基于Gagne認知理念的教學方案對ICU患者譫妄綜合征認識情況、護理能力的影響

楊柳 林秀鳳

1聊城市中醫醫院重癥監護室 252000；2聊城市中醫醫院心病科 252000

譫妄是在廣泛性腦功能低下基礎上出現急性腦器質性綜合征，為ICU機械通氣患者常見并發癥，發生后常伴有意識模糊、睡眠-覺醒周期紊亂、認知障礙、注意力缺損、精神運動異常等特征，臨床可分為躁動型、安靜型與混合型三種類型〔1〕。據文獻報道，接受ICU機械通氣治療患者譫妄發生率高達60%～80%，其中約33%～84%的患者尚未及時診斷與處理，導致患者通氣時間延長、總住院時間增加，嚴重者還將對患者近遠期認知功能遺留不可逆的損傷〔2〕。護士在ICU醫療體系與護理中占據重要位置和作用，其譫妄認知水平與護理專業能力對患者病情變化的識別與后期康復等方面均具有關鍵作用。然當前臨床譫妄綜合征理論教學常以被動灌輸為主，且前瞻性培訓少，致使護士臨床實踐中譫妄防控能力仍存在局限。Gagne認知理念是在信息加工心理學原理上所提出的教學方式，旨在通過掌握個體認知現狀與需求，制定針對性干預措施，以激發學習者學習興趣與主動性為目標，進而保障護士護理認知與行為能力的提升〔3〕。本文擬探討基于Gagne認知理念的教學方案對改善ICU患者譫妄綜合征認識情況、護理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月聊城市中醫醫院護士30例與ICU患者60例作為研究對象，采取隨機數字抽簽法分為對照組(護士15例，患者30例)和觀察組(護士15例，患者30例)。護士納入標準：①工作年限≥3年，②身體狀況良好者，③持有注冊護士執照，④自愿參與研究。排除標準：①進修護士，②干預期間休假者，③個人檔案不齊者。患者納入標準：①年齡≥18歲，②格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分≥10分，③ICU住院時間≥24 h。排除標準：①住院前有譫妄綜合征病史者，②孕婦及哺乳期婦女，③臨床資料不完整者。對照組護士男3例，女12例；年齡22～45歲，平均(30.39±1.50)歲；工作時間3～20年，平均(5.05±0.91)年；最高學歷：15例均為本科。觀察組男2例，女13例；年齡25～47歲，平均(31.08±2.11)歲；工作時間：3～20年，平均(6.46±0.89)年；最高學歷：15例均為本科。對照組患者男17例，女13例；年齡26～66歲，平均(46.82±3.82)歲；文化程度：高中以下21例，大專及以上9例。觀察組男16例，女14例；年齡25～64歲，平均(45.16±3.01)歲；文化程度：高中以下20例，大專及以上10例。兩組護士與患者基本資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組通過發放相關資料與手冊、集中講課與護理查房等常規培訓提高護士對譫妄綜合征的認知，并每月通過理論知識考核、譫妄防控技能考核對護士整體認知與護理行為進行評分。觀察組在此基礎上實施基于Gagne認知理念的教學方案對護士展開譫妄綜合征相關培訓，具體如下。

1.2.1明確護士譫妄認知現狀與需求 通過個人信息收集掌握護士基本情況，采用《ICU護士譫妄知識與實踐水平問卷》進行現狀調查，其中知識量表內容涵蓋ICU患者譫妄風險因素、預防措施、高危患者的識別與特征等內容，總分26～78分，根據得分分為優(>65分)、中等(52～64分)、一般(39～51分)、低下(<38分)4個等級；實踐量表包含ICU患者宣教、癥狀管理與治療方案、患者譫妄評估與識別、用藥管理及注意事項等內容，總分20～200分，根據結果分為優秀(>161分)、中等(121～160分)、一般(81～120分)、低下(<80分)5個等級。結果顯示，該院護士知識量表平均得分為(46.85±4.82)分，實踐量表平均得分為(130.58±12.48)分，護士對譫妄知識與實踐水平亟待提升。

1.2.2教學內容的制定 由護理管理者1名、主管護師1名、帶教護士2名等共同組成教學小組,組內成員均具有豐富專業理論知識和較強的語言溝通能力,且均統一參加譫妄綜合征專業知識與Gagne認知理念的培訓,最后以《ICU護士核心能力建設指南》《ICU護士譫妄綜合征在職培訓指導》《護理人員規范化培訓實施細則》〔4-6〕等教材為理論基礎,通過結合臨床護士基線調查和護士譫妄認知與實踐現狀與需求,經課題小組成員咨詢專家、組內討論后確定初步的教學框架、明確思路并編寫研究方法,制定針對性教學內容。見表1。同時要求管理人員及時根據該院護理不足現狀采取適當修訂與調整,以確保整體教學質量。

表1 護士譫妄綜合征教學內容

1.2.3教學課程的設置 護士長自行設計教學形式需求問卷，由護士根據自己需求仔細填寫，根據結果制定具有針對性、個性化教學計劃和具體教學形式，見表2。采用理論與實踐相結合、線上與線下相連貫的多元化培訓方式開展教學，本次教學貫穿Gagne認知理念，分為動機階段、領會階段、習得階段、反饋階段4階段進行，共2個月，教學過程中帶教老師應根據實際情況適當滿足護士需求，提高護士參與度，實現人性化教學模式。

表2 Gagne認識教學課程

1.2.4雙向考核與評價 參考相關文獻〔7〕，結合該院實際情況，師資信息與護士相關資料制訂教師綜合能力評教表與護士綜合能力評學表，實現對護士多維度、多層面的全方位考核，以全面客觀評價“教”與“學”的質量。該量表均含有20個條目，包含5個維度，采用1～4分評分法，總分100分，得分<60分為差，60～79分為中等，80～89分為較好，≥90分為優秀。在護士各階段培訓結束后發放該問卷實施雙向評估調查，根據護士與教師反饋信息，明確教學過程中的薄弱環節，共同采取相應調整與改進，以便于其更好地掌握學習內容，促進其護理行為與態度的持續提升。

1.3 觀察指標

①參考李宜靜等翻譯的由Hamdan學者所制的《ICU護士譫妄知識與實踐水平問卷》〔8〕對干預前后護士譫妄知識與實踐水平進行調查，該問卷由譫妄知識量表與譫妄實踐現狀量表組成，知識量表內容共26條目，采用1～3分評分法，總分為26～78分；實踐量表共20條目，采用0～10分評分法，總分20～200分，得分越高表明護士譫妄綜合征認知與護理能力越好。②觀察比較兩組護士譫妄防控措施達標情況，包含夜間診療、夜間噪音、室內燈光、功能鍛煉、鎮靜藥物、生物鐘模擬鎮靜等內容，達標率越高說明護士譫妄防控能力越好。③統計比較兩組患者干預后第5天、第7天與第15天譫妄綜合征發生率，評定標準：采用重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)〔9〕評估，根據患者定向力障礙、不恰當情緒/語言、幻覺、精神運動性興奮/遲鈍、癥狀波動、意識狀態改變水平等8方面的有無情況進行評價，有計為1分，無則為0分，總分>4分即表示患者存在譫妄現象。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護士譫妄認知與護理能力比較

干預后，觀察組護士譫妄認知與實踐護理能力評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護士譫妄認知與護理能力比較

2.2 兩組護士譫妄防控達標情況比較

干預后，觀察組護士譫妄防控各指標達標率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護士譫妄防控達標比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者譫妄發生率情況比較

干預后，觀察組患者譫妄發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組譫妄發生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 護士譫妄防控能力現狀

譫妄綜合征是以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，以起病急、病變發展迅速、病程短的中毒感染及腦外傷病變等患者中最為常見，故又稱為腦病綜合征〔10〕。ICU患者因病情危重、長期制動、氣管插管、鎮痛鎮靜藥物的使用及深靜脈導管產生的隱匿性疼痛等多種因素導致成為譫妄的高危人群，發生后將對住院時間、醫療資源、患者認知功能及疾病預后造成嚴重消極影響〔11〕。大部分ICU患者自我護理意識與能力基本喪失，因此護士譫妄綜合征病情識別與管理中具有重要作用，其對該癥的認知與護理執行能力能直接影響患者治療結局。結合有效教學方法給其傳授專業理論知識與技能，是護士對譫妄認識與護理的轉變，掌握相關專業操作技能的主要途徑，然當前臨床因培訓體系不足、缺乏質量監督導致護士相關知識欠缺、譫妄防控實踐依從性較低，導致譫妄早期診斷與控制率低下，譫妄防控措施的實踐效果〔12〕。

3.2 基于Gagne認知理念的教學方案對改善ICU患者譫妄綜合征認識情況、護理能力的影響

Gagne認知理念是由加涅學者在行為與認知心理學基礎上所提出的多元線性教學理論，旨在以學生為中心、臨床教學需求為導向，能力需求培養為目標，通過充分發揮個人主觀能動性為其傳遞知識技能，鼓勵學生去探索自己注意、學習、記憶和思維的過程，幫助其掌握個人所需能力，學習所需知識〔13〕。該理論優勢在于：將學習的過程解釋為信息加工的過程，要求教師合理安排課程和教學內容，減少知識間的相互干擾，以促進記憶；其次，將學習內容按照重要性與可操作性由低到高排序，教學期間采用由易到難的方式遞進教學，來提升學生知識掌握度〔14〕。蘇婧等〔15〕研究發現，將該理論為主導的教學方式應用于護士譫妄認知培訓中，能有效提升護士譫妄綜合征護理技能與知識的掌握度，促進其臨床識別與處理能力，降低譫妄發生風險。本研究結果表明，該教學方式對提升護士譫妄綜合征認知與技能，提高護士譫妄防控能力，降低ICU患者譫妄發生風險與概率是切實可行的，與既往研究結論相符。

分析其原因為：本研究以提高護士譫妄護理綜合能力為目標，以豐富教學資源為依托，基于護士認知現狀與需求為導向，制定階段性、專業性、有序性的多元化教學內容與模塊，針對性提供高質量、高效果的教學體驗，保障臨床培訓質量和教學成效。其中示范操作、視頻推送、集中講解、理論授課等教學方式能有效促進護士將教與學、認知與情感、形象思維與抽象思維充分結合，幫助護士建立更為主動、積極學習態度，掌握關于譫妄更專業的理論知識，完成實踐-理論的循環轉換過程，進而促進護士譫妄認知水平與護理技能的掌握度。譫妄防控措施達標情況的觀察可以有效檢測護士的護理能力。本研究通過實景體驗、角色扮演、問題導向教學法、情景模擬等多種主觀生動的教學方式，能讓護士在真實情景中運用所學理論知識去培養譫妄綜合征相關護理技能，有利于增強其對于譫妄綜合征的早期觀察、分析、預測與處理能力，將護士理論知識逐步轉化為臨床護理能力，提升實踐操作能力，進而增強護士譫妄綜合征的實踐防控能力。同時，有效的護理措施與行為也能最大程度降低和控制患者譫妄綜合征的發生，為患者治療結局和康復質量提供基礎保障。

綜上所述，護士在患者譫妄的早期識別、監測、診斷及專業護理，改善患者睡眠等方面發揮著重要作用。本研究基于Gagne認知理念的教學方案可突破傳統教學的局限性，能提高教學活動的高效性和有效性，增強護士對譫妄綜合征的總體認知與行為規范，提升其譫妄評估與防控能力，降低患者譫妄綜合征的發生風險。

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