Wiltse入路與經皮入路椎弓根釘棒系統內固定術治療胸腰椎AO-A型骨折的效果及對腰背功能恢復的影響

薄純利

【摘要】 目的：探討Wiltse入路與經皮入路椎弓根釘棒系統內固定術治療胸腰椎AO-A型骨折的效果及對腰背功能恢復的影響。方法：選取2019年1月-2022年1月在利津縣中心醫院骨科診治的120例胸腰椎骨折（TVF）患者，根據手術方式不同分為Wiltse組（n=68）和經皮組（n=52），術后隨訪6個月，比較兩患者手術指標及住院時間、腰背功能恢復情況及臨床療效。結果：Wiltse組手術時間短于經皮組（P<0.05）。經皮組切口長度及住院時間均短于Wiltse組，術中出血量少于Wiltse組（P<0.05）。手術前及術后6個月，兩組椎體前緣高度、矢狀位Cobb角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與手術前相比，兩組術后6個月腰椎功能障礙指數問卷（ODI）評分及視覺模擬評分法（VAS）評分均降低，且經皮組均低于Wiltse組（P<0.05）。兩組優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在治療胸腰椎AO-A型骨折中Wiltse入路和經皮入路椎弓根釘棒系統內固定術均可有效促進腰椎功能的恢復；Wiltse入路手術時間更短，經皮入路創傷更小、恢復快且在促進腰背功能恢復，緩解疼痛方面效果更佳。

【關鍵詞】 胸腰椎骨折 Wiltse入路 經皮入路 椎弓根釘棒系統

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Wiltse approach and percutaneous pedicle screw system internal fixation in the treatment thoracolumbar AO-A fracture and its influence on the recovery of lumbodorsal function. Method： A total of 120 patients with thoracolumbar vertebrae fracture （TVF） who were treated in the Orthopedics Department of Central Hospital of Lijin from January 2019 to January 2022 were selected， they were divided into Wiltse group （n=68） and percutaneous group （n=52） according to different surgical methods. The postoperative follow-up was conducted for 6 months， and the surgical indexes， hospital stay， recovery of lumbodorsal function and clinical efficacy of the two groups were compared. Result： The surgical time in Wiltse group was shorter than that in percutaneous group （P<0.05）. Incision length and hospital stay in percutaneous group were shorter than those in Wiltse group， and intraoperative blood loss was less than that in Wiltse group （P<0.05）. Before surgery and 6 months after surgery， there were no significant differences in vertebral anterior margin height and sagittal Cobb angle between the two groups （P>0.05）. The Oswestry disability index （ODI） and visual analog scale （VAS） scores in both groups at 6 months after surgery were lower than those before surgery， those in percutaneous group were lower than those in Wiltse group （P<0.05）. There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the treatment of thoracolumbar AO-A fractures， both Wiltse approach and percutaneous pedicle screw system can effectively promote the recovery of lumbar function， the Wiltse approach take shorter surgical time， percutaneous approach with less trauma， faster recovery， and more effective in promoting recovery of lumbodorsal function and pain relief.

[Key words] Thoracolumbar vertebrae fracture Wiltse approach Percutaneous approach Pedicle screw system

First-author's address： Central Hospital of Lijin， Shandong Province， Lijin 257400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.013

胸腰椎骨折（TVF）是指胸腰椎骨在外力作用下造成連續性的損傷，是最高發的脊柱損傷。TVF不僅造成脊柱損傷，多數還伴有脊髓神經損傷，輕者疼痛難忍影響日常生活，重者腰背畸形，下肢無力甚至癱瘓，給患者及家庭帶來嚴重的生活負擔[1-2]。多數TVF傷情復雜，保守治療無法達到最佳效果，目前臨床上對于TVF更傾向于手術治療[3]。椎弓根釘棒系統內固定術是目前臨床上廣泛應用的安全、有效治療TVF的方案，但對于手術入路的選擇，持有較多異議，傳統的后正中入路損傷大、術后恢復時間長、術后常腰背疼痛[4]。1968年Wiltse等提出經多裂肌和最長肌間隙入路即Wiltse入路，肌肉剝離較少，可緩解患者術后疼痛，在TVF治療中得到認可[5]。隨著醫療微創技術的不斷發展，經皮入路的創傷小、出血量少等優勢使其在TVF治療中逐漸興起[6]。但兩者對于患者腰背功能恢復的影響效果如何尚待探究，因此本文重點探究Wiltse入路與經皮入路椎弓根釘棒系統內固定術對胸腰椎AO-A型骨折患者腰背功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2022年1月在利津縣中心醫院骨科診治的120例胸腰椎骨折患者。納入標準：（1）符合腰胸椎AO型診斷的A型[7]；（2）新鮮胸腰椎骨折；（3）無骨質疏松癥；（4）年齡18～60歲；（5）單節段胸腰椎骨折。排除標準：（1）存在多處骨折及其他需手術的損傷；（2）神經功能受損；（3）合并其他脊柱類疾病；（4）手術禁忌證；（5）脊髓有損傷，已接受過開放手術治療。根據手術方式不同將患者分為Wiltse組（n=68）和經皮組（n=52）。本研究已經醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 Wiltse組采用Wiltse入路椎弓根釘棒系統內固定術，全身麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機定位行手術的節段區域并標記，以傷椎為中心行后正中縱直切口8～12 cm，進行皮下分離使腰背筋膜顯露，切開腰背筋膜，在多裂肌和最長肌間隙之間進行鈍性分離，顯露關節突與橫突，采用“人字脊”定位法置入椎弓根釘，且雙側分別置入連接棒，適當縱向撐開復位，鎖緊螺帽；再次透視確認無誤后，生理鹽水反復清洗后逐層關閉傷口，放置負壓引流管兩根。

經皮組采用經皮入路椎弓根釘棒系統內固定術，C型臂X線機定位并體表標記雙側椎弓根投影位，椎弓根投影外側緣1.0～2.5 cm處縱行切開約1.5～3 cm，分離皮下組織及深筋膜，于橫突與上關節突交界處外上緣用穿刺針刺入，慢慢旋轉穿刺針，透視觀察旋轉至最佳內傾角度及深度，通過穿刺針管置入導絲，經導絲擰入中空椎弓根螺釘，然后雙側依次安裝連接棒，軸向撐開，鎖緊螺母，最后關閉傷口，放置引流管。

術后兩組均預防性使用抗感染藥物1～2 d，48 h后可拔出引流管，術后3 d進行影像學檢查，若恢復較好可根據自身情況行非負重功能鍛煉，術后1、3、6、12個月行CT復查，骨折愈合后可取出內固定。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）兩組手術指標及住院時間比較：記錄切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間。（2）兩組腰背功能恢復情況比較：比較兩組手術前、術后6個月的腰背功能恢復情況，根據腰椎正側位X線測定椎體前緣高度、矢狀位Cobb角，以腰椎功能障礙指數問卷（ODI）為工具評估腰椎功能，包括生活自理、提物、步行等10個條目，每個條目6個選項，單條目最高得分5分，得分與功能障礙結局呈正比[8]；采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛程度，VAS量表得分為0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛，數字越大則疼痛強度越大。（3）兩組臨床療效比較：采用Macnab法評定術后6個月的治療效果；無疼痛，能正常工作、生活，運動不受限制為優；主要癥狀減輕，偶爾非神經性疼痛，可參加部分工作為良；腰背功能有一定程度的改善，但不能工作，行動不便為可；癥狀反復，持續神經根受損，需二次手術治療為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標及住院時間比較 Wiltse組手術時間短于經皮組（P<0.05）。經皮組切口長度及住院時間均短于Wiltse組，術中出血量少于Wiltse組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腰背功能恢復情況比較 手術前及術后6個月，兩組椎體前緣高度、矢狀位Cobb角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與手術前相比，兩組術后6個月ODI評分及VAS評分均降低，且經皮組均低于Wiltse組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 術后6個月，兩組優良率比較，差異無統計學意義（字2=0.022，P=0.882），見表4。

3 討論

TVF常見為交通事故或高空墜落等高能量創傷，且多合并神經功能損傷，大部分伴有其他臟器損傷，增加治療難度，因此臨床上以手術治療TVF為首選方案[9-10]。傳統后正中入路椎弓根釘棒系統內固定術會對雙側椎旁大范圍骨膜進行剝離，容易損傷椎旁肌的血管和神經，造成椎旁肌營養缺失，神經無法支配，導致患者后期腰背疼痛[11-12]。尋找合適、有效的手術入路對降低患者痛苦，改善其預后具有重要意義。目前臨床上Wiltse入路和經皮入路的椎弓根釘棒系統內固定術在治療TVF均得到一定的肯定，因此，本文旨在分析兩種入路對胸腰椎AO-A型骨折腰背功能恢復的影響。

本研究根據治療方式不同將患者分為Wiltse組和經皮組，結果顯示，Wiltse組手術時間短于經皮組，但切口長度及住院時間均長于經皮組，術中出血量多于經皮組，說明經皮入路創傷小，出血量少，住院時間短，但手術時間長。分析其原因，Wiltse入路通過多裂肌與最長肌的自然間隙進入并暴露，減少肌肉剝離，手術操作簡單，用時少，但其切口8～12 cm，傷口大可能造成出血量多，恢復時間緩慢[13]。經皮入路切口1.5～3 cm，切口更小，術中醫生無法觸及解剖參考標準，需反復透視定位，而且經皮入路置入螺釘所需器械較多，程序復雜，故手術時間較長[14-15]。林森等[16]研究認為經皮入路切口長度、手術用時及住院時間均短于Wiltse入路，出血量少于Wiltse入路，李小龍等[17]則認為Wiltse入路手術時間短于經皮入路，出血量多于經皮入路，切口長度則大于經皮入路，兩組住院時間無差異。上述學者觀點與本文論點相似，但是存在因樣本量少或部分樣本資料缺失而造成的偏倚，后期需進一步深入研究。

此外本研究還顯示，兩種手術入路臨床療效優良率及椎體前緣高度、矢狀位Cobb角無差異，但經皮組在腰椎功能恢復情況及術后疼痛方面均優于Wiltse組，說明兩種手術入路對治療TVF均有良好效果，但經皮組在促進腰椎功能恢復，減輕患者疼痛方面效果更佳。經皮入路椎弓根釘棒系統內固定術具有微創性，能最大限度保護椎旁肌肉，盡可能地減輕術后遠期腰背痛的嚴重程度，療效更加滿意[18]。Wang等[19]認為Wiltse入路在腰椎功能恢復及減輕疼痛方面優于常規入路。Lu等[20]以Wiltse入路與經皮椎弓根螺釘固定治療TVF，兩種入路的VAS和ODI評分無明顯差異，但Wiltse入路手術時間短且手術費用低。劉寧等[21]研究與本文觀點相似，認為經皮入路創傷小，可明顯改善患者術后遠期疼痛。

綜上所述，在胸腰椎AO-A型骨折治療中，Wiltse入路與經皮入均取得良好效果，可改善腰椎功能，但Wiltse入路操作時間短，經皮入路在切口長度、出血量及住院時間方面優勢明顯，且其對腰背功能恢復，緩解疼痛效果更好。本研究樣本量偏少，部分患者隨訪資料缺失，研究結果可能存在一定偏倚，后續擴大樣本量深入研究。

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（收稿日期：2023-03-15） （本文編輯：張明瀾）