能級進階模式的護理干預在肝癌患者介入治療中的應用效果及對應激反應的影響研究

張 倩 姚麗麗

1.四川大學華西廈門醫(yī)院，福建廈門 361006；2.廈門弘愛醫(yī)院肝膽胰血管外科、介入治療科，福建廈門 361006

肝癌是常見惡性腫瘤之一，患病率僅低于食管癌與胃癌，報道指出，我國肝癌病死患者每年約有11 萬例，占全球的45%[1]。介入治療是肝癌重要治療手段，能抑制腫瘤生長，延長生存期，多數患者經介入治療后均能明顯改善臨床體征[2]。但任何治療方式均可能使患者產生心理應激，影響治療效果，降低生存質量[3]。另肝癌患者一般還存在營養(yǎng)不良、消瘦，特別是介入治療下還可能出現肝破裂出血、嘔吐、發(fā)熱等并發(fā)癥，影響其術后康復。因此給予肝癌患者有效護理尤為重要。能級進階模式是一種新型護理管理模式，旨在通過評價護士核心能力對其進行定級、定崗、定責，目前該模式已于我國得到實施，且效果良好[4]。本研究以四川大學華西廈門醫(yī)院、廈門弘愛醫(yī)院肝癌介入治療患者96 例為研究對象，旨在探討基于能級進階模式的護理干預的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月至2022 年4 月廈門弘愛醫(yī)院肝膽胰血管外科、介入治療科就診的肝癌患者96 例。納入標準：病理學診斷證實為肝癌，符合《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》[5]中肝癌診斷標準；均行介入治療，具備手術指征；介入術前肝腎功能檢查，無心肺腎等功能性病變、無腹水，且無神經性病變；意識清楚，能與家屬或醫(yī)護人員正常交流、溝通；知情研究，簽署同意書。排除標準：中晚期肝癌，喪失最佳手術時機；既往放化療史或近期服用過抗抑郁、抗焦慮藥物；預計生存期不足3 個月；合并嚴重全身反應、智力障礙、認知障礙或精神異常。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。根據不同干預方式按1 ∶1 比例分組，每組各48 例。觀察組女20 例，男28 例，年齡43 ～57 歲，平均（50.35±3.21）歲，臨床分期：35 例Ⅰ期，13 例Ⅱ期，腫瘤直徑：30 例＜3 cm，18 例≥3 cm，腫瘤部位：25 例右葉，22 例左葉，1 例雙葉；對照組女21例，男27例，年齡45～55歲，平均（49.72±2.04）歲，臨床分期：36 例Ⅰ期，12 例Ⅱ期，腫瘤直徑：32 例＜3 cm，16 例≥3 cm，腫瘤部位：24例右葉，23例左葉，1例雙葉。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)術后護理，觀察病情進展，給予穿刺點護理、胃腸道護理、發(fā)熱護理。并注意患者精神狀態(tài)及體征變化，進行健康教育、心理疏導、飲食指導等。

1.2.2 觀察組 給予能級進階模式的護理干預。①制訂能級進階模式護理體系：根據護士學歷、業(yè)務能力、工作年限等將腫瘤科護士分為N1、N2、N3級，N1 級指新入職護士或工作年限＜3 年護士；N2級指具備獨立工作能力、工作年限≥3 年護士；N3級指具有中級或以上職稱、工作年限≥5 年護士。②對應能級護士考核：根據各能級護士考核情況明確其崗位職責與任務，并制定對應能級培訓考核內容，培訓、考核過后護士才能提升能級；考核指標：理論：腫瘤科知識與“三基”。操作：腫瘤科操作與50 項基礎操作。護理查房及疑難病例探討：1 例/個月，N1 護士能2 人一起完成；另N2、N3 護士需進行小講課，1 次/2 個月。整合他評與自評。③護理方法，基礎護理：由N1 護士負責，按時巡視病房，觀察患者生命體征變化，告知禁忌辛辣刺激食品與煙酒；發(fā)生胃腸道反應者按照醫(yī)囑給予胃黏膜保護及止吐藥；發(fā)熱者給予藥物或物理降溫；另外護理期間增加與患者溝通，注意其心理變化，給予一定理解與尊重，并根據其性格、愛好，借助音樂療法，幫助轉移注意力，減輕負性情緒。健康教育：由N2 護士負責，術后詳細告知相關肝癌知識，如介入治療方式、作用、目的、必要性等，另叮囑術后靜養(yǎng)，保證充足睡眠，適當增加飲水，促進毒素排出，并定期協助進行血常規(guī)、肝功能檢查，根據醫(yī)囑使用保肝藥，預防肝損傷。疼痛干預：由N2 護士負責，全面評估疼痛程度，中輕度者可借助音樂、視頻、書籍等幫助轉移注意力，并指導患者進行深呼吸訓練，減輕腹部壓力，減輕疼痛；重度者及時向主治醫(yī)生匯報，根據醫(yī)囑采用適量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛體驗。 減輕應激訓練：呼吸冥想訓練，2 次/d，10 ～15 min/次，指導閉合雙眼，集中注意力于呼吸過程，緩慢深呼吸，至放松狀態(tài)。肌肉放松訓練，2 次/d，10 min/次，采用肯定語氣鼓勵引導患者按照手、肩、頸、面、胸腹部順序鍛煉肌肉群，使其感受肌肉群呈緊張、放松狀態(tài)，同時結合深呼吸訓練至機體放松。緩解肌肉緊張訓練，2 次/d，15 min/次，指導按照頭-頸-手-胳膊-胸-腹-骨盆-臀部-腿順序放松緊張肌肉。太極拳，2 次/d，30 min/次，按照太極拳拳譜（24 式）練習。兩組均干預2 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組腸鳴音恢復時間、通氣時間、排便時間、下床時間。②采用抑郁自評量表[6]（self-rating depression scale，SDS）、焦慮自評量表[7]（self-rating anxiety scale，SAS）評定兩組心理狀態(tài)，滿分均為0 ～100 分，評分越高提示抑郁、焦慮狀態(tài)越重；其中SDS 量表界值為53 分，SAS 量表界值為50 分，SDS評分＞53 分、SAS 評分＞50 分提示存在抑郁、焦慮癥狀。③干預前后分別采集兩組空腹靜脈血3 ml，離心（3000 r/min，10 min），分離血清，采用7080 型全自動生化分析儀（日本日立公司）檢測谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平，試劑盒購自上海博爾森生物公司。④干預前后采用羥胺法測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛（malondialdehyde，MDA），酶聯免疫吸附法測定巨噬細胞集落刺激因子-1（colony-stimulating factor-1，CSF-1）水平，血樣本制作同③，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。⑤采用本院自制調查問卷評價兩組滿意度，滿分為0 ～100 分，非常滿意＞90 分，滿意75 ～90 分，不滿意＜75 分，非常滿意、滿意計入總滿意度；問卷Cronbach’s α=0.857，回收率為100.00%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（s）表示，采用t檢驗。采用雙側檢驗，α=0.05。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組腸鳴音恢復時間、通氣時間、排便時間、下床時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預前兩組SDS、SAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。干預后兩組SDS、SAS 評分均明顯降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者肝功能指標比較

干預前兩組ALT、TBIL 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。干預后兩組ALT、TBIL 水平均明顯下降，且觀察組水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者肝功能指標比較（x ± s）

2.4 兩組患者應激反應比較

干預前兩組SOD、MDA、CSF-1 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。干預后兩組SOD 水平升高，MDA、CSF-1 水平下降，且觀察組SOD 水平高于對照組，MDA、CSF-1 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者應激反應比較（x ± s）

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度為94.23%，高于對照組的76.92%，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

肝癌介入治療指股動脈插管前提下，經肝動脈局部性或區(qū)域性注入抗癌藥物，阻塞病灶供血血管，抑制腫瘤生長，控制病情[8]。介入治療雖療效較好，但因部分患者對其認識有限，可能會擔憂治療效果，繼發(fā)抑郁、焦慮情緒。而負性情緒產生不僅會影響介入治療效果，且可影響患者治療依從性，降低生活質量。故肝癌介入治療中實施有效性、針對性護理干預十分必要。

能級進階模式是一種面向臨床護士的系統性專業(yè)能力評價與培養(yǎng)機制，通過制訂適應臨床崗位、層級體系與結構的分層管理模式，有利于改變國內護理人員工作崗位與技術職能不匹配情況，提高護士崗位勝任能力[9]。鐘歡等[10]研究發(fā)現，肝膽科護士接受能級進階模式下層級培訓能明顯提高勝任力，降低不良護理事件發(fā)生率，增強護士配合滿意度。本研究將該模式首次應用于臨床護理中，結果發(fā)現，干預后兩組患者SDS、SAS 評分均明顯下降，且觀察組下降更明顯。提示肝癌介入治療中給予能級進階模式的護理干預能有效改善患者心理狀態(tài)，減輕負性情緒。分析認為除心理護理外，借助減輕應激訓練能降低機體緊張狀態(tài)，幫助患者實現全身放松，減輕心理應激。故能進一步減輕負性情緒。另本研究發(fā)現，觀察組腸鳴音恢復時間、通氣時間、排便時間、下床時間短于對照組，護理滿意度高于對照組。表明能級進階模式的護理干預能進一步促進肝癌介入治療患者康復，提升護理滿意度，與上述研究相符。分析認為，肝臟是人體消化系統重要器官，由于介入治療與疾病影響，可降低患者肝功能，減弱營養(yǎng)吸收能力[11]。本研究基于能級進階模式由N2 護士對患者進行健康教育，能彌補其對疾病知識了解的匱乏，一定程度減輕心理應激，促進病情恢復；且通過指導增加飲水，能促進毒素排出，避免膽紅素、谷草轉氨酶水平過高，保護肝功能，保證營養(yǎng)吸收。另采用能級培訓能全方位提升護理人員業(yè)務能力，提高職業(yè)素養(yǎng)，促使其充分發(fā)揮護理技能，提高整體護理質量，幫助介入治療患者實現早日康復。因此能級進階模式的護理干預能有效促進肝癌介入治療患者康復，提高護理滿意度。

介入治療作為一種侵入性操作不可避免會引起人體生理應激。MDA 可引起氧化反應，其高表達提示人體自由基含量較高；SOD 屬于抗氧化酶，可清除人體自由基[12]。而CSF-1 是一種有絲分裂促進劑，能結合內分泌因子，促使信號傳導通路激活，促進惡性病灶血管生成。研究證實，介入治療應激時神經系統與內分泌系統相連，人體受手術創(chuàng)傷和消極心理影響易引發(fā)應激反應，致使CSF-1 發(fā)生改變[13]。另有文獻報道，應激增加可減少肝臟血流，損害肝臟，加重病情[14]。ALT、TBIL 可反映肝臟解毒及排泄功能；而ALT 能反映肝損傷情況，肝組織或肝細胞膜受損時，其能大量入血[15-16]。本研究發(fā)現，干預后觀察組SOD水平較對照組高，MDA、CSF-1、ALT、TBIL 水平較對照組低。提示能級進階模式的護理干預能減輕患者應激反應，改善肝功能。分析認為基于能級進階模式由N3 護士指導患者進行呼吸冥想訓練，能改善肌肉緊張狀態(tài)，降低患者血壓、呼吸頻率、心率，降低交感神經興奮性，利于神經系統、內分泌系統呈平穩(wěn)狀態(tài)；且減輕肌肉緊張、漸進式肌肉放松可幫助患者感知肌肉緊張，同時能逐漸減弱緊張狀態(tài)，利于患者實現全身放松，控制生理、心理活動，改善軀體紊亂狀態(tài)[17-18]。從而可減輕應激反應，保護肝功能。

綜上，能級進階模式的護理干預能有效減輕肝癌介入治療患者負性情緒，減輕應激，改善功能，促進恢復，提高護理滿意度。但單中心小樣本研究，且研究對象均是本院患者，可能一定程度影響研究可信度，因此后續(xù)仍待大樣本、多中心研究證實。