床邊實(shí)時(shí)超聲在危重癥新生兒臍靜脈置管中的應(yīng)用

謝浩強(qiáng), 廖金鳳, 杜 邦, 鐘柏茂

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞兒童醫(yī)院 新生兒科, 廣東 東莞, 523325)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的多為危重癥患兒,需要建立快速、有效、安全的靜脈通道。臍靜脈置管(UVC)作為一種深靜脈置管方式,具有操作簡(jiǎn)單、建立快速且有效、輸液種類廣泛等特點(diǎn)[1-2]。成功的置管及精準(zhǔn)的定位非常重要,位置過深可導(dǎo)致心律失常、心包積液、心包填塞等,位置過淺則可導(dǎo)致肝出血、壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。傳統(tǒng)臍靜脈置管成功后行標(biāo)準(zhǔn)胸腹X線進(jìn)行定位[4], 但新生兒臍靜脈解剖位置復(fù)雜,其膈肌易受肺容積、腹圍變化等影響[5]。床邊超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)及定位可直接觀察導(dǎo)管末端是否位于下腔靜脈入右心房交匯處,一次置管成功率高,可減少常規(guī)X線的輻射暴露,且不受膈肌位置變動(dòng)的影響,有利于置管后導(dǎo)管末端監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位、異位,減少因?qū)Ч苣┒宋恢酶淖円l(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本研究對(duì)危重癥新生兒采用床邊超聲引導(dǎo)臍靜脈置管,分析并比較了盲插法與床邊超聲引導(dǎo)臍靜脈置管的準(zhǔn)確性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4—12月收治的75例新生兒作為對(duì)照組,選取2020年1月—2021年1月收治的51例新生兒作為研究組。對(duì)照組采用盲插法置管并行標(biāo)準(zhǔn)胸腹X線定位; 研究組行床邊超聲引導(dǎo)臍靜脈置管,以導(dǎo)管末端位于下腔靜脈-右心房交匯處為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定位。對(duì)照組新生兒平均出生胎齡為(34.50±4.30)周,平均出生體質(zhì)量為(2.23±0.99) kg, 男49例,女26例; 研究組新生兒平均出生胎齡(33.60±4.40)周,平均出生體質(zhì)量為(2.06±0.86) kg, 男31例,女20例。2組新生兒的出生胎齡、出生體質(zhì)量和性別比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 出生胎齡較小,體質(zhì)量不足1 500 g, 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的患兒; ② 危重新生兒,早期需液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在臍靜脈置管禁忌證者,例如臍炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎、出血、下肢或臀部有血運(yùn)障礙等; ② 患兒家屬不接受治療,不簽署知情同意書或患兒資料不全。

1.2 置管方法

對(duì)照組使用盲插法進(jìn)行臍靜脈置管,根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版[7]臍靜脈置管方法置管,使用體質(zhì)量公式計(jì)算置管深度,預(yù)置入深度(cm)=[體質(zhì)量(kg)×1.5+5.5]+臍殘端長(zhǎng)度(cm)。行床邊X線觀察導(dǎo)管位置,理想位置在膈肌上0～1 cm處,在T7～T10; 一次性置管導(dǎo)管尖端位置不在膈肌上0～1 cm處視為失敗,直接拔除。

研究組使用超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管,行臍靜脈置管前,以12～13 MHz寬頻線陣探頭探查置管通路,完成導(dǎo)管插入臍靜脈后,在床旁超聲引導(dǎo)下將其插入到新生兒下腔靜脈與右心房的交匯處, 1 h內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)X線定位。見圖1、圖2。

圖1 超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管解剖路徑

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括一次性置管成功率、導(dǎo)管平均使用時(shí)間、置管失敗拔管率、計(jì)劃中拔管率、置管失敗拔管的主要原因、不良并發(fā)癥發(fā)生率、成功置管的導(dǎo)管尖端位置、計(jì)劃置管長(zhǎng)度與實(shí)際置管長(zhǎng)度的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒相關(guān)觀察指標(biāo)比較

對(duì)照組盲插法一次置管成功49例(65.33%), 研究組超聲引導(dǎo)一次性置管成功42例(82.35%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.382,P=0.036); 對(duì)照組導(dǎo)管平均使用時(shí)間4 d, 研究組平均使用時(shí)間5 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.136,P=0.033); 對(duì)照組計(jì)劃中拔管42例(56.00%), 研究組計(jì)劃中拔管37例(72.55%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.555,P=0.059); 對(duì)照組置管失敗拔管26例(34.67%), 研究組置管失敗拔管9例(17.65%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.383,P=0.036)。置管失敗拔管主要以進(jìn)入臍靜脈置管解剖路徑外的門脈分支為主,對(duì)照組有20例(26.67%), 研究組有6例(11.76%), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.116,P=0.042); 對(duì)照組發(fā)生不良并發(fā)癥7例(9.33%), 研究組為4例(7.84%), 均以腹脹為主,但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.085,P=0.771)。見表1。

表1 2組患兒相關(guān)觀察指標(biāo)比較[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 2組成功置管導(dǎo)管尖端對(duì)應(yīng)的膈肌位置比較

2組成功置管導(dǎo)管尖端主要位于膈上0～1 cm, 其中對(duì)照組有49例(65.33%), 研究組有34例(66.67%), 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024,P=0.877); 對(duì)照組成功置管患兒中, 7例(9.33%)導(dǎo)管尖端位于膈下, 1例(1.33%)導(dǎo)管尖端位于膈上>1 cm, 對(duì)照組單純以X線下膈肌位置作為臍靜脈置管定位標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性欠佳。

2.3 2組成功置管導(dǎo)管尖端對(duì)應(yīng)的椎體比較

2組成功置管導(dǎo)管尖端主要對(duì)應(yīng)T7～T9椎體,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組成功置管導(dǎo)管尖端對(duì)應(yīng)的椎體比較[n(%)]

2.4 案例分析

研究組9例危重新生兒置管后床旁超聲監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端移位情況: 9例超聲引導(dǎo)置管成功的新生兒發(fā)生移位,患兒平均胎齡32+1周,最小胎齡29+2周,平均體質(zhì)量1.64 kg, 最低出生體質(zhì)量1.04 kg, 導(dǎo)管平均使用時(shí)間6.20 d; 發(fā)現(xiàn)移位時(shí)間多為置管后48 h, 1例置管后第8天發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端移位, 6例移位<0.5 cm而未導(dǎo)致異位, 3例移位>0.5 cm而導(dǎo)致導(dǎo)管末端入右心房,予超聲引導(dǎo)調(diào)整后繼續(xù)使用,并未發(fā)生心包積液、心包填塞等并發(fā)癥; 1例置管后第5天出現(xiàn)臨床感染癥狀,血培養(yǎng)提示陽性菌生長(zhǎng),拔除臍靜脈導(dǎo)管并行尖端培養(yǎng),結(jié)果提示為金黃色葡萄球菌。見表3。

表3 9例危重新生兒置管后床旁超聲監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端移位情況

3 討 論

傳統(tǒng)臍靜脈置管需根據(jù)體質(zhì)量公式計(jì)算導(dǎo)管插入深度以進(jìn)行盲插置管,置管后需行標(biāo)準(zhǔn)X線定位,以膈肌、椎體作為解剖標(biāo)志,使導(dǎo)管末端置于膈肌水平0～1.0 cm或T8～T9[7-9]。本研究結(jié)果顯示, 2組成功置管者計(jì)劃置管長(zhǎng)度與實(shí)際置管長(zhǎng)度相差數(shù)值小于置管失敗者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示當(dāng)實(shí)際置管長(zhǎng)度與計(jì)劃置管長(zhǎng)度相差太大時(shí),應(yīng)警惕置管失敗,及時(shí)確認(rèn)。本研究對(duì)照組有4例危重新生兒首次盲插置管后, X線提示導(dǎo)管末端位于T6水平,予適當(dāng)外拔調(diào)整后,最終方可使用,但拍攝X線次數(shù)≥2次,一次性置管成功率不高,增加了X線輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn),而X線輻射暴露增多可響嬰兒血液系統(tǒng),造成白細(xì)胞、血紅蛋白或血小板降低的情況[10]。

當(dāng)臍靜脈置管導(dǎo)管末端以膈肌、椎體水平作為標(biāo)準(zhǔn)定位時(shí),本研究2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明床邊超聲在臍靜脈置管導(dǎo)管末端的定位中與標(biāo)準(zhǔn)X線有良好的一致性。此外,對(duì)照組成功置管的患兒中,有7例(9.33%)導(dǎo)管尖端位于膈下, 1例(1.33%)導(dǎo)管尖端位于膈上>1 cm, 提示單純以X線下膈肌位置作為臍靜脈置管定位標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性欠佳。床邊實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管具有便捷、可視化和無輻射等優(yōu)點(diǎn)[11-15]。在置管操作時(shí),直接引導(dǎo)導(dǎo)管末端置入下腔靜脈-右心房交匯處[16-17], 可提高一次性置管成功率,減少X線的暴露。本研究中,研究組一次性置管成功率為82.35%, 高于對(duì)照組的65.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,臍靜脈置管失敗拔管的主要原因是導(dǎo)管末端進(jìn)入門靜脈分支,但研究組例數(shù)少于對(duì)照組,說明床邊實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)可減少導(dǎo)管末端進(jìn)入門靜脈分支,降低置管失敗的拔管概率。本研究中,研究組導(dǎo)管中位數(shù)使用時(shí)間為5 d, 高于對(duì)照組的4 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究對(duì)照組不良并發(fā)癥7例(9.33%), 研究組4例(7.84%), 均以腹脹為主, 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但對(duì)照組的不良并發(fā)癥包括1例(1.33%)嚴(yán)重心包填塞,此例患兒置管后并未每天復(fù)查X片監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置,而在臨床考慮心包填塞時(shí),復(fù)攝X線提示導(dǎo)管末端已移位至T5, 故置管后需要常規(guī)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管末端位置。

行臍靜脈置管后導(dǎo)管末端位置容易發(fā)生改變,據(jù)研究[18]報(bào)道新生兒臍靜脈置管24 h內(nèi)導(dǎo)管末端移位率高達(dá)68%。本研究9例超聲引導(dǎo)置管成功的危重新生兒發(fā)生移位,初次發(fā)現(xiàn)移位時(shí)間多為置管后48 h, 1例置管后第8天才發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端移位。在臍靜脈置管后的最初48 h, 導(dǎo)管末端位置可能受呼吸支持模式改變、肺容積改變、腹圍改變、臍殘端二次回縮等影響,建議在置管后48 h內(nèi)重新評(píng)估導(dǎo)管的位置。

綜上所述,床旁實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管較傳統(tǒng)盲插法置管的一次性置管成功率高,平均使用時(shí)間較長(zhǎng),置管失敗拔管率低,因具備無創(chuàng)和無輻射等特點(diǎn),可減少新生兒的X線輻射暴露。臍靜脈置管術(shù)后48 h容易發(fā)生移位,當(dāng)導(dǎo)管末端發(fā)生移位時(shí),超聲定位較標(biāo)準(zhǔn)X線定位準(zhǔn)確,建議臍靜脈置管時(shí)使用床旁超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo),并于置管后監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置。