急性膽道感染患者PTCD或ERCP術后膽汁細菌培養的變化及特點分析

黃尚書 羅莉蕓 蘇秀梅

廣東省佛山市高明區人民醫院普外科，廣東佛山 528500

膽道梗阻及細菌侵襲是膽道感染發生的主要、常見原因。常見引起梗阻的是結石、腫瘤、華支睪吸蟲、膽道蛔蟲、膽管良性狹窄、膽腸吻合術后等，其中以膽總管結石為最常見因素。臨床治療原則是“去除病灶、取盡結石、解除梗阻、通暢引流”。在解除膽道梗阻方面，手術、經內鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和經皮肝膽管穿刺引流術（percutaneous hepatobiliary drainage，PTCD）是常見手段[1]。其中ERCP 取石術后一般會常規留置鼻膽管（endoscopic nose biliary drainage，ENBD）引流，可迅速緩解膽道壓力，從而迅速控制病情[2]。PTCD 引流也是臨時解除膽道梗阻的有效手段，尤其適合基層醫院病情嚴重且不能耐受ERCP 的體質極差的老年患者[3]。通過對引流術中、術后留取膽汁行細菌培養及藥敏試驗，可了解致病菌分布特點及藥敏狀況，目前對ERCP 或PTCD 術中取膽汁培養的報道較多[4]，但對術后不同時期的膽汁進行細菌培養的報道甚少。本研究留取患者ERCP 或PTCD 術中的膽汁以及術后48 h 引流的膽汁進行細菌培養、藥敏試驗。同時對所有患者在術前均進行血培養，比較分析術前血培養、術中和術后48 h 的膽汁細菌培養結果及藥敏特點，對臨床抗生素的使用、評估療效有著重要的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市高明區人民醫院普外科2019 年1 月至2021 年12 月共150 例膽道感染患者，本研究經相關醫學倫理委員會批準后開展，所有入選患者均告知本研究并簽署知情同意書，均行ERCP 或PTCD 膽道引流，其中ERCP 患者130 例，PTCD 患者20例，男72例，女78例，年齡最小25歲，最大95歲，平均（68.13±10.82）歲，中位年齡60 歲，均痊愈出院。納入標準：①有腹痛、發熱、黃疸等癥狀；②右上腹或中上腹有壓痛；③實驗室檢查有肝功能黃疸指數、轉氨酶升高、白細胞和中性粒細胞升高等；④經腹部超聲或CT 或者MRCP 等影像學檢查證實存在膽總管結石、膽總管擴張等梗阻現象；⑤ERCP 或PTCD 術中無穿孔、出血、重癥胰腺炎甚至病死等嚴重并發癥；⑥所有患者術前、術后3 d 內均常規使用頭孢派酮+他唑巴坦（山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字H20163463，規格：頭孢派酮2.0 g+他唑巴坦0.25 g/支）q 12 h 靜脈注射抗感染治療。排除標準：①手術引流失敗患者；②出現嚴重并發癥如十二指腸穿孔、大出血、病死病例。

1.2 膽汁標本的留取

膽汁收取及處理：對于行ERCP 取石術患者，在內鏡下導管插入膽總管后，迅速抽吸5 ～10 ml膽汁，注入細菌培養試管中送檢。PTCD 引流術患者在B 超引導下穿刺膽管成功后，立即抽取膽汁保存在無菌試管中送檢，整個操作過程中注意無菌原則。ERCP 及PTCD 后分別在術后48 h 通過鼻膽引流管或者穿刺引流管獲得膽汁標本送病檢。所有患者在使用抗生素前均抽血3 ml 進行血培養。

1.3 細菌培養及藥敏試驗

將膽汁及血液無菌試管封裝后送培養，培養24 ～48 h，常規取優勢菌落鑒定。以48 h 為界限，如48 h 后仍未見菌株，則視培養為陰性。藥敏試驗結果分別為：敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。

1.4 統計學分析

資料采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（s）表示；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗分析處理，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌培養陽性結果

ERCP 及PTCD 患者共150 例，術前均進行血培養，術中及術后48 h 均行膽汁培養。結果顯示患者術前血培養陽性26 例，陽性率為17.33%，術中膽汁培養陽性為89 例，陽性率為59.33%。術后48 h 膽汁培養陽性28 例，陽性率為18.67%。所有術前血培養陽性患者，術中膽汁培養均為陽性，但術后48 h 膽汁培養只有部分為陽性，所有術中、術后48 h 陽性患者所感染細菌具有一致性。術中膽汁培養組和術后48 h 膽汁培養組陽性率比較，差異有統計學意義（χ2=52.136，P＜ 0.001）。見表1。

表1 患者術前血培養及術中、術后膽汁培養結果

2.2 術中、術后48 h膽汁培養細菌分布結果

從術中、術后48 h 膽汁培養的結果來看，主要以革蘭陰性菌為主，依次為大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯菌。術中、術后48 h 分別占比84.27%（75/89）、78.57%（22/28）。革蘭陽性菌中以糞腸球菌和屎腸球菌為主。見表2。

3 討論

膽道感染是臨床常見病、多發病，也是常見急腹癥，膽道梗阻是膽道感染的常見原因，嚴重感染者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）、膿毒血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭等，從而危及患者生命。治療上首要的是解決膽道梗阻、降低膽道壓力，阻止膽汁中細菌向血液反流，合理應用抗生素治療才能控制病情。在解除膽道梗阻方面，最常用的就是ERCP和PTCD 以及經皮肝膽囊穿刺引流術（percutaneous drainage of liver and gallbladder，PTGD）[5-6]。在 引流的基礎上再行常規抗感染治療可以迅速控制病情[2-3]。PTCD 穿刺引流可以迅速解除膽道梗阻，ERCP 在解除膽道梗阻的同時可以取石、術后通過ENBD 引流進行膽道沖洗、藥物灌注以及反復地留取膽汁進行細菌培養等，是解除膽道梗阻的有效措施之一[2]，對于危重、高齡、基礎疾病多的膽道感染患者、常不能耐受ERCP 治療的患者可行PTCD 穿刺引流。

本研究結果顯示，從膽汁細菌培養陽性及細菌分布情況可知，術中膽汁培養陽性率為59.33%，術后48 h 膽汁培養陽性率為18.67%，在引流及常規使用抗生素的情況下，治療后陽性率顯著降低，結合臨床其他檢查指標，提示膽道梗阻的解除有利于膽道感染病情的恢復，說明ERCP、PTCD 是有效治療手段。術后48 h 膽汁細菌培養率下降，不僅與膽道梗阻解除相關，還與使用抗菌藥物治療有效相關，膽汁培養陽性率也迅速下降。本研究結果表明，術中膽汁培養陽性率與術后48 h 膽汁培養陽性率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。培養結果顯示膽道細菌以革蘭陰性菌為主，常見為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌。有報道顯示細菌培養檢出率和年齡有關，老年人細菌培養檢出率高于年輕人，可能與老年人體質差、病情相對嚴重有關[7]。常見細菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主的陰性桿菌等為主，甚至有銅綠假單胞菌以及其他革蘭陰性菌同時被檢出，產ESBLs 菌株檢出率較高，吳自友等[5，8]研究報告近年來膽道細菌培養構成比無明顯變化，但耐藥率有所上升，和既往報道相似，這些培養陽性患者既往常見有膽道手術史，如膽腸吻合術、內鏡下放置膽道支架[9]。在檢出的革蘭陽性菌中，腸球菌屬的檢出率較高。大部分人認為不論是ERCP取石引流或者PTCD 穿刺引流，還是外科的手術治療，都是侵襲性操作，存在感染的可能，治療前后均有必要使用抗生素治療[3]。本研究結果顯示，部分患者術后48 h 膽汁培養結果變為陽性，但患者無發熱、腹痛等感染癥狀。可能是本研究在取膽汁細菌培養的過程中，存在污染的可能。本研究膽汁真菌檢出率不高，有報道膽道真菌感染以念居菌為主，與長期放置膽道支架、不合理地長期使用抗生素有關[10-11]。膽道感染患者以需氧菌感染為主，部分患者可能合并厭氧菌感染，但厭氧菌培養困難，需要一定的設備和條件[12]。在嚴重的膽道感染治療中，有必要聯合使用抗厭氧菌藥物，或者選擇廣譜的抗生素。本研究膽汁培養的革蘭陰性菌中前3 位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，和既往報道相似[13-15]。所以治療嚴重膽道感染時，在細菌培養結果未出來之前，可盡早使用碳青霉烯類抗生素治療。但在所有治療手段中，前提是必須盡早解除膽道梗阻。在糾正內環境且無禁忌的情況下，臨床上可行ERCP，或者行PTCD 暫時解除梗阻，待患者病情好轉，擇期再行ERCP 取石或者手術治療。

綜上所述，對于膽道梗阻合并細菌感染者，早期膽汁培養陽性率明顯高于血培養，培養的細菌中主要為革蘭陰性菌。ERCP 或者PTCD 結合抗生素的使用是有效的治療手段，臨床在進行膽道感染經驗性抗菌治療時，要進行膽汁細菌培養及藥敏試驗并結合血培養，但對于重癥膽道感染患者，可直接應用碳青霉烯類抗生素有效控制感染。