鼻內(nèi)鏡下中鼻甲骨折內(nèi)移術聯(lián)合部分切除術治療慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的療效及對其術后嗅覺功能的影響

姜春麗，張鋒，李磊

（1.河南宏力醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 長垣 453400；2.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 新鄉(xiāng) 453099）

慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP）為耳鼻喉科常見疾病，以鼻塞、流膿涕、嗅覺功能異常、頭痛為主要表現(xiàn)。相關研究顯示，約66%的CRSwNP 患者伴有不同程度嗅覺功能障礙，該病大幅度降低患者生活質(zhì)量［1-2］。目前外科手術是其主要治療手段，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術聯(lián)合中鼻甲部分切除術已成為CRSwNP 常用術式，能有效清理鼻竇及鼻息肉，改善鼻腔通氣功能。但有研究指出［3-4］，鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術聯(lián)合中鼻甲部分切除術雖能獲得滿意療效，但有時會造成鼻腔內(nèi)粘連，且中鼻甲作為鼻竇口保護屏障，切除過多會對鼻腔生理形態(tài)造成不良影響。中鼻甲內(nèi)移術是將中鼻甲骨折內(nèi)移，聯(lián)合中鼻甲外側面少許切除，可以更好的擴寬中鼻道，以改善鼻竇引流［5］。目前，臨床缺乏關于中鼻甲內(nèi)移術與中鼻甲部分切除術聯(lián)合治療CRSwNP 的相關報道。基于此，本研究選取140 例CRSwNP 患者分組進行研究，旨在探究鼻內(nèi)鏡下中鼻甲內(nèi)移術聯(lián)合部分切除的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2022 年4 月河南宏力醫(yī)院收治的140 例CRSwNP 患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組，每組各70 例。其中實驗組男39 例，女31 例；年齡22～53 歲，平均（37.55±6.47）歲；病程1～6 年，平均（3.74±0.92）年；體重指數(shù)（BMI）18.9～25.3 kg/m2，平均（22.37±1.28）kg/m2；患病位置：左側29 例，右側28 例，雙側13 例；對照組男32 例，女38例；年齡24～55 歲，平均（38.16±6.52）歲；病程2～6 年，平均（3.95±0.87）年；BMI 19.4～26.1 kg/m2，平均（22.54±1.31）kg/m2；患病位置：左側27例，右側25 例，雙側18 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 選例標準

診斷標準：符合《鼻竇炎的診斷和治療》［6］中CRSwNP 相關診斷，臨床癥狀：鼻塞、黏性鼻涕、頭面部脹痛、嗅覺障礙；鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔內(nèi)黏膿性分泌物、鼻黏膜充血、有息肉、患側中鼻甲肥大；影像CT 檢查：鼻腔內(nèi)見軟組織密度影占位、鼻竇內(nèi)黏膜增厚、患側中鼻甲肥厚。

納入標準：符合上述診斷標準；符合手術指征且無手術禁忌癥；患者無認知功能障礙并簽署知情同意書。排除標準：急性感染者；合并鼻咽疾病者；妊娠或哺乳期女性；麻醉禁忌癥患者；血液疾病、免疫功能、臟器功能異常者；惡性腫瘤確診者。

1.3 方法

術前準備：術前1 周使用抗生素，息肉嚴重者給予強的松靜脈滴注；完成鼻竇相關檢查，清理鼻腔分泌物；均由同一醫(yī)師團隊完成手術。對照組于鼻內(nèi)鏡下實施中鼻甲部分切除術，具體方法：患者平臥給予全身麻醉，用1 支鹽酸腎上腺素、1 支呋麻滴鼻液混合液做成的棉片對中鼻甲、下鼻甲、各鼻道、嗅裂等進行收縮干預；鼻內(nèi)鏡下將鼻息肉切除、之后將鉤突切除，開放病變上頜竇，清理其內(nèi)膿性分泌物及病變黏膜，打開篩泡，清理鼻竇內(nèi)分泌物及病變黏膜，探查中鼻甲病變情況，縱切中鼻甲，操作過程最大限度保留鼻腔、鼻竇正常黏膜組織；若下鼻甲肥大，須切除部分下鼻甲以改善鼻腔通氣，術畢鼻腔填塞膨脹海綿止血。實驗組實施中鼻甲骨折內(nèi)移術聯(lián)合中鼻甲部分切除術，具體方法：患者麻醉、取位及鼻道干預均參照常規(guī)組；鼻內(nèi)鏡下將鼻息肉切除、之后將鉤突切除，開放病變上頜竇，清理其內(nèi)膿性分泌物及病變黏膜，打開篩泡，清理鼻竇內(nèi)分泌物及病變黏膜，術中探查中鼻甲病變情況，用鼻用剝離子將中鼻甲骨折內(nèi)移，然后根據(jù)中鼻甲肥厚程度切除部分外側面中鼻甲，切除手術完成，以膨脹海綿充填鼻腔。

術后干預：患者均給予常規(guī)抗感染、止血干預，術后48 h 取出海綿，術后1 周左右經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助清理分泌物和結痂，患者出院后每日用生理鹽水沖洗鼻腔，術后第1 月，每周來門診復診，術后第2 月，每2 周來復診，直至鼻腔黏膜恢復正常。

1.4 觀察指標

①比較兩組臨床療效，療效標準［7］：顯效：臨床癥狀消失，膿性分泌物、頭痛、咳嗽、鼻塞等癥狀消失，鼻竇口完全開放；有效：上述癥狀較術前減輕，可見新生肉芽形成，鼻腔內(nèi)少量膿性分泌物，鼻竇口開放良好；無效：癥狀未改善或加重。顯效、有效計入總有效率。②比較兩組癥狀緩解時間，包括膿性分泌物、頭痛、咳嗽、鼻塞等。③比較兩組鼻通氣功能，采用鼻阻力診斷儀［ATMOS Medizintechnik，規(guī)格：Diagnostic Cube，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2014 第2212383 號］測定鼻阻力，鼻聲反射儀（吉姆公司，規(guī)格：A1，批準文號：20162073142）測量鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN），采用多導睡眠監(jiān)測儀（德國SOMNO，規(guī)格：screen plus PSG+，批準文號：國械注進20182212039）檢測氧減指數(shù)（ODI）。④比較兩組鼻黏膜形態(tài)、嗅覺功能，采用改良Lund-Kennedy 量表（MLK）評估鼻黏膜形態(tài)，包括水腫、鼻漏、結痂、瘢痕、息肉等，評分范圍：0～15 分，得分與鼻黏膜形態(tài)呈負相關；采用T&T 試嗅法（T&T 試嗅評分）測定嗅覺功能，評分范圍：0～5 分，評分越低表示嗅覺功能越好。⑤比較兩組并發(fā)癥情況，術區(qū)感染、鼻腔粘連、息肉殘留、竇口閉鎖。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

實驗組治療總有效率（94.27%）高于對照組（82.86%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.516,P=0.034）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 ［n=70,n(%)］

2.2 兩組癥狀緩解時間比較

實驗組膿性分泌物、頭痛頭暈、咳嗽、鼻塞等癥狀緩解時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀緩解時間比較 （n=70,,d）

表2 兩組癥狀緩解時間比較 （n=70,,d）

2.3 兩組鼻通氣功能指標比較

術前兩組鼻阻力、NMCA、DCAN、ODI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月兩組鼻阻力、DCAN、ODI 較術前減小，NMCA 較術前增大，且實驗組鼻阻力、DCAN、ODI 小于對照組，NMCA 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鼻通氣功能指標比較 （n=70,）

表3 兩組鼻通氣功能指標比較 （n=70,）

注：?與本組術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組MLK、T&T 試嗅評分比較

術前兩組MLK、T&T 試嗅評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 個月兩組MLK、T&T 試嗅評分較術前降低，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MLK、T&T 試嗅評分比較 （n=70,,分）

表4 兩組MLK、T&T 試嗅評分比較 （n=70,,分）

注：?與本組術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率（7.14%）與對照組（17.14%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.281,P=0.070）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較 ［n=70,n(%)］

3 討論

CRSwNP 作為耳鼻喉科慢性多發(fā)疾病，其發(fā)病機制較為復雜，與鼻腔生理結構變化、黏膜功能損傷密切相關，該病病情遷延難愈、反復發(fā)作，不利于后期治療，且隨著病情進展形成惡性循環(huán)，誘發(fā)呼吸道、顱內(nèi)等感染，危及患者生命安全［8-9］。因此確診后及時實施科學有效的治療手段尤為重要。鼻內(nèi)鏡手術是目前臨床治療CRSwNP主要術式，具有導光性好、視野清晰、操作精度高等優(yōu)勢，通過狹窄鼻腔即可到達病變區(qū)域，有效清除病變組織，恢復鼻腔通氣功能，有助于重塑鼻腔生理結構，改善嗅覺功能［10］。

中鼻甲部分切除是臨床常用的鼻內(nèi)鏡術式，通過切除部分中鼻甲，擴大鼻腔，從而達到改善鼻腔通氣功能效果。但中鼻甲作為鼻道及鼻竇口天然保護屏障，切除后會對鼻腔生理結構造成不良影響。相關報道指出［11］，減少中鼻甲切除量，盡量保留鼻腔組織完整性能減輕對鼻腔正常生理狀態(tài)影響，能縮短術后病情恢復進程。本研究嘗試鼻內(nèi)鏡下將中鼻甲骨折內(nèi)移術聯(lián)合中鼻甲部分切除術應用于CRSwNP 患者臨床治療，結果顯示，實驗組治療總有效率94.27% 顯著高于對照組82.86%（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下中鼻甲骨折內(nèi)移術聯(lián)合中鼻甲部分切除術治療CRSwNP 患者療效顯著，且聯(lián)合治療在緩解癥狀方面更具優(yōu)勢，分析原因可能在于聯(lián)合治療能最大程度保留組織完整性，減輕對病變區(qū)域周圍組織血運的影響，能加快局部代謝速度，從而減輕患者癥狀。此外本研究顯示，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)合治療對提高手術安全性具有積極作用，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關。

CRSwNP 患者組織病理學改變主要體現(xiàn)在黏膜上皮形態(tài)結構遭到破壞，以纖毛柱狀細胞受損為主。既往研究顯示［12-13］，鼻黏膜形態(tài)損傷會減少鼻腔轉運纖毛數(shù)量，降低鼻黏膜清除功能和防御功能，能加重局部炎癥病變，隨著病情進展，會影響患者通氣功能和嗅覺功能。因此，恢復鼻黏膜結構和功能是CRSwNP 治療成功的關鍵。本研究顯示，治療后實驗組通氣功能指標、MLK、T&T試嗅評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下中鼻甲部分切除術能增加鼻腔寬度，有助于鼻腔、竇口通氣，同時能降低鼻道阻力，有助于改善鼻通氣功能；聯(lián)合中鼻甲骨折內(nèi)移術能減小解剖范圍，最大限度確保鼻腔正常生理結構，促進術后恢復；此外能減少嗅神經(jīng)損傷，保留嗅區(qū)黏膜完整，從而改善嗅覺功能。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲骨折內(nèi)移術聯(lián)合部分切除術治療CRSwNP 患者效果顯著，能加快鼻黏膜形態(tài)恢復，改善鼻腔通氣功能和嗅覺功能，有助于減輕患者癥狀，臨床應用價值較高。