注量會呈現下降,進而引起流產等不良妊娠結局,嚴重影響母嬰安全[7-10]。另有研究表明,如能對妊娠期血栓前狀態及時發現,并加以防治,對不良妊娠結局的發生具有一定預防作用[11]。凝血-纖溶系統相關因子水平是調節機體凝血狀態的主要因素,亦是診斷 PTS 的重要指標[12]。據此,本研究對RSA患者凝血-纖溶系統相關因子進行檢測,旨在探討該類因子檢測對 RSA患者診治的臨床意義,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月 就診于我院的 RSA 患者30例設為觀察1組,年齡21～ 37歲,孕2-4 次。選取同期于我院自愿行人工流產終止妊娠且具有2次人工流產史的女性30例設為觀察2組,年齡23～38歲,孕2～3次,入選患均無自然流產史,凝血、黃體、卵巢功能及子宮解剖結構正常。同時選取來院孕檢的正常孕婦30例設為觀察3組,年齡22～33歲,均為首次妊娠。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①同性伴侶連續發生自然流產2次及以上;②配偶精子正常;③超聲檢查示孕早期宮內妊娠;④凝血、黃體、卵巢功能正常;⑤生殖道結構及夫妻染色體正常;⑥孕周小<6周;⑦近期未服用影響凝血-纖溶系統功能的藥物。

1.2.2 排除標準:①子宮解剖結構異常;②自身免疫抗體及凝血功能異常;③內分泌異常;④生殖道疾病;⑤外傷流產或感染所致流產。

1.3 方法 采集3組患者晨起空腹肘靜脈血,使用全自動血凝分析儀檢測血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D-D二聚體(D-D),抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平及蛋白S(PS)、蛋白C(PC)水平;采用雙抗體一步夾心法檢測血漿可溶性血栓調節蛋白(sTM)、可溶性內皮細胞蛋白C受體(sEPCR)、凝血酶活化的纖溶抑制劑(TAFI)水平。并對比血栓彈力圖(TEG)在不同組間趨勢變化。

2 結果

2.1 3組患者凝血指標比較 3組外周血AT-Ⅲ、PLT水平及PT、APTT時間比較,差異均無統計意義(P>0.05),外周血中D-D水平比較,差異具有統計學意義(P<0.05);觀察1組外周血D-D水平明顯高于觀察2、3組,組間兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05);觀察2、3組間外周血D-D水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組凝血指標比較 n=30,

2.2 3組患者PS、PC水平比較 觀察1、2組患者PS、PC水平低于觀察3組(P<0.05),觀察1組PS、PC水平低于觀察2組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組TEG變化比較 3組間R、K、α角及CI值比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察1組MA值明顯高于觀察2、3組(P<0.05);觀察2組MA值高于觀察3組(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者PS、PC水平比較 n=30,%,

2.4 3組纖溶相關因子水平比較 3組sTM、sEPCR水平比較,差異有統計學意義(P<0.05),TAFI水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察1組血漿中sTM、sEPCR水平均高于觀察2、3組,組間兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05);觀察2、3組間血漿中sTM、sEPCR水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 3組TEG變化比較 n=30,

表4 3組患者纖溶相關因子水平比較 n=30,

3 討論

有研究表明,RSA患者中約有66%存在PTS,其主要過程表現為病理性的凝血-抗凝失衡過程,機體在此狀態下可導致胎盤小血栓形成,影響母胎間的營養物質交換,增加RSA發生風險[13,14]。國外也有研究發現,RSA患者胎盤絨毛組織、底蛻膜及胎兒臍帶血管內均存在明顯的微血栓形成現象[15,16]。另有研究報道,不明原因不孕及多種妊娠并發癥患者均存在PTS,并且有著相同的發病機制[17]。因此,尋找早期診斷RSA的準確指標也成為臨床亟待解決的問題。

有研究證實,在胚胎發生、繁殖及胎盤發育、功能形成中凝血-纖溶系統均發揮重要作用[18]。在處于PTS的育齡女性,機體血液呈現異常且持續的高凝狀態,此狀態可造成纖維蛋白沉積于胎盤絨毛間隙及子宮局部組織形成微血栓;而微血栓形成直接導致母胎循環下降,最終導致死胎、流產的不良妊娠結局發生。D-D是由纖溶酶降解交聯纖維蛋白后所產生的特征性產物,屬于纖溶過程標記物,可通過網狀內皮系統及腎臟清除[19]。纖維蛋白經纖溶酶裂解為碎片后,最小的碎片即是D-D,如其含量在體內顯著增高,則提示機體有繼發性纖溶現象發生[20]。事實上,纖溶反應在機體血栓形成后會立即啟動,纖維蛋白降解產物則在血液循環中大量釋放;而D-D是該系統啟動的首選分子標志物,可準確判斷機體生纖溶反應狀態[21]。本研究,亦證實RSA患者存在明顯的PTS,對于外周血D-D水平顯著增加的RSA患者,應針對實際情況進行有效防治。

血栓調節蛋白(Thrombomodulin,TM)屬凝血酶受體,具有增加凝血酶活化蛋白C活化速度、促進纖溶及抗凝的作用,在抗凝功能中起重要作用[22]。在正常生理情況下,TM在血液中含量極低,當血管內皮受損時,血漿中sTM含量則會顯著增高[23]。因此,sTM含量可做為判定血管內皮受損程度的重要指標。眾所周知,血管內皮損傷是血栓形成的直接誘因,血管內皮受損后,內皮成分暴露,可引起白細胞的受損部位聚集,使血管壁光滑度下降、血液黏度增加,進而增加血栓形成風險[24]。因此,血漿中sTM水平異常增高,可提示機體血栓形成風險增加。內皮細胞蛋白C受體(endothelial protein C receptor,EPCR)主要在大動脈內皮細胞及合體滋養層上表達,其功能受損時,具有促凝作用,主要表現為凝血酶水平明顯增高及血凝塊降解時間延長[25,26]。有學者認為,母-胚胎界面處纖維蛋白沉積增強與EPCR異常有關,而EPCR在防止母-胚胎界面血栓形成起重要作用,且與血栓形成具有相關性[27]。TM及EPCR同屬糖蛋白受體,又同在蛋白C抗凝途徑中發揮關鍵作用,即本研究將兩項指標列入研究項目,針對RAS患者血漿含量進行檢測,結果發現觀察1組血漿中sTM、sEPCR水平均高于觀察2、3組,組間兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05),且觀察2、3組間血漿中sTM、sEPCR水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);亦表明RSA患者存在凝血、抗凝及纖溶三者之間的平衡狀態的失衡,血漿中sTM、sEPCR水平檢測對評估RSA患者PTS具有一定的臨床應用價值。

綜上所述,外周血D-D水平及血漿中sTM、sEPCR水平檢測可做為篩查RSA患者PTS的可靠指標;RSA患者外周血D-D水平及血漿中sTM、sEPCR水平檢測,對其妊結局評估具有參考意義。