術后放療聯合全身化療治療早期宮頸癌的療效觀察

王 潔, 嚴雪冰, 魏本飛

(揚州大學附屬醫院 腫瘤科, 江蘇 揚州, 225000)

根治性子宮切除術伴盆腔淋巴結清掃術是早期宮頸癌患者的首選治療方法,其生存率取決于復發的危險因素[1-2]。對于術后伴隨復發風險因素的患者而言,術后輔助治療能夠顯著降低復發概率,延長總生存期。國內外指南[3-5]明確提出,淋巴結轉移、宮旁浸潤和切緣陽性是早期宮頸癌術后復發的高危因素,而脈管癌栓(LVSI)、宮頸深部間質浸潤(DSI)和腫瘤病灶大是中危因素。除上述因素外,腫瘤分化差、不良病理類型(例如腺癌、肉瘤、小細胞癌等)、神經侵犯、腫瘤距手術切緣近等也可能影響早期宮頸癌的術后復發。術后中高危復發風險因素的數目與復發風險有關系[6-7]。研究[7-8]認為單純放療或同步放化療是一種有用的局部控制方式,但不能防止遠處轉移。本研究回顧性分析早期宮頸癌根治術后具有復發風險因素的患者接受單純放療或放療聯合全身化療的效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2021年12月在揚州大學附屬醫院行全子宮切除術聯合雙側附件切除術、盆腔淋巴結清掃術及腹主動脈旁淋巴結清掃術的Ⅰb～Ⅱa期[國際婦產科聯盟(FIGO) 2018版分期標準]宮頸癌患者152例為研究對象,術后均在本院放療中心行盆腔外照射放射治療。本研究通過臨床研究倫理審查[意見號: 2022-YKL11-(課04)], 所有患者隨訪至2022年11月,病歷資料完整。

納入標準: ① 參考FIGO 2018版分期標準診斷為宮頸癌者,分期不超過Ⅱa期; ② 未合并其他原發性腫瘤者; ③ 接受正規的宮頸癌根治術者,且術后按計劃完成放療,包含術后聯合或未聯合全身化療; ④ 患者知情并自愿簽署研究知情同意書; ⑤ 術后定期隨訪者,資料完整。排除標準: ① 病歷資料缺失者; ② 僅行同步放化療而未聯合全身化療患者; ③ 全身化療無法耐受者,行全身化療1個周期; ④ 因個人原因中途退出或失訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 術后放療: 根據術后病理判斷是否具有中高危復發風險因素,并決定是否給予術后放療。放療時間在術后2個月內,與全身化療序貫進行,放療期間可以同步化療。放療方式均采用調強放療(IMRT), 放療靶區包括術后瘤床區及盆腔淋巴結引流區,處方劑量為45～50 Gy, 1.8～2.0 Gy/次, 5次/周,同時保護周圍危及器官。陰道切緣陽性或近切緣者,增加后裝近距離治療,采用銥-192一體化精確腔內放療系統,參考點設在陰道黏膜下5 mm處,處方劑量為20～30 Gy, 5 Gy/次, 2～3次/周。

1.2.2 術后放療聯合全身化療: 采用術后輔助放療序貫全身化療,其中放療期間可以聯合或不聯合同步化療。化療藥為單藥順鉑(7 d為1個周期,共治療2～6個周期)、順鉑或奈達鉑聯合紫杉醇或白蛋白紫杉醇(21 d為1個周期,共治療1～2個周期)。放療方案同單純放療方案。全身化療方案均為以鉑類為基礎的兩藥化療,具體方案為紫杉醇或白蛋白紫杉醇聯合順鉑或卡鉑或奈達鉑(21 d為1個周期,共治療2～6個周期),其他少數病理類型腫瘤可采用阿霉素或脂質體阿霉素聯合順鉑或依托泊苷或奈達鉑(21 d為1個周期,共治療2～6個周期)。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較分類變量,運用二元Logistic回歸模型進行預后多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況

152例患者中,復發31例,復發率為20.39%, 復發時間3～72個月,中位復發時間為17個月; 1、2、3年內及超過3年的復發率分別為35.48%(11/31)、45.16%(14/31)、16.13%(5/31)、3.23%(1/31); 31例復發患者中,12例(38.71%)發生盆腔復發或轉移, 17例(54.84%)發生遠處轉移,2例(6.45%)同時發生盆腔復發及遠處轉移。

2.2 早期宮頸癌患者術后放療后復發的相關因素分析

單因素分析結果顯示,復發組與未復發組患者在FIGO分期、有無脈管癌栓、肌層浸潤深度、有無宮旁侵犯及有無盆腔淋巴結轉移等方面比較,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。將單因素分析中有統計學意義的復發影響因素納入二元Logistic回歸模型中進行預后多因素分析,結果顯示脈管癌栓(OR=5.841,P=0.005)、深間質浸潤(OR=8.559,P=0.008)、宮旁侵犯(OR=7.789,P=0.007)、盆腔淋巴結轉移(OR=4.283,P=0.005)是宮頸癌術后放療后復發的獨立危險因素。見表2。

表1 早期宮頸癌患者術后放療后復發相關因素的單因素分析 例

表2 早期宮頸癌患者術后放療后復發的多因素Logistic回歸模型分析

2.3 放療聯合全身化療與單純放療對早期宮頸癌術后復發轉移的影響比較

放療聯合全身化療組、單純放療組均有76例患者,放療聯合全身化療組的腺癌及其他病理類型、腫瘤直徑大、有脈管癌栓、盆腔淋巴結轉移比率均高于單純放療組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 放療聯合全身化療組與單純放療組臨床病理特征比較 例

放療聯合全身化療組中20例治療失敗,分別為盆腔局部復發6例(50.00%)、遠處轉移13例(76.47%)、盆腔及遠處轉移1例(50.00%); 單純放療組中11例治療失敗,分別為盆腔局部復發6例(50.00%)、遠處轉移4例(23.53%)、盆腔及遠處轉移1例(50.00%); 2組復發轉移部位比較,差異無統計學意義(P=0.278)。見表4。

表4 放療聯合全身化療組與單純放療組復發轉移情況比較 例

2.4 老年早期宮頸癌患者術后放療后復發相關因素的分析

在88例老年早期宮頸癌患者中(≥50歲),復發22例,未復發66例。單因素分析結果顯示,復發組與未復發組在有無脈管癌栓、肌層浸潤深度、有無宮旁侵犯、有無盆腔淋巴結轉移等方面比較,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。多因素分析結果顯示,宮旁侵犯(OR=9.763,P=0.008)、盆腔淋巴結轉移(OR=6.818,P=0.003)是老年早期宮頸癌患者術后放療后復發的獨立危險因素。見表6。

表5 早期老年宮頸癌患者術后放療后復發相關因素的單因素分析 例

表6 早期老年宮頸癌患者術后放療后復發的多因素Logistic回歸模型分析

3 討 論

宮頸癌的治療方法主要有手術和放療,化療多用于與手術、放療配合的綜合治療或晚期復發宮頸癌的治療。對于FIGO分期Ⅰb～Ⅱa期的早

期宮頸癌患者,首選根治性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術,術后療效較好。臨床研究[9-11]表明,早期宮頸癌經過規范化治療后2年內的復發率高達20%。本研究中, 152例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者術后放療后復發率為20.39%(31/152), 與既往研究[12-13]一致。本研究單因素及多因素分析顯示,脈管癌栓、深間質浸潤、宮旁侵犯、盆腔淋巴結轉移是宮頸癌術后放療后復發的獨立危險因素(P<0.05), 與研究及國內外指南[3-4, 12, 14]一致。術后根據病理學檢查結果,若存在中危因素則推薦術后單純放療聯合順鉑同期化療,存在高危因素則推薦術后盆腔放療聯合順鉑同步化療及陰道近距離放療。

有研究[15]表明單一中危因素不會顯著增加復發率,多個中危因素會使復發風險增高至15%～20%, 與高危因素相似[16]。合并單個和多個高危因素的早期宮頸癌患者,其術后5年無病生存率分別為80.4%、65.7%, 5年總生存率分別是87.3%、75.1%[7]。多個高危因素存在時更易發生腫瘤復發轉移,生存期會顯著縮短[7-8, 16-17]。因此,對存在危險因素,尤其是有多個中危因素或高危因素的早期宮頸癌患者,均需要接受放射治療,但在放療基礎上有無必要增加全身化療以及化療方案的選擇仍未達成共識。本研究將152例早期宮頸癌術后患者分為單純放療組(n=76)和放療聯合全身化療組(n=76), 放療聯合全身化療組的不良病理類型、大腫瘤、有脈管癌栓、盆腔淋巴結轉移比率均顯著高于單純放療組(P<0.05), 存在較多的中高風險因素,但2組復發轉移無顯著差異(P>0.05)。GOG109臨床試驗[8]將早期宮頸癌術后存在高危因素的患者隨機分為單純放療組和放療聯合全身化療組(化療方案為氟尿嘧啶聯合順鉑,共4個周期,第1、2個周期化療與放療同時進行),結果顯示放療聯合全身化療組患者的無病生存率和總生存率顯著提高。中國患者人群的Ⅲ期STARS隨機臨床試驗[18]分析了Ⅰb～Ⅱb期患者術后復發的單個或多個風險因素中輔助放療、同步放化療、序貫放化療的效果,結果表明術后輔助治療中,與單純放療相比,序貫放化療(而非同步放化療)會導致更高的DFS和更低的癌癥死亡風險,故推測全身化療對降低復發轉移有幫助; 本研究中2組盆腔局部復發及遠處轉移比較,差異無統計學意義(P=0.278), 未發現全身化療對減少遠處轉移更有優勢,與文獻[7, 19-20]報道不一致,可能與樣本例數較少有關。

放療聯合全身化療已被證實可降低復發轉移和改善DFS, 但其副反應較大[8, 21], 尤其是老年患者的并發癥會更多、更嚴重,聯合全身化療需謹慎使用,要綜合評估其毒性和益處,以防治療過度。本研究對年齡≥50歲患者進一步進行分析,單因素分析結果顯示,脈管癌栓、宮頸深間質浸潤、宮旁侵犯、盆腔淋巴結轉移是復發的相關因素(P<0.05); 多因素分析結果顯示,宮旁浸潤、盆腔淋巴結轉移是宮頸癌術后復發的獨立危險因素(P<0.05)。

本研究的局限性: ① 病例來自單中心,樣本量較小,存在一定局限性,有待聯合多中心、大樣本的臨床研究來確證; ② 聯合化療藥的方案、劑量不同,對于預后的影響也有待進一步探究; ③ 由于隨訪時間有限,未對OS和DFS進行評估。

綜上所述,脈管癌栓、深間質浸潤、宮旁侵犯、盆腔淋巴結轉移是早期宮頸癌術后放療后復發的獨立危險因素。對于伴有中高危因素的早期宮頸癌患者,術后放療聯合全身化療有助于減少復發風險。宮旁侵犯、盆腔淋巴結轉移是老年早期宮頸癌患者術后復發的獨立危險因素,此類患者在身體狀況允許的條件下也可考慮術后輔助放療聯合全身化療。