超聲引導下經皮腎鏡取石術標準通道與多通道的效果比較

潘金生,熊朝暉,趙本隆,魏洋洋

腎結石為泌尿系統常見疾病,其發病率隨著我國近年生活水平提高而明顯上升,且治療后復發率較高[1]。目前臨床對于腎結石的治療方法主要包括藥物治療、體內碎石治療,以及腹腔鏡手術治療等,其中經皮腎鏡取石術通常作為首選治療方式[2,3]。經皮腎鏡取石術是治療>2 cm腎結石主要手段,部分患者腎結石由于形態較為復雜,導致碎石難度增加,進而可導致無法徹底清除結石,最終可影響治療效果[4,5]。有研究顯示,經皮腎鏡取石術中對患者腎組織及周圍血管等組織的損傷與其操作過程中的通道數量相關[6]。近年來,經皮腎鏡取石術相關設備不斷得到改進,因此手術通道的尺寸和數量也在不斷變化,如大通道、標準通道、微通道等,但結石數量越多,分布越廣,結構越復雜,單通道1期取石的效果通常越不理想,因此近年多通道手術應用逐漸增多。本研究旨在比較超聲引導下標準通道與多通道經皮腎鏡取石術的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-06至2022-06于我院接受治療的100例腎結石患者的臨床資料,其中50例接受超聲引導下標準通道經皮腎鏡取石術,作為標準組,50例接受超聲引導下多通道經皮腎鏡取石術,作為多通道組。兩組基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05,表1)。納入標準:(1)符合腎結石相關臨床診斷標準;(2)符合手術指征;(3)年齡>18歲;(4)單側結石,經影像學檢查顯示為鹿角狀結石或結石分布>3個腎盞,結石最大直徑≥4 cm。排除標準:(1)合并泌尿系腫瘤以及其他系統惡性腫瘤;(2)孤立腎或合并泌尿系解剖畸形;(3)合并嚴重或未控制的泌尿系感染。

表1 超聲引導下經皮腎鏡取石術標準通道與多通道的一般資料比較 (n=50)

注:BMI.體質量指數。

1.2 方法

1.2.1 標準組 行超聲引導下標準通道經皮腎鏡取石術,具體操作為:麻醉方式為全身麻醉,然后進行氣管插管及機械通氣,準備工作完成后將患者姿勢調整為膀胱截石位。經尿道向患者患側腎盞及輸尿管內逆行插入5F輸尿管導管,然后注入生理鹽水,完成人工腎積水處理。接著將患者姿勢調整為俯臥位,并將其腰部墊高,然后通過超聲引導確定患者穿刺位點,通常為肩甲下線與第11肋緣下腋后線所構成的區域。使用18F腎穿刺套管針由穿刺點穿至患側腎盞內,然后將導絲置入穿刺通道內,接著使用擴張器沿導絲走向擴張穿刺通道,將其由F10擴至F18,然后放入塑料外鞘,形成工作通道。腎鏡由工作通道進入,然后觀察患側結石的大小、數量、位置以及嵌頓情況。接著將鈥激光光纖由腎鏡工作通道置入,并利用鈥激光擊碎結石,然后利用液壓灌注泵的高壓脈沖方式將碎石經工作通道內沖出,若結石體積較大,可使用取石鉗將其取出。手術結束后留置腎造口管和雙J管。

1.2.2 多通道組 行超聲引導下多通道經皮腎鏡取石術,具體操作:麻醉等準備工作以及人工腎積水處理方法同標準組,并且采用標準組工作通道建立方法建立第1條工作通道,然后根據患者患側結石部位、腎盞分布以及腎實質厚度等繼續建立第2條、第3條工作通道。經工作通道依次放入腎鏡、鈥激光光纖,觀察患者患側結石,并采用鈥激光擊碎,余下手術步驟同標準組。兩組4周后復診,并根據患者情況拔管。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組手術時長、碎石時長、出血量、住院時長。(2)比較兩組術前、術后第1天疼痛度以及結石清除率;疼痛度采用視覺模擬評分(VAS)進行評估,評分為0～10分,其中0分表示無疼痛感,1～3分表示疼痛處于可忍受范圍,4分及以上表示疼痛無法忍受,需借助藥物鎮痛。術后4周拔出雙J管后進行泌尿系CT復查,結果顯示患者患側較大結石已被完全清除,或殘余結石較少且≤4 mm,則表示患者結石清除成功。(3)比較兩組術后并發癥發生情況,即血尿、尿液外滲以及尿路感染等總發生率。

2 結 果

2.1 兩組手術時長、碎石時長、出血量、住院時長比較 兩組住院時長無統計學差異,多通道組手術時長、碎石時長及術中出血量低于標準組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組超聲引導下腎鏡取石術患者手術時長、碎石時長、出血量、住院時長比較

2.2 兩組術后第1天疼痛度以及結石清除率比較 術前多通道組和標準組VAS評分分別為(6.11±1.49)分和(6.08±1.55)分,差異無統計學意義;術后兩組VAS評分分別為(4.41±1.14)分和(5.03±1.22)分,均較術前下降(P<0.05),且多通道組低于標準組(t=2.656,P=0.010)。術后標準組結石清除41例(82.0%),多通道組結石清除48例(96.0%),多通道組結石清除率高于標準組,差異有統計學意義(χ2=5.005,P=0.025)。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 多通道組術后并發癥總發生率為2.0%,低于標準組的14.0%,差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組超聲引導下腎鏡取石術患者術后并發癥發生情況比較 (n;%)

3 討 論

經皮腎鏡取石術目前仍為臨床較大腎結石的一線治療方法,而經技術的改進,其手術過程的工作通道已延伸至不同大小以及不同數量[7,8]。當結石生長形態或位置較為復雜時,常難以通過一次手術將其徹底清除,并且手術過程中出血率較高,但復雜性腎結石若長期未得到有效治療,其可導致患者患側腎臟出現萎縮、腎衰竭等嚴重并發癥[9,10]。因此,為探討有效治療腎結石的方法,本研究對超聲引導下標準通道與多通道經皮腎鏡取石術進行比較。

本研究發現,多通道組手術時長、碎石時長及術中出血量短于或低于標準組,提示超聲引導下多通道經皮腎鏡取石術較標準通道取石術碎石效率高,且對患者泌尿組織損傷小。隨著超聲技術的發展,超聲引導下的經皮腎鏡取石術更方便手術過程中對結石進行定位,從而提高結石清除率[11,12]。在此基礎上,若通過標準通道進行碎石取石,則需要花費較長的時間定位結石并擊碎,同時也可導致操作過程中的出血風險上升;若建立多通道進行碎石取石,可加快定位結石的速率,更好地處理結石,因此可縮短手術以及碎石的時長[13]。手術過程的出血量與手術時對患者腎組織以及周圍血管等組織的損傷關系密切,而腎組織的損傷與手術過程中工作通道的建立存在相關性[14]。經皮腎鏡取石術多通道方式到達結石的途徑多于標準通道,從而在操作過程中對腎組織的損害也相應減少,故引起的出血量也少。

本研究還發現,多通道組術后第1天VAS評分低于標準組,結石清除率高于標準組,說明多通道取石術較標準通道對患者的泌尿組織損傷小,清除效果好。多通道經皮腎鏡取石術多用于病情較為復雜的腎結石,如鹿角形腎結石,其主體與非主體部分分別存在于不同腎盞中;完全性鹿角形結石,其結石與腎盞的夾角低于60°等[15]。上述復雜性結石通過標準通道進行碎石操作較為困難,因此容易造成損傷,而多通道可發現標準通道未發現的盲區,從而可擴大手術視野與操作范圍,對組織的損傷小,并擴大對結石的清除程度,故多通道經皮腎鏡取石術術后疼痛程度低。本研究結果還顯示,多通道組術后并發癥總發生率為2.0%,低于標準組的14.0%,表示多通道較標準通道更有利于降低術后并發癥發生風險。

超聲引導下多通道經皮腎鏡取石術在具體操作過程中需注意以下事項:(1)術前選擇手術部位時應盡可能選取血管較少區域,有助于確定手術目標;(2)術中第一條工作通道的建立較為重要,需明確是否與主要結石接近,且盡量能到達各腎盞及腎盂尿管連接處,可促進結石取出;(3)術中第一取石通道無法完成碎石取石時則需要借助超聲明確結石位置,從而于腎盞附近區域建立更好的取石通道;(4)術中根據檢查結果所顯示的結石信息謹慎確定通道數量。

綜上,臨床治療腎結石時,應用超聲引導下的多通道經皮腎鏡取石術較標準通道手術用時短,術中出血量少,術后疼痛度輕,且結石清除率高,術后并發癥發生風險低。