新兵出現抽搐癥狀的診斷分析及處理5例

孫永鋒,李煜環,石 磊,何光倫,宋殊琪

抽搐癥狀是癲癇或分離轉換性障礙的表現之一,但出現抽搐癥狀的新兵在不發作時或在服藥后往往表現正常,輔助檢查也難發現異常,及時準確診斷及處理有一定難度。寧群等[1]報道某部新兵神經系統疾病27名終級鑒定結果中4例癲癇、2例分離轉換性障礙等。目前對新兵如何快速準確診斷的報道較少,探討如何對新兵出現抽搐癥狀做出定性診斷十分必要。我院2018-09至2022-10收治了以發作性肢體抽搐為主要癥狀的新兵5例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例為男性新兵,年齡19～22歲,平均(19.4±1.2)歲;均以肢體抽搐為主訴而就診,排除感染、中毒、代謝障礙等全身性疾病引起的抽搐。抽搐癥狀的病程2～7.5年,平均(4.6±0.5)年。自述入伍前有腦外傷史1例,有抽搐發作史2例;入伍后發現私自服癲癇藥者(讓其停用后有抽搐發作)1例,軍事訓練中出現抽搐發作3例。抽搐持續時間2～45 min,均無舌咬傷、小便障礙,發作時伴有摔倒1例,伴有幻覺、胡言亂語1例。

1.2 輔助檢查 5例短程視頻腦電圖(video electroencephalogram,VEEG)檢查均未發現癇性放電,行長程VEEG監測(次數3～7次,時間總長36～96 h)。按國際10/20系統安裝盤狀電極(包括蝶骨電極),均進行睜閉眼、過度換氣、閃光刺激誘發試驗,根據慣常發作選擇時間段監測,包含清醒期和睡眠狀態下監測,未捕捉到發作1例,捕捉到臨床發作4例。采用耳電極參考電極、平均參考電極、雙極導聯進行閱讀VEEG,1例發作間期VEEG顯示前、中顳區局限性尖波、棘波;3例發作期VEEG有癇性放電(圖1),其中1例3次有癇性放電,2次非癇性放電;1例發作期VEEG未見癇性放電。頭顱CT示:顱骨凹陷1例(圖2)、CT陰性者4例。4例常規磁共振(MRI)序列未見明顯異常,采用T2液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列MRI陽性2例(單側海馬硬化1例、功能區附近腦溝回異常1例)、陰性3例。神經心理學評估,1例考慮分離轉換障礙,4例正常范圍。血尿便常規、生化全項、心電圖無明顯異常。

圖1 新兵肢體抽搐為主訴的發作期視頻腦電圖

圖2 新兵肢體抽搐為主訴的頭顱CT三維重建右頂部顱骨凹陷。

1.3 結果 4例均經臨床表現、反復多次VEEG監測及T2FLAIR序列MRI等檢查確診為癲癇,其中1例既有癇性發作又有非癇性發作。1例經反復多次VEEG監測確診為分離轉換性障礙,與?？漆t院診斷一致。

2 討 論

2.1 鑒別診斷 新兵入伍后因軍事訓練、精神緊張、不能按時服藥或漏服藥物等因素會出現發作性抽搐癥狀,該癥狀無發作時精神行為表現正常,常規檢查也無明顯異常,診斷較為困難。筆者認為,首先要與分離轉換性障礙進行鑒別,其次是與暈厥、發作性運動障礙、發作性睡眠障礙、多發性抽動等相鑒別。更難確診的是癇性與非癇性共患者,因為癲癇患者的每一次發作也并非都是癲癇發作。文獻[4,5]報道,在診斷為癲癇的患者中有11%～25%為非癇性發作, 10%～20%的癲癇患者伴有非癇性發作,10%的非癇性發作同時伴有癇性發作。本組病例可以證明癇性與非癇性共患。新兵出現抽搐癥狀的現場目擊者往往是非醫學專業者,不容易真實描述其發病經過,后送就醫后也往往因病史采集不全,對該類疾病認識不足而延誤診斷及處理。

2.2 VEEG和影像學檢查 癇性發作的VEEG異常出現的形式是爆發性而非持續性,常規VEEG檢查時間為20～40 min,難以檢查出特異性異常,容易漏診或誤診。而長程VEEG既能夠提高發作間期EEG的陽性率,又可以提高發作的捕捉率。行長程VEEG監測時要做睜閉眼試驗、睡眠試驗等多種誘發,更要加蝶骨電極等特殊部位的電極,以增加EEG上出現棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等陣發性異常波的陽性率。發作期VEEG通過錄像的方式將發作期的臨床表現及發作期VEEG有機結合,以便分析臨床發作時是否有相應的神經電生理變化,從而準確診斷抽搐癥狀是癇性發作還是非癇性發作。如果發作間期有一次癇性放電,考慮再發癲癇可能性較大,結合病史可以診斷為癲癇。

頭顱CT及頭顱MRI主要是檢查顱內有無結構性異?；蛴袩o海馬硬化,為癲癇診斷提供客觀證據。頭顱CT和普通MRI因為分辨率和序列不全等因素,檢出率較低。新序列影像技術[雙反轉序列(DIR)、液體和白質抑制序列(FLAWS)]的陽性率最高[6]。1.5T常規序列MRI會造成假陰性,高分辨率3.0/7.0TMRI常規序列+傳統序列+新序列影像技術能夠提高影像學陽性率。MRI陰性者正電子發射計算機斷層(PET/CT)可能陽性,PET/CT可準確反映腦內葡萄糖代謝情況,可以作為診斷的佐證[7]。因此,盡可能完善新序列3.0 MRI檢查,如MRI陰性繼續做PET/CT或PET/MRI、腦磁圖檢查,盡可能影像學檢查出結構性或功能性病灶,從而為診斷癇性發作提供有力證據。

2.3 多方位采集病史 病史資料的采集對于診斷抽搐癥狀是癇性還是非癇性起決定性作用。采取單獨詢問或問卷調查的形式摸排新兵入伍前有無類似癲癇發作的異常行為史及家族史等;仔細觀察新兵有無悄悄服藥者等;講清楚隱情不報的后果及患有癲癇的影響;如有抽搐的表現及時做好記錄或用手機錄下來,為診斷提供依據,為退兵提供有力證據;如有抽搐既往史,要詳細詢問發病經過及既往診療情況等,嚴格劃清入伍前后界限,所有詢問或采集的資料要有記錄在案,并由其本人簽字確認。