醫院-社區-家庭治療聯盟對呼吸系統慢性疾病患者肺康復的影響

吳綺 王芳

合肥市第二人民醫院廣德路院區呼吸內科二病區 230011

呼吸系統慢性疾病是高發于中老年人群的非傳染性常見病，主要包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等，以咳嗽、胸痛、氣短、呼吸困難等為臨床表現〔1-2〕。呼吸慢病起病隱匿，且易反復發作，常引發其他嚴重并發癥，嚴重危害患者的生命健康與生活質量〔3〕。肺康復有助于改善呼吸慢性病患者的呼吸功能，延緩患者肺功能的下降，預防急性加重的發生，但患者及其家屬對疾病與康復的認知不足，導致肺康復效果不佳〔4-5〕。治療聯盟通過醫療機構與患者家庭之間互動聯盟，采取多種方式對患者及其家屬進行健康宣教與培訓，鼓勵患者家庭積極參與對患者的護理與決策的理念，有學者將其應用于精神疾病的護理服務中，取得良好應用效果〔6-7〕。基于此，本研究將醫院-社區-家庭治療聯盟應用于該院收治的呼吸慢病患者的肺康復中，探究其實際應用效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2019年5月合肥市第二人民醫院收治的呼吸系統慢性疾病患者110例作為研究對象，通過數字表法隨機分為聯盟組和對照組各55例。聯盟組男33例，女22例；年齡40～78歲，平均(59.42±10.13)歲；病程2～15年，平均(9.71±3.49)年；肺功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級32例，Ⅳ級6例。對照組中男31例，女24例；年齡40～80歲，平均(61.98±11.65)歲；病程2～15年，平均(10.56±3.37)年；肺功能分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級11例，Ⅲ級34例，Ⅳ級5例。兩組患者在性別、年齡、病程及肺功能分級等基本資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學及肺功能檢查確診為呼吸系統慢性疾病；②意識清醒，溝通無障礙，且具備一定生活自理能力；③患者居住地具備對應的社區衛生服務中心，且至少有1名主要照顧者參與研究；④患者及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肝及腎等重要臟器功能障礙的患者；②伴有活動性關節炎等疾病導致運動功能受限的患者；③伴有精神障礙的患者；④伴有嚴重心血管疾病或惡性腫瘤的患者。

1.3 研究方法

1.3.1常規護理 對照組接受常規護理，包括：健康宣教、用藥指導、飲食指導、運動指導、心理護理、出院前評估、康復指導、家庭護理指導、定期復診、電話隨訪等。聯盟組在此基礎上應用醫院-社區-家庭治療聯盟干預。

1.3.2醫院-社區-家庭治療聯盟 組建包含呼吸慢病專科醫生與護士、康復醫生、社區衛生服務中心相關醫護人員及患者照顧者在內的治療聯盟，所有成員均經過治療聯盟與肺康復專項培訓，尤其對于患者照顧者，需重點講解治療聯盟的目的、意義及干預流程等知識以及肺康復相關知識，取得其支持與配合后，召開小組會議，鼓勵患者照顧者及社區衛生服務中心相關醫護人員表達實際需求，結合國內外相關文獻及臨床經驗，制定干預方案，本次干預分為院內護理、社區護理及家庭護理三個部分，具體內容如下。

1.3.2.1院內護理 ①患者出院前1 w，對患者一般資料、生活狀況、居住情況、肺功能等進行綜合評估，建立個人健康信息檔案，并根據患者情況幫助其選擇正規、離家較近的社區衛生服務中心，醫院和社區衛生服務中心分別確定1名聯盟聯絡員，負責醫院與社區衛生服務中心的信息交流及互動工作，將患者個體健康信息檔案交接給社區相關醫護人員，告知患者及其家屬出院后定期復診的時間、地點與重要性：②評估患者及其照顧者對疾病、肺康復、健康生活方式等的認知程度，采用通俗易懂的語言，配合圖片、視頻及宣傳手冊，重點講解其薄弱知識及培訓掌握不佳的康復技能，指導患者進行康復訓練，包含縮唇呼吸(患者經鼻吸氣，呼氣時縮唇用口呼出，縮唇程度由患者根據自身情況自行調整)、腹式呼吸(患者取臥位、坐位或立位，左右手分別放置于上腹部與前胸部，呼氣時腹部下沉，左手稍微用力，吸氣時上腹部緩緩隆起，注意與縮唇呼吸相結合，吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，10～15 min/次，1～2次/d，可視情況逐漸增加時間或次數)、輔助呼吸(患者取仰臥位，雙手放于腹部，經鼻深吸氣，同時手隨著腹壁上抬，呼氣時略微張口呼出，呼吸末時雙手向身體上后方按壓輔助腹部回縮，10～15 min/次，2次/d)、有效咳嗽(咳嗽前緩慢深吸氣，吸氣后屏氣片刻，身體軀干略微前傾，手臂平放于兩側胸壁下部，內收并稍加壓，咳嗽時腹肌用力收縮，一次吸氣，連續咳嗽三聲，然后停止咳嗽，并縮唇將剩余空氣緩緩呼出，再平靜呼吸片刻，準備再次咳嗽)、有氧耐力運動(步行、爬樓梯、登山等，1～2次/d，30 min/次)等，并幫助患者制定個體化康復計劃，強調訓練頻率、強度、注意事項等相關知識，囑咐患者嚴格遵醫囑保持康復訓練及健康生活。

1.3.2.2社區護理 社區醫護人員接收到患者檔案后，根據患者情況制定詳細隨訪計劃，通過社區門診、電話隨訪及家庭訪視等形式定期了解患者康復情況，主要內容為：①社區護士每周對轄區內患者進行1次電話隨訪，每次15～30 min，了解患者近期康復情況、居家健康行為及家庭環境適應情況，鼓勵患者表達自身需求、疑惑及遇到的問題，并給予針對性指導；②每個月派出專科醫生及護士在社區門診開展呼吸慢病康復交流活動，活動地點選擇患者分布較為集中、交通便捷，且無對照組患者分布的社區，鼓勵患者互相交流康復經驗、感受與心得，并評估患者康復意愿、康復現狀及康復滿意度，了解患者提出的問題與意見，活動結束后與社區醫護人員共同匯總分析原因，提出相應改進措施；③社區護士根據轄區內患者居家情況每1～2個月進行一次家庭訪視，現場檢查患者康復情況與康復訓練掌握情況，根據結果對患者進行一對一健康指導，并評估患者社區與居家環境、呼吸系統情況、日常生活情況、患者康復信心及患者照顧者參與意愿等情況，講解呼吸慢病防治相關政策及社會福利，對患者的良好依從性行為予以肯定，鼓勵其充分利用社區資源進行自我管理與康復。

1.3.2.3家庭護理 由社區醫護人員與患者照顧者組成家庭護理小組，指導照顧者與患者共同學習疾病相關知識與康復技能，鼓勵照顧者積極參與患者的康復護理，具體內容為：①評估社區與居家周邊環境，識別潛在風險因素，指導患者照顧者改善居住環境，注意開窗通風及保持干凈整潔，勸導患者戒煙的同時注意避免被動吸煙，并根據患者社區與居家周邊環境，選擇適宜的戶外運動，以散步、爬樓梯、太極拳等有氧運動為主，指導患者運動間隙配合進行呼吸操、腹式呼吸、縮唇呼吸等調節身心狀態；②現場了解患者日常飲食結構及飲食習慣，逐項對食物種類、烹調方式及攝入熱量等進行糾正，要求患者照顧者共同參與，使患者照顧者充分掌握正確飲食結構、食物種類與烹調方式，倡導多進食高維生素、高熱量食物，適量攝入蛋白質與碳水化合物；③積極與患者及其照顧者進行溝通交流，溝通過程中注意觀察患者情緒狀態，評估患者有無心理問題，鼓勵患者家屬多與患者交流，給予患者情感支持與復位，指導患者通過音樂療法、轉移注意力、放松訓練等方式調節自身情緒，并告知患者及其照顧者在遇到問題時，及時向醫護人員尋求幫助，對其提出的問題進行針對性指導；④加強專科醫護人員、社區醫護人員與患者家庭的合作，定期對患者的康復執行情況、康復效果、心理狀態及提出的問題等信息進行交流，共同分析、制定及執行相應改進措施。

1.4 觀察指標

①采用肺功能檢測儀測量兩組患者肺功能指標〔8〕，包含肺活量(VC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1/FVC)、呼吸峰流速(PEF)、脈指氧飽和度及心率。②統計并比較兩組患者康復訓練依從性，分為完全依從、部分依從及不依從3個等級，以患者完全掌握訓練內容并主動完成每日訓練計劃為完全依從，以患者需在他人(家屬或護理人員)督促下才可完成訓練計劃為部分依從，以患者在他人督促下仍不能完成訓練計劃為不依從。總依從率=(完全依從+部分依從)/總例數×100%。③采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)〔9〕評估兩組患者生活質量，該問卷包含三個部分，分別為癥狀、活動能力及疾病對日常生活的影響，其中癥狀部分包含8個單項選擇題，活動能力及疾病對日常生活的影響兩部分以是非題為主，由患者評述疾病對日常生活與工作的影響情況，總分范圍0～100分，得分越高表明生活質量越差〔8〕。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者肺功能指標比較

干預前，兩組患者肺功能各項指標相比差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者肺功能各項指標均得到顯著改善，且聯盟組患者肺功能各項指標改善效果顯著優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預前兩組患者肺功能指標比較

2.2 兩組患者康復訓練依從性比較

聯盟組康復訓練總依從率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者康復訓練依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質量比較

應用醫院-社區-家庭治療聯盟后，聯盟組患者生活質量總分及各維度得分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質量比較

3 討論

近年來，隨著空氣污染的日益加重，呼吸慢病的發病率呈逐年升高趨勢，已成為我國居民的主要死亡原因之一，其中慢性阻塞性肺疾病是所有呼吸慢病中除哮喘外最常見的，其發病率已增至13.6%～13.7%〔10-11〕。由于呼吸慢病病情長期緩慢進展，且遷延不愈，嚴重損害患者肺通氣，導致患者不自覺形成不良呼吸習慣，其日常活動能力及生活質量明顯降低〔12〕。相關研究指出〔13-14〕，呼吸慢病患者的健康行為與其病情預后密切相關，但多數患者對疾病缺乏正確認知，容易導致一系列身心問題，嚴重影響其肺康復效果。因此，探究一種科學有效的干預模式，提升患者的健康認知水平，對提升康復效果及生活質量具有重要意義。

目前，隨著醫療服務效率的不斷提升，越來越多的慢性病患者在疾病尚未完全康復的情況下就出院居家康復，如何有效銜接醫院、社區與患者家庭，避免院外康復工作的脫節，使患者獲得全面、連續、優質的護理服務，逐漸受到人們的廣泛關注〔15-16〕。江劍鳴〔17〕將呼吸內科-家庭病床一體化護理干預應用于COPD患者的肺康復護理中，觀察組患者肺康復情況顯著優于對照組，且觀察組患者生活質量顯著高于對照組。楚斯垠等〔18〕在慢性病管理中應用醫院-社區-患者三元聯動延續護理模式，為出院慢性病患者提供不間斷、無縫隙的護理服務，顯著提升患者的服藥依從性、日常生活能力、自我管理能力及生活質量。本研究中由醫院、社區衛生服務中心及患者家庭組成醫院-社區-家庭治療聯盟，成員包含呼吸慢病專科醫生與護士、康復醫生、社區衛生服務中心相關醫護人員及患者照顧者，通過出院前1 w對患者進行全面評估并建立個人健康信息檔案，幫助患者選擇合適的社區衛生服務中心及制定院外康復計劃，對患者認知薄弱處、康復技能不熟處進行重點講解與培訓，確保患者充分做好出院準備；通過提前將患者健康信息檔案交接于社區衛生服務中心，便于社區醫護人員根據患者情況制定社區護理方案，患者轉入社區后定期通過社區門診、電話隨訪及家庭訪視，從多種途徑了解患者居家情況及康復情況，識別潛在風險因素并給予針對性指導；通過由社區醫護人員與患者照顧者組成的家庭護理小組，鼓勵患者照顧者積極參與患者的康復護理，給予患者更為適宜的居住環境，使患者保持健康生活狀態，并根據患者實際情況給予飲食指導、運動指導、心理疏導等多方面護理措施，充分滿足患者的身心需求，提高患者的康復依從性。

同時，干預過程中加強醫院專科醫護人員、社區醫護人員與患者家庭的溝通協作，定期對患者的康復執行情況、康復效果、心理狀態及提出的問題等信息進行交流，共同分析原因及制定改進措施，充分體現護理服務的連續性與有效性，使護理質量得到持續性提升。本研究說明醫院-社區-家庭治療聯盟可引導患者形成健康信念，建立并保持健康行為，提升呼吸慢病患者的康復訓練依從性與康復效果，有利于改善患者的肺功能、降低心率及提升脈指氧飽和度，降低疾病對其日常生活造成的不利影響，從而提升患者的生活質量。

綜上所述，醫院-社區-家庭治療聯盟能有效改善呼吸慢病患者的肺康復依從性，提升患者的康復效果，從而提升其生活質量。

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