網絡教學在兒科臨床實習中的應用價值

原新慧 徐暉 李玉梅

目的：研究網絡教學在兒科臨床實習中的應用價值。選擇2020年3月～2020年6月蘭州大學第一醫院兒科接收的臨床本科專業96名實習生進行網絡實習教學，作為研究組，另選取2020年7月～2020年10月在兒科進行線下實習的95名實習生作為對照組，評估并比較兩組實習教學效果。結果實習成績的優良率（90.00%）在研究組與對照組（83.33%）無差異（P =0.695）。研究組的團隊合作能力、學習積極性、自我管理能力、掌握知識點的評分均高出對照組（P =0.038）。研究組理論成績、病例分析、綜合成績與對照組無差異（P =0.238）。研究組學生滿意度（93.33%）高出對照組（73.33%）（P =0.042）。結論：網絡教學的效果與線下實習無差異，實習生考核成績較高，同時提升其學習積極性及自我管理能力，增強團隊合作能力，對教學滿意度較高，值得推廣。

由于網絡教學不受時間和空間限制，能夠整合各類教育資源，為學習者提供個性化指導，增加學習者獲得信息和培訓教育機會的優勢，隨著互聯網和信息技術的發展，其使用日益廣泛。在醫學教育方面，在線教育的使用也越來越多。兒科學屬于綜合性臨床學科，要求學生不但掌握兒童各系統常見病的理論知識，還要求在臨床操作及診療實踐方面達到教學目標。臨床實習是銜接基礎理論和臨床實踐的橋梁。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，線下教學基本停滯。隨著網絡技術的飛速發展以及教育理念的不斷更新，網絡教學被廣泛應用于各類院校。但因臨床實習教學的特殊性，開展線上教學存在質疑：相比常規線下教學，線上教學不可控因素較多，難以保證教學質量。隨著疫情復雜化，臨床實習教學如何做到停課不停學，停課不停教，給臨床醫學教育帶來很大挑戰。因此，探索適合兒科臨床實習的線上教學方法勢在必行。本研究將線上教學應用于兒科臨床實習，旨在評估適合的線上實習教學應用價值，以期對兒科臨床實習帶教提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院兒科教研室2020年3月～2020年6月接收的進行線上實習的96名實習生納入研究組，另選擇2020年7月～2020年10月兒科教研室接收的85名實習生作為對照組。研究組男49名，女47名，年齡20～22歲，平均年齡（21.50±0.44）歲；對照組男43名，女42名，年齡21～23歲，平均年齡（22.30±0.30）歲。兩組學生的年齡、性別構成無差異（P ＞0.05）。

納入標準：（1）研究對象均為我校醫學院臨床醫學專業在校就讀本科生；（2）均完成學校規定的臨床醫學專業的兒科標準理論課程學習；（3）研究組為參加線上兒科實習學生，對照組為進行傳統兒科線下實習學生。排除標準：（1）在實習教學期間請假或曠課超過3次者；（2）未能遵守蘭州大學第一醫院實習規章制度者。

1.2 兒科學在線實習教學方法介紹

教學方法：無論研究組或對照組學生，每6人組成一組。研究組與對照組教學內容一致，研究組開展網絡教學，對照組進行線下教學。（1）帶教老師按照兒科實習大綱開展下列教學內容，包括：①兒科病例書寫。按照兒科實習大綱將臨床病例50份（每種常見病5份，少見病至少1份）提前導入超星學習通應用程序，由學生自主選擇書寫2份兒科大病歷，然后將紙質版病歷拍照提交學習通；②教學查房每周一次，由教師提前錄制好視頻，講授兒童常見疾病，包括問病史、查體，癥狀、體征及診斷思路和治療方案；③小講課。利用基于問題的學習（problem based learning，PBL）在線教學方法，講授兒科常見癥狀的診療思路；④理論問答。在校內執醫考試培訓應用軟件上完成兒科執業醫師考題；⑤出科病例匯報。由同學以PPT形式匯報完成1例病例；⑥提前錄制兒科常見操作視頻，講解常見兒科臨床操作；⑦出科考試。出科試題提前輸入學習通APP上，由學生在規定時間內完成；（2）授課方法：①要求學生預習所學內容。帶教前一周，首先將本次實習資料（電子版）發送給學生，要求其認真預習相關知識。臨床教學病例資料提前采集自本科室病例，在獲得家長允許的情況下，進行教學視頻錄制，教師在線上播放案例視頻，引導學生分組討論，采用本教研室Mini-CEX評價量表從“病史詢問”“體格檢查”“人文關懷”“臨床判斷”“溝通技能”“組織效能”“整體臨床勝任力”方面對學生進行評價；②提前錄制常見兒科臨床操作視頻，并進行講解和指導；③案例教學。提前準備并挑選理論課講授的疾病的典型臨床病例，還包括一些理論課堂未講授的疾病的典型臨床病例，由實習生圍繞“進一步檢查”“診斷”“鑒別診斷”及“治療方案”方面的問題進行病例分析，教師進行點評和講解；④學生進行PPT形式的病例匯報，教師從病例內容、表達語速等方面點評；⑤在學習通上發布作業并評分。包括書寫2份兒科住院病歷和完成兒科執業醫師考題。

對照組：教學內容與研究組相同，教學方式為線下教學。

1.3? 實習教學觀察指標

（1）對兩組考核結果進行評價，滿分100分，90分以上評優，70～80分評良，60～70分為合格，低于60分為差。優良率=（評優+評良人數）/實習總人數*%。

（2）比較兩組實習理論成績（病歷書寫10%，理論問答20%，出科考試10%）、案例教學（小講課10%，教學查房20%，出科病例匯報10%）、綜合成績（Mini-CEX 20%），總分100分。

（3）教學后進行團隊合作能力、學習積極性、自我管理能力評分，各項滿分10分，總分30分。團隊合作能力評價方面包括病例匯報、教學查房及小講課中的團隊合作情況；評價學習積極性和自我管理能力包括實習教學內容的各個環節。得分越高團隊合作能力越強，學習積極性越高，自我管理能力越強。

（4）設計問卷對教學滿意度進行調查，滿分100分，85分以上為十分滿意，65～85分為滿意，不足65分為不滿意。滿意度等于（十分滿意+滿意人數）/調查總人數*%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對研究所有數據進行統計，χ±s為計量數據，采用t檢驗；百分比為計數數據，選擇χ2檢驗，P ＜0.05為數據存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩種實習方式學生考核優良率的比較

考核優良率在研究組為90.00%，對照組為83.33%，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05）（見表1）。

2.2 兩種實習教學效果的比較

研究組的團隊合作能力、學習積極性、自我管理能力方面的評分均高出對照組（P＜0.05）（見表2）。

2.3 兩組實習學生考試結果

研究組理論成績、病例分析、綜合成績與對照組無差異（P ＞0.05）（見表3）。

2.4 兩組實習學生滿意度比較

學生滿意度研究組為89.58%，對照組為91.76%，差異無統計學意義（P ＜0.05）（見表4）。

3 討論

隨著互聯網和信息技術的高速發展，醫學教育因其超前性、復雜性、周期性等特點，傳統的課堂教學模式顯然已不能適應當前醫學教育發展的需求，利用網絡教學的優勢探索醫學教育改革。當線下教學存在困難時，網絡教學提供了良好的學習支持，為學生獲取知識、更新知識提供了保障，已經成為一種不可或缺的教學方式。互聯網和人工智能結合的網絡教學能夠將分散在不同空間、不同時間的優質教學資源整合到一起，實現優質教育資源的共享。不同時間節點的學習資料，可以應用相關技術實現高效集成。這種學習空間和時間上的突破，為學習者帶來了極大的便利，有利于加速優質教學資源的發展，滿足學習者對于高質量教育的迫切需求。結合兒科實習教學的重點內容及教學的特殊性，其教學結構及方法應隨著醫學科學以及技術的發展進行改進：從“課堂、教師、教材”的老三中心到“學生、學習、學習過程”的新三中心。

3.1 傳統實習教學面臨的問題

線下兒科實習教學方式雖然經驗豐富，有較高的應用價值，但仍存在一些問題：（1）實習學生人數多，并且教學時間固定，符合教學大綱的臨床病例少，反復多次的臨床實習教學容易導致家長不愿配合，加之患兒配合度差，病房實習存在一定困難；（2）醫患關系相對緊張，患者是兒童，大多數家長不愿讓實習醫師給自己的孩子做體格檢查，實習期間多以臨床觀摩為主，參與臨床操作的機會很少；（3）開展實習教學極易出現實際病種與教學大綱要求不匹配情況，典型病例及體征出現與實習時機不吻合問題，因此一些情況下無法較好地完成教學任務；（4）兒科疾病病情變化快，不容易觀察到陽性體征，且實習時間有限，在病房完成教學大綱內容存在困難；（5）病房實習情況復雜多變，由于時間固定、有限，一些情況下教師只能以填鴨式灌輸知識為主，學生被動接受，機械性識記，無益于提升學習積極性、自我管理能力及團隊合作能力。

3.2 兒科實習在線教學取得的預期效果和經驗

由于臨床實習具有很強的實踐性，探索一套適合醫學生的線上實習教學方法成為保障教學順利進行的關鍵。教學環境、方法、技術好不好，關鍵看是否有利于學生自主發現和構建問題，自主探索和解決問題，以及是否有利于學生批判思考和自主學習。本研究顯示，進行線上實習學生（研究組）的理論成績、案例教學、綜合成績以及考核優良率與線下實習組無差異，學生對線上教學的滿意度與線下教學無差異，且研究組的團隊合作能力、學習積極性、自我管理能力評分均高出對照組。說明在良好教學設計及充分教學準備的前提下，網絡實習教學沒有影響學生的實習成績，并且能提高學生的學習積極性、自我管理能力以及團隊合作能力，達到了教學要求，并且獲得了學生的認可。

本研究中，兒科在線實習課程安排設計將理論和實踐緊密結合，由于教學內容安排緊湊，學生省去了通勤時間，線上實習比線下實習有更多時間進行訓練及討論，有利于增強學生對兒科知識和技能的理解和掌握。學生在實習過程中的收獲達到了預期效果。通過本次研究，我們獲得了兒科實習網絡教學的一些經驗，包括：（1）視頻案例教學方法不受時間及空間的限制，給學生提供反復學習的機會，有利于他們牢固掌握兒科常見疾病，將理論應用于實踐；利用視頻模擬教學詳細介紹復雜的臨床操作，有利于掌握實踐操作；（2）視頻教學查房。提前錄制準備好的教學查房視頻，分解教學，圍繞病例匯報、查體、臨床診療的順序分別展開討論，使學生充分發揮主觀能動性，參與互動，提高學習積極性和自我管理能力，從“以教為中心”到“以學為中心”；（3）小講課將傳統的以教師為主導轉變為以學生為主體的遠程PBL教學。教師減少單向知識輸出，課前針對重點、難點設置問題，由簡單到復雜、由基礎到高級，鼓勵學生由淺入深地進行探索；（4）出科病例匯報，將學生分組選出代表以PPT方式進行匯報，教師根據匯報情況進行小組打分、總結和答疑。既鍛煉了學生的歸納總結能力，又提高學習積極性及團隊合作能力；（5）由于教學內容安排緊湊，學生省去了通勤時間，線上實習比線下實習有更多時間進行訓練及討論，有利于增強學生對兒科知識和技能的理解和掌握；（6）網絡教學還存在異步交互的特征，在教學期間提出問題，要求實習生分組討論，學生可對兒科疾病及相關癥狀、體征進行深刻且全面的理解，促使學生主動表達自己的臨床思維判讀，加上正確引導，有效提升實習生的臨床邏輯思維能力以及表達溝通能力。通過查房視頻仔細分析患兒臨床資料、癥狀及體征、檢查結果以及治療方案等，幫助學生提取有效信息進行歸納整理，促使學生自主發現問題和解決問題，充分調動學習主動性。

3.3 兒科實習在線教學存在的問題及改進措施

由于學生的自律程度不盡相同，大多數學生習慣和需要制度的規范及教師的督促來約束自己的學習行為。由于缺乏學校或實習基地管理，線上教學不能保證所有學生自覺學習專業知識，有時還會出現只進直播間、不聽課，“刷”視頻而非“學”內容的情況。因此在線上實習教學中，首先要重視加強師生實時交互問題，避免學習注意力不集中，教師難以掌握學生學習狀態，課堂上一定要加強互動。授課過程中，要注重多提問，要求學生實時做出回應，這樣可以給予學生一定壓力，防止學生聽課懈怠，甚至不參與教學活動。其次，加強監督管理以及檢查評估，不斷健全評估體系，激發帶教實習老師的教學積極性，提升帶教質量。本研究中利用Mini-CEX評價量表從臨床診療技能、人文關懷溝通、組織效能及臨床勝任力方面對學生進行評價，給予了學生較為客觀具體的評價，有利于發現問題，改進教學方法，進一步完善教學方法。實習期間，實習生利用醫院資源在帶教老師指導下處理醫患關系。病史采集是醫患交流的第一步，是人文精神培養的開端，而網絡教學不能完全展現臨床實習的真實環境，實習生不能在真實的臨床環境下采集病史、學習如何疏導患者情緒，導致人文關懷能力不足以及溝通交流能力缺乏。因此需要教師從平時臨床工作中收集病例資料，做好課前準備，以期最大程度還原臨床實際情況。線上教學，對于學生和老師來說，缺少臨床實踐的學習氛圍及醫患關系的處理，缺乏線下臨床實習的豐富體驗。因此，要求教師準備適宜且精彩的臨床案例，包括臨床教案，相關視頻及音頻的錄制，病例實習方式，在教學中調動學生積極主動性，從專業、人文方面綜合考查及指導學生，以期最大程度展現臨床學習情景。加大教學經費的投入，積極創建教育資源庫，為網絡教學提供更多更好的資源，鼓勵教師根據實際需要研發適合學生實習的教學活動。

隨著后疫情時代的到來，線上教學必將從應急模式轉為線下教學的常規輔助。適合的網絡教學方法是線下臨床實習教學的一種有益補充。本研究中線上實習教學達到了預期效果，獲得了學生的認可，實習生考核成績較高，能夠提升學習積極性及自我管理能力，促進團隊合作能力增強，具有推廣價值。

通信作者：李玉梅

（作者單位：1.蘭州大學第一醫院兒科；2.蘭州大學第一臨床醫學院）