以“小柴胡湯”為“引經方”治肺纖維化

王 祺 孟 碩 李丁蕾 翟 娜

遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，遼寧沈陽 110034

肺纖維化是一種肺泡上皮持續性微損傷并伴異常修復的慢性、進行性和破壞性的肺間質性疾病[1]，主要包括特發性肺纖維化、過敏性肺炎、塵肺、結節病、藥物和放射導致的纖維化等[2]，主要臨床表現包括刺激性干咳、喘息、氣短及進行性加重的呼吸困難，感染、嚴重外傷、自身免疫反應和藥物不良反應等因素均能導致肺纖維化的發生[3]，其發病機制尚未完全明確，是全球公認的難治疾病之一。近年來中醫對肺纖維化的中醫病名歸屬、病因病機、治則治法等方面均進行了探索，但如何提高療效，如何為患者帶來新的治療思路，仍需進一步研究。

1 肺纖維化中醫病機

肺纖維化可歸屬于中醫“肺痿”“肺痹”的范疇。《素問·痹論》記載：“五臟皆有所合，病久而不去者……復感于邪，內舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”表述外感之邪侵襲皮毛，久病復感于邪，五臟受侵，外邪襲肺，肺絡痹阻，氣機升降失和，氣血不暢，日久不愈，而致惡寒發熱、咳嗽、喘息、胸悶、胸痛等，終成“肺痹”。張仲景在《金匱要略》中首次提到“肺痿”：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沬者何？師曰：為肺痿之病……息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫”，指出肺痿是一種病位在肺的以短氣、唾涎沫為主癥的虛損之病[4]。肺主一身之氣，肺朝百脈，可調節全身之氣機，協助心血運行。若肺氣虧損，無法助心行血，血液運行不暢，阻于肺絡則成瘀，致肺病日久不愈[5]。加之肺宣發肅降功能失調，陰液耗竭，此時若脾胃虛損，脾失健運，不能灌溉四旁布散津液，無法散精上輸于肺，肺失濡養，虛火趁虛而入，致肺燥津枯，發為肺痿。

肺痹、肺痿不是孤立存在，可視為同一疾病的兩個階段，在一定條件下可相互轉化，互患為病，肺痹日久，由實致虛，可逐漸轉化為肺痿；肺痿氣虛，運化無權，推動不利，因虛致實，亦能導致肺絡痹阻[6]。故臨床應用不可拘泥于一味強調虛實，肺纖維化中醫病機復雜，夾虛夾實，須隨癥辨之。

2 “引經方”意義

歸經指藥物功效歸屬、趨向于某臟腑、經絡或特定部位的定位、定向理論[7]。有學者重視氣味歸經學說，以歸經學說闡釋方劑，認為方劑也有歸屬、趨向于某臟腑或經絡的選擇性作用，明末傅仁宇、傅山不僅以方劑歸經理論闡釋方義，更依此創方、用方[8]。《傷寒論》中方劑借由所治病證的表、里、半表半里之定位而有了方劑的一個粗略歸位[9]。“半表半里”包括少陽、膜原及三焦[10]，《傷寒論》中雖未名言“歸經”與“引經”，但在臨床中卻大量地運用了這種方法。現代亦有學者重視歸經理論，提出“引經方”的靶向定位概念，認為歸經理論在中醫的診療應用可以是單味藥，亦可以是由多味中藥共同組成的方劑[9]。基于中藥歸經理論，嚴謹辨別部位及臟腑經絡的差異，將引經藥物進一步劃分為引經藥與引經方，歸納形成立體引經結構，精準遣藥，最大程度發揮藥效[7]。現代醫家通過總結某方劑的臟腑經絡歸屬以及部位歸引，將該方劑作為一個整體予以應用，謂之“引經方”[11]。相較于單味中藥而言，多味中藥組成的方劑通過君臣佐使與七情合和等配伍，發生相須、相使的變化，具有針對性更強、靶向性更好，個體化治療更突出的特點，能夠精準地將藥物引入六經、臟腑經絡、衛氣營血以及三焦等部位。

3 以“小柴胡湯”為引經方治療肺纖維化意義

3.1 調暢氣機

肺主氣司呼吸，肝藏血司疏泄，肺主肅降，肝主升發，二者在生理上的聯系主要體現為調節人體氣機升降。氣機升降協調互用，是人體氣血調和、氣機調暢的重要因素。《素問·靈蘭秘典論篇》講：“肺者，相傅之官，治節出焉”，意指肺為調治氣息的關鍵。然，人身之氣，其調在肝[12]。肝為剛臟，為氣之樞紐，具有升發向上的功能。《血證論》提到：“木之性于疏泄”，意指肝的主要生理功能為疏泄，肝氣升發方能使氣血調和、氣機條達，使氣出納升降有序，無郁逆壅滯[13]。肺以化生為主，肝以藏攝為主，肝調節全身血量的分配，血運的內在聯系一旦失調，肝肺之間便會產生“瘀”“痰”等病理產物[14]，痰瘀又可互生，二者又可以進一步加重氣滯、氣虛，如此形成惡性循環，使得病情進一步發展。故肝肺調節氣機功能的正常，有助于人之周身氣血流行。小柴胡湯歸經屬少陽，包括足少陽膽經、手少陽三焦經，臟腑歸于膽和三焦，可疏肝解熱、開郁調氣，令肝膽得平，肺脾得安。

3.2 和解少陽，疏利三焦

肺纖維化日久難愈，病程纏綿，久病耗傷正氣，若復感外邪，正邪分爭，出現少陽樞機不利，可致氣機升降失常，進而氣血運行不暢，周而復始，則痰瘀難消。少陽是初生的一陽之氣游離出入之所，故叫半表半里。三焦敷布之所，主宰著太陽膚表的抗寒與陽明之里的耐熱機能，三焦起到這二者間的轉樞、整合調節作用。若三焦不利，氣化失職，內外失和，導致這一功能紊亂，致郁火內生，游火上炎，諸癥出現。三焦為水液代謝的主要通路，是疏泄、通調人體表與里之間廣大區域的氣液之府。肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑共同影響水液在體內的升降運動。其氣機運轉均需肝膽升發之氣的疏泄有權。小柴胡湯為和解少陽之劑，服之能扶正驅邪、宣通內外、疏利三焦、調達上下、和暢氣機。《傷寒論》言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，其病位多在三焦，而和解少陽，疏利三焦是其法則。小柴胡湯可通過調暢樞機，使客邪轉樞外出[15]；通過疏利三焦，使氣血正常運行，使已生之痰、飲、水、瘀等邪氣在內化解。

3.3 疏肝解郁

《癥因脈治》云：“肺痹之成因……或悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣”，體現情志內傷亦為肺痹發生的致病因素。七情太過或不足均可傷及臟腑、經絡、氣血，出現陰陽失調。一旦氣機逆亂，則氣血運行不循常道，水津不能四布，或氣滯，或血瘀，或水停，或痰生[16]。明代有醫家提出：“七情內傷，郁而生痰”，《吳鞠通醫案》曰：“有肝郁者，必克脾，脾受克者必停飲”，均表明痰的生成與肝郁關系密切。《古今醫統》中有：“郁為木性不舒，遂成郁結，既郁之久，變證多端”。《醫編》中講：“百病皆生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣”。現代學者也認為肝氣郁結會導致諸疾峰起[4]。肺纖維化患者病情反復，病程久，常伴心情抑郁。肝喜條達而惡抑郁，故長期情志不暢，可影響肝之疏泄，肝氣郁而不達，則血行不暢，經絡不通，致血瘀內停。“痰”“瘀”等病理產物又會影響氣機的運行。故七情均可致病，但以傷肝最甚[17]。小柴胡湯能引胸脅調暢全身之氣郁，能調節神經功能，穩定情緒[18]，具有疏肝理氣、安神解郁之效。

4 以“小柴胡湯”為引經方治療肺纖維化臨床應用

4.1 痰瘀互結合桂枝茯苓丸

痰、瘀是肺痹的致病因素，也是肺痹主要的病理產物。肺痹早期機體因感受風寒濕邪，出現正氣抗邪、正邪交爭之勢，同肺纖維化早期炎癥表現類似。肺纖維化早期炎癥表現為漿液蛋白和脫落的上皮細胞在肺泡腔內堆積，以及肺泡壁由于血管擴張、滲出，導致細胞浸潤呈彌漫性增厚，出現血管滲出、細胞浸潤等，亦同肺痹“痰、瘀”等病理產物相似[4]。故肺纖維化雖常表現為干咳、少痰，但“痰”在疾病發生中的作用亦不容忽視。肺纖維化的常見原發病包括類風濕性關節炎、肺結節病等。類風濕關節炎病理變化關鍵是痰、濕、瘀阻滯筋脈[19]，病屬中醫學“痹證”范疇。肺結節病屬中醫學“積證”“積聚”“肺積”等范疇[20-23]。類風濕關節炎與肺結節病常繼發肺纖維化。瘀血是體內血液凝聚停滯所形成的病理產物。痰是津液代謝障礙形成的病理產物，兩者異形而同源，常相互轉化、相互影響[24]。“痰、瘀”在肺纖維化的病情發展中貫穿始終，治以積極化痰消瘀。桂枝茯苓丸是《金匱要略》中具有“活血化瘀，緩消徵塊”作用的經典名方，“癥瘕積聚”的發生常常是因為情志抑郁加上飲食內傷，損傷了肝脾，導致臟腑失調、氣機阻滯、瘀血內停，瘀血在體內停留的時間久了就會結成塊，成為癥瘕積聚。《傷寒論》中記載：“婦人中風七八日……此為熱入血室。其血必結……發作有時，小柴胡湯主之。”由此可知，小柴胡湯可入血分[25]。故將小柴胡湯作為引經方，與桂枝茯苓丸合用，小柴胡湯針對肺纖維化病機，調氣機、暢情志、疏三焦，使得氣行血自行，減少痰、瘀形成；桂枝茯苓丸針對肺纖維化病理產物痰、瘀，破瘀消痰，兩方合用，使瘀散經通，邪氣透解[26]。

4.2 氣陰虧虛合麥門冬湯

肺纖維化病性屬本虛標實。痰濁瘀血為其標，肺腎氣陰虧虛為其本[27]。肺纖維化晚期肺泡數量明顯減少，由于大量纖維結締組織增生而導致受累肺組織收縮，毛細血管數量減少甚至閉鎖，同中醫學中“肺熱葉焦，痿弱不用”[4]。《肘后方》講到“麥門冬湯，治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴。”《金匱要略》中有“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之”。《腹證奇覽》云“大逆，乃咳劇而氣逆之謂。”“上氣”，表現為呼吸急促或喘息之類的癥狀。“咽喉不利”，是因咽喉內病癥阻塞而呼吸不順暢。根據經文“止逆下氣”四字可知，麥門冬湯主要以呼吸急促和咽喉部癥狀為治療目標。干燥綜合征亦屬肺纖維化常見原發病，主要臨床癥狀包括眼干、口干，氣陰兩虛為其常見證型。部分醫家認為先天之陰藏之于腎，后天之陰本之于胃，養胃陰實則充腎陰[28]。馬錦地[29]在整理治療肺纖維化的文獻中發現，麥門冬湯的應用頻率最高。麥門冬湯雖能滋養津液，但若表里出入之氣運行澀滯，樞機難以和利，則津液亦難以輸布。小柴胡湯擅長疏解半表半里之氣機，與麥門冬湯合用能使氣行通利、津液充沛，可獲和解樞機、潤肺止咳之效[26]。

4.3 陽虛水泛合真武湯

肺纖維化患者晚期常合并肺癌、感染、心力衰竭、低蛋白血癥、腎功能不全，常有胸腔積液或肢體水腫等表現。肺主氣，肺為氣之主；腎納氣，腎為氣之根。肺腎同源，肺氣虧虛日久必損傷腎氣而致肺腎兩虛。腎臟是一身陰陽之根本，具有溫化水濕之功能，為水之下源。腎臟虛衰，無力化氣行水，腎失納氣、主水之機能，則肺腎不能調節一身津液及水液的生成、分布和運輸。津液、水液輸布障礙，屬中醫“飲病”病范疇。飲的發病機制總屬陽虛陰盛，其形成多由脾腎陽氣素虛，水液轉輸蒸化無力，使得陽虛水泛又輸化失常，水飲停積[30]。《尚論篇》論真武湯證曰：“少陰腎中之真陽飛越，亟須靜攝歸根；陽既歸根，陰必翕然從之；陰從則水不逆矣”。此種生氣，實為五臟根元之動力，即所謂生陽。若生陽不能歸根，則水氣亦無法收攝而致上逆。《傷寒論條辨》曰：“真武者，北方陰精之宿，職專司水之神；以之名湯義取之水。然陰寒甚而水泛濫，水有制而陰寒退。”意在用真武一法以攝少陰上逆之水，制體內陰寒，既暖少陰腎水，健太陰脾土，又調養厥陰肝木[31]。三焦是人體水液運行的主要通道，即水道。三焦水道不利，引起水液輸布與排泄失常，則產生痰飲、水腫等病變[32]。應用小柴胡湯為引經方，取其疏利三焦之性，令水飲有路可行，二者合用，使得已生之飲得去，未生之水得止。

5 結語

肺纖維化以正氣不足為病之本，痰濁瘀血為其主要病理產物，亦是發病的關鍵因素，故“虛”“痰”“瘀”貫穿于疾病的始終，治療上當固本與祛邪同行，根據本虛標實的側重在遣方用藥時有所偏倚。小柴胡湯“歸三焦，走氣分，入血分”[9]，具有調暢氣機、疏利三焦、疏肝解郁之效。以“小柴胡湯”為“引經方”治肺纖維化，合桂枝茯苓丸以消痰瘀之結，或使已生之痰瘀有路散行，或阻未生之邪實聚而再成；合麥門冬湯以調氣陰兩虛，或使培補之氣暢通運行，或促新生之津液得以輸布；合真武湯以治陽虛水泛或令三焦之樞得以調暢，或助重生之陽得以制水。諸方合用，以利更大程度發揮治療作用，提高治療效果。然肺纖維化中醫病機復雜，臨床應用不必拘泥于一味強調此法，須靈活遣方，隨癥辨之。