吲哚菁綠熒光成像技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果

姬文超 韓瑞 牛莉莉 程少華

【摘要】 目的：探究吲哚菁綠（ICG）熒光成像技術在腹腔鏡膽囊切除術中（LC）的應用效果。方法：選取2020年1月-2022年1月棗莊市立醫院收治的500例接受腹腔鏡膽囊切除術的患者，按照患者手術方式將其分為對照組及觀察組。對照組（n=250）接受常規腹腔鏡膽囊切除術，觀察組（n=250）接受吲哚菁綠熒光成像下腹腔鏡膽囊切除術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、肝外膽管可識別等級、膽囊三角暴露時間、留置引流管例數、中轉開腹例數、并發癥發生率。結果：觀察組手術時間短于對照組，且術中出血量少于對照組（P<0.05）。觀察組腸道功能恢復時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組肝外膽管可識別等級優于對照組，觀察組膽囊三角暴露時間短于對照組（P<0.05）。觀察組引流管放置、中轉開腹例數與對照組相較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者隨訪6個月均未出現膽管損傷。結論：吲哚菁綠熒光成像技術在腹腔鏡膽囊切除術中優勢顯著，能對離斷膽管起到再驗證作用，在腹腔鏡膽囊切除術中，采用吲哚菁綠熒光成像技術，可輔助判斷患者膽道結構，降低術中損傷程度，可明顯縮短手術時間，降低術中出血量，同時，該項技術對于經驗較少醫生，上述優勢更加明顯。

【關鍵詞】 吲哚菁綠熒光成像技術 腹腔鏡 膽囊切除術

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of indocyanine green （ICG） fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Method： A total of 500 patients underwent laparoscopic cholecystectomy admitted to Zaozhuang Municipal Hospital from January 2020 to January 2022 were selected， they were divided into control group and observation group according to surgical methods. The patients in the control group received conventional laparoscopic cholecystectomy and the observation group （n=250） received laparoscopic cholecystectomy under indocyanine green fluorescence imaging technique. The operation time， intraoperative blood loss， gastrointestinal function recovery time， identifiable grade of extrahepatic bile duct， burst time of gallbladder triangle leakage， the number of indwelling drainage tube， the number of conversion to laparotomy， and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The operative time of the observation group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The gastrointestinal function recovery time and the hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The identifiable grade of extrahepatic bile duct of the observation group was better than that of the observation group， the time of gallbladder triangle leakage of the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the number of drainage tube placement and conversion to laparotomy between the two groups （P>0.05）. No bile duct injury occurred in both groups at 6-month follow-up. Conclusion： Indocyanine green fluorescence imaging technique has significant advantages in laparoscopic cholecystectomy， and can play a re-verification role on the disconnected bile duct， in laparoscopic cholecystectomy， the use of indocyanine green fluorescence imaging technique can assist in judging the biliary tract structure of patients， reduce the degree of intraoperative injury， significantly shorten the operation time and reduce intraoperative bleeding， and at the same time， the above advantages are more obvious for less experienced doctors.

[Key words] Indocyanine green fluorescence imaging technique Laparoscopy Cholecystectomy

First-author's address： Zaozhuang Municipal Hospital， Shandong Province， Zaozhuang 277100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.16.039

隨著腹腔鏡手術的逐漸成熟，已經被廣泛應用在臨床中。該項技術具有可降低術后疼痛、縮短手術時間及住院時間，且術后恢復快等優點，已成為臨床切除膽囊的首選術式[1-2]。雖然腹腔鏡下膽囊切除術較為成熟，但醫源性膽道損傷仍是腹腔鏡手術后常見并發癥，并是導致醫療糾紛及醫療事故的主要原因。如發生膽道損傷，不利于患者預后，嚴重影響患者生活質量。研究顯示，膽囊炎、巨大的嵌頓結石是導致膽道損傷的主要因素。膽囊炎導致的三角區充血、水腫、粘連等是腹腔鏡下膽囊切除術中發生膽道損傷的危險因素及直接原因[3-4]。因此，明確人體膽道結構及附近組織情況，降低膽道損傷，是當前肝膽外科醫師研究的主要課題[5]。吲哚菁綠熒光成像技術可明確患者膽道解剖結構，并無創顯示肝外膽道情況，提示有無膽漏。本文為探究吲哚菁綠熒光成像技術在腹腔鏡下膽囊切除術中的應用效果，使用分組對照方式進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年1月棗莊市立醫院收治的500例接受腹腔鏡膽囊切除術的患者。納入標準：（1）所有患者術前經診斷均為膽囊良性病變[6]；（2）符合腹腔鏡及吲哚菁綠熒光下膽囊切除術指征；（3）無手術禁忌。排除標準：（1）對吲哚菁綠藥物過敏；（2）碘過敏；（3）肝腎功能異常；（4）膽管梗阻或膽汁代謝異常；（5）疑似膽囊惡性病變。按照患者手術方式將其分為對照組及觀察組，對照組（n=250）接受常規腹腔鏡膽囊切除術，觀察組（n=250）接受吲哚菁綠熒光成像下腹腔鏡膽囊切除術。本文已取得本院醫學倫理委員會審批，本研究開始前，患者均了解研究過程，并自愿參與研究。

1.2 方法 觀察組接受吲哚菁綠熒光成像下腹腔鏡膽囊切除術，采用三孔法進行手術。如操作困難可選擇使用四孔法，或者中轉開腹手術，術前做好各項準備。術前由手術室巡回護士在患者麻醉前，將25 mg的吲哚菁綠（生產廠家：丹東醫創藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20055881，規格：25 mg）使用滅菌注射用水10 mL稀釋，抽取5 mL再用滅菌用水500 mL稀釋，然后抽取3 mL（0.075 mg）在外周靜脈輸注，采取頭高足低體位，角度為15°～20°，首先探查患者腹腔內部具體情況，在熒光模式下可視藍染膽總管，或者將膽管上方脂肪予以分離，暴露膽管。隨后分離患者膽囊三角區，充分暴露膽囊管、肝總管、膽囊動脈，使用可吸收夾夾閉膽囊管，位置在膽囊動脈至膽囊管5 mm處，將膽囊在膽囊床上游離后切除膽囊。對照組未使用吲哚菁綠成像技術，手術操作與觀察組一致。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間（腸鳴音3～5次/min，排便每天1次，彩超檢查腸蠕動正常）、住院時間。術中情況：肝外膽管識別等級、膽囊三角暴露時間、中轉開腹例數、留置引流管例數，膽管識別等級評價參考文獻[7]進行評價。對比兩組患者并發癥發生率，術后隨訪3個月，記錄兩組患者的臨床癥狀。

1.4 統計學處理 使用SPSS 26.0進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男120例，女130例；年齡50～70歲，平均（56.37±1.29）歲；17例患者既往腹部手術史；20例患者患有基礎性疾病。觀察組男127例，女123例；年齡52～72歲，平均（57.12±1.29）歲；18例患者既往腹部手術史；21例患者患有基礎性疾病。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組手術時間、腸道功能恢復時間、住院時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術中情況比較 觀察組肝外膽管可識別等級優于對照組（P<0.05）。觀察組膽囊三角暴露時間短于對照組（P<0.05）。兩組引流管放置、中轉開腹例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 并發癥 術后隨訪患者2周，且1個月后患者門診復查均無出現膽管損傷。

3 討論

吲哚菁綠的特點是相對無毒，且可快速從機體內清除的一種熒光碘化物燃料，逐漸被廣泛應用在評估肝功能、胃腸道腫瘤切除后殘留病灶檢查、腦血管成像、乳腺癌前哨淋巴結定位、淋巴引流成像等方面[7]。腹腔鏡膽囊切除術后最嚴重并發癥就是膽管損傷，發生率0.7%左右[8-10]。為降低膽管損傷的發生，臨床中將吲哚菁綠應用在腹腔鏡膽囊切除術中[11-13]。吲哚菁綠是經人體外周靜脈給藥，可快速被肝臟攝取，之后經膽道迅速排泄，促使肝外膽管可視化。且吲哚菁綠對機體無影響，尚未發現不良反應[14]。當前，外周靜脈注射吲哚菁綠的劑量及時間還需進一步優化，以此達到最佳清晰膽管成像。如吲哚菁綠濃度過高，則肝臟熒光強度會干擾手術人員對患者膽道結構的判斷，致使手術人員較難通過熒光成像技術明確膽道結構[15]。有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術前3 h外周靜脈注射2.5 mg吲哚菁綠，術中熒光成像效果最佳[16]。也有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術前7 h外周靜脈給藥2.5 mg吲哚菁綠，術中熒光成像效果最佳[17]。還有研究指出，腹腔鏡膽囊切除術前30 min外周靜脈輸注小劑量吲哚菁綠，術中熒光成像效果最佳[18]。

本研究中觀察組手術時間短于對照組，且術中出血量少于對照組，分析原因主要因為吲哚菁綠熒光成像技術可為操作人員提供相對清晰的手術視野，減少不必要的手術損傷，降低術中出血量，一定程度上縮短手術時間。且通過對兩組患者進行術后隨訪，均未出現膽管損傷，原因可能是操作人員技術嫻熟，吲哚菁綠熒光成像技術進一步降低膽管損傷概率。同時，吲哚菁綠熒光成像技術可為操作人員提供安全的手術視野，具有一定的指導作用，能夠加快腹腔鏡學習曲線，提高操作人員手術技巧。

有研究顯示，急性膽囊炎在進行腹腔鏡手術時采用吲哚菁綠熒光成像技術優勢顯著。吲哚菁綠與機體膽管中的蛋白物質相結合，通過紅外成像系統顯影后，呈現熒光效果，實現術中實時導航[19]。經外周靜脈輸注吲哚菁綠，其操作簡單，不會延長手術時間，不會有吲哚菁綠漏入膽囊風險，顯著提升手術效率。與常規腹腔鏡膽囊切除相比，筆者分析吲哚菁綠熒光成像技術具有以下優勢：（1）急性膽囊炎患者膽囊三角區結構異常，使用吲哚菁綠熒光成像技術進行導航，能顯著提升肝總管、膽囊管的識別效率，且吲哚菁綠熒光成像技術能夠實現術中實時導航，降低膽管損傷概率。（2）吲哚菁綠是相對安全的顯影劑，本研究使用低濃度吲哚菁綠，不良反應主要發生在高濃度情況下。（3）吲哚菁綠熒光成像技術是由外周靜脈注射，造影過程無輻射，且操作簡單，不會增加手術時間。在進行腹腔鏡下膽囊切除術中使用吲哚菁綠熒光成像技術，效果明顯優于常規白光手術，但成像受多方面因素影響，包括吲哚菁綠濃度、給藥時間等。有研究顯示，吲哚菁綠劑量在0.02～0.25 mg/kg，給藥時間為麻醉前10～60 min，成像效果清晰[20]。本文參考國內文獻，并根據臨床經驗，使用吲哚菁綠配制濃度0.025 mg/mL，外周靜脈輸注3 mL（0.075 mg）顯影劑，發現在麻醉前注射成像效果較好。筆者分析影響成像效果有以下幾點因素：（1）吲哚菁綠穿透性在1 cm之內，如膽囊三角區脂肪堆積嚴重、水腫嚴重，導致膽管周圍組織厚度超過1 cm，成像效果較差。（2）吲哚菁綠是通過肝臟代謝進入膽汁，如患者肝功能異常，則可能導致吲哚菁綠在肝臟滯留時間延長，降低成像效果。

綜上所述，吲哚菁綠熒光成像技術在腹腔鏡膽囊切除術中優勢顯著，能對離斷膽管起到再驗證作用，在腹腔鏡膽囊切除術中，采用吲哚菁綠熒光成像技術，可輔助判斷患者膽道結構，降低術中損傷程度，可明顯縮短手術時間，降低術中出血量，同時，該項技術對于經驗較少醫生，上述優勢更加明顯。

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（收稿日期：2023-03-10） （本文編輯：張明瀾）