心電圖aVR導聯初步映像判斷心力衰竭的臨床研究

張 強 唐春燕 艾 虎 唐 閩 趙雪燕 奴爾巴合提 王喜萍

1.新疆石河子市人民醫院心血管內科，新疆石河子 832002；2.北京醫院心血管內科，北京 100000；3.中國醫學科學院阜外醫院，北京 100000

隨著我國人口老齡化嚴重，2012—2015 年≥35 歲的成年人中，心力衰竭的患病率為1.3%，國內心力衰竭預計890 萬[1]，病死率、再入院率較高，能夠早期識別、早期診斷、早期治療，可以延緩疾病的急性發作。既往aVR 導聯地位長時間以來沒有受到足夠的重視，近年來較多研究表明，aVR 導聯作為唯一模擬左心室心內膜的“黃金導聯”，其QRS波終末向量變化、ST 段與T 波形態對不同類患者的診療、預后均具有深遠意義[2-6]。本研究通過比較首次醫療接觸就診時以及治療后aVR 導聯T 波形態在心力衰竭人群中的演變，探索得到比較可靠的心電圖初步映像，做到早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月石河子市人民醫院（本院）心血管內科住院治療的患者，經心臟超聲測量心臟左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），隨機選取LVEF%≤40%[LVEF 降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）]病例101 例、平均年齡（63.61±13.81）歲，40%＜LVEF%＜50%[LVEF 輕 度 降 低 的 心 力 衰竭（heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF）]病例106例、平均年齡（69.49±11.93）歲，LVEF% ≥50%[LVEF 正 常（normal left ventricular ejection fraction，NLVEF）] 病 例101 例、平 均 年齡（66.97±13.79）歲，并記錄首次就診時腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）測量值。排除標準：排除心血管疾病（急性心肌梗死、左心室肥厚、心室預激、完全性右束支傳導阻滯、曾行冠狀動脈旁路移植術、心臟起搏器植入后）和非心血管疾病（重度貧血、重度睡眠呼吸暫停、重度肺動脈高壓、嚴重全身性疾病、膿毒癥、急性缺血卒中）以及年齡＞85 歲患者。共男178 例，女130 例，平均年齡（66.74±13.36）歲，本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2022NY05），兩組患者均簽署知情同意書。三組患者一般資料比較，年齡增大、合并心房顫動、高血壓及心血管疾病人群，患有心力衰竭的風險較高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 心電圖測量 采用美國GE/MAC-5000 型12 導聯心電圖儀行心電圖檢測，心電圖記錄走紙速度采用25 mm/s，電壓振幅10 mm/mV，aVR 導聯QT間期時段選取QTc 為性別矯正之后的數值，測量以QRS 波起始部到T 波結束為QT 間期；T 波振幅測量是在QRS 波結束后80 ms 到T 波的結束水平基線，基線上方和下方分別距離振幅最高點或最低點的距離作為T 波的改變值、幅度實測值；如U 波出現打斷了T 波時，T 波的終末被定義為T 波和U 波間的最低點。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用荷蘭飛利浦超聲診斷儀（IU22，探頭頻率2 ～4 MHz 相控陣探頭）行超聲心動圖，通過雙平面Simpson’s 法測心臟LVEF 值。1.2.3 BNP 測定 患者首次就診時采集肘正中靜脈血，取5 ml 置于枸櫞酸鈉抗凝液試管中，3000 r/min離心10 min，分離血漿，用羅氏公司的生化疫電化學發光儀器檢測。參照2018 年我國《中國心力衰竭診斷和治療指南》和2021 年ESC《歐洲急慢性心力衰竭診斷和指南》及本院實驗室化驗結果的臨床試驗參考值，調整為腦鈉肽＞300 pg/ml 考慮存在心力衰竭，聯合心臟超聲，判定心力衰竭診斷[7-8]。

1.3 統計學處理

應用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（s）表示，采用t檢驗和方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗和非參數檢驗，aVR 導聯QTc 時限與臨床指標相關性采用直線相關分析，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 aVR導聯T波不同形態與心力衰竭相關指標的比較

根據首次就診時心電圖aVR 導聯T 波形態，分組為T 波直立組（T 波振幅≥0.05 mV）、T 波倒置組（T 波振幅≤-0.05 mV）、T 波未明顯偏移組（T 波振幅波動在-0.05 ～0.05 mV）。T 波直立組中，LVEF% ≥50% 病 例 只 有1 例（1.62%）；T 波未 明 顯 偏 移 組 中，LVEF% ≥50% 病 例 有53 例（40.46%）；T 波倒置組中，LVEF%≥50%病例有16 例（13.92%），其組間兩兩比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；aVR 導聯T 波的不同形態組間比較，T 波直立組的左心房前后徑大、左心室舒張末內徑大、左心室舒張容積大、LVEF 低、BNP 高、QTc 時限長，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 aVR導聯T波不同形態與心力衰竭相關指標的比較

2.2 aVR導聯QTc時限與臨床指標的相關性

心力衰竭患者aVR 導聯QTc 時限不論男性或女性人群，與腦鈉肽、右心室前后徑、左心室舒張末內徑、心室舒張容積呈正相關；而與EF 值呈負相關。見表3。

表3 心力衰竭患者aVR導聯QTc時限與臨床指標相關性

2.3 藥物治療心力衰竭改善前后aVR導聯不同T波形態演變分析

比較治療前后aVR 導聯不同T 波形態變化，治療后aVR 導聯T 形態演變較明顯，T 波振幅趨于增加、BNP 下降、LVEF%上升，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 藥物治療心力衰竭前后aVR導聯不同T波形態變化比較

3 討論

近年來國內外心力衰竭患病率呈增加趨勢，且呈年輕化，女性患者增多[9-10]，可能與血管內皮功能差異、妊娠、性激素代謝等有關[11-12]。本研究未發現明顯的性別差異，可能與樣本量偏小有關，也可能與新疆地區飲食結構、氣候嚴寒、地域環境等有關，與楊毅寧等[13]研究結果相符合。伴隨我國人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病率呈上升趨勢，心力衰竭患病率明顯偏高[10-12]，本研究結果也體現出這一特征。

臨床上較多早判斷心力衰竭的指標，仍然依靠BNP 水平評價，而對于心電圖的映像在心力衰竭的診療過程中的作用有所忽視。心電圖aVR 導聯軸介于Ⅰ和Ⅱ軸間，也是心室除極綜合向量夾角最小、映像投影面積最大，足夠反映心室除極綜合向量變化最敏感的導聯。國內外近年來較少數文獻報道aVR 導聯T 波形態改變與心力衰竭或急性加重時密切相關[14-15]，但實際在臨床應用過程中沒有足夠的重視。本研究結果顯示aVR 導聯T 波倒置明顯一般不存在心力衰竭，當T 波未明顯偏移或直立時，高度懷疑存在心力衰竭加重。本研究結果顯示，T 波直立組的左心房前后徑大、左心室舒張末內徑大、左心室舒張容積大、LVEF 低、BNP 高、QTc時限長（P＜ 0.05），這些指標也是目前能較好反應心功能不全的參數，初步肯定T 波形態大體可作為初步判斷心功能不全的映像特征，究其原因可能是T 波作為心室復極化電位，在復極化過程中為主動耗能過程。心力衰竭導致心臟供血不足使得aVR導聯QRS 及T 波振幅降低，這種低電壓也可能與心臟過度瘀血充盈以及心肌退行性改變有關聯[15-16]。研究還發現LVEF 降低或輕度降低的患者，aVR 導聯QTc 時限不論男性或女性人群，與BNP、右心室前后徑、左心室舒張末內徑、心室舒張容積呈正相關，而與EF 值呈負相關。藥物改善心功能治療后，發現aVR 導聯T 形態有明顯演變，T 波振幅增加、BNP 下降、LVEF 上升，進一步證實聯合aVR 導聯T 波直立、QTc 時限的延長，可以作為初步判斷心力衰竭失代償期的另一種較為可靠的映像特征，為早期心力衰竭的判斷及治療評估提供證據支持。