基于物聯網的社區慢性病智能健康管理策略研究

農丹淑(綜述)

柳州市工人醫院 545000

隨著人口老齡化及慢性病問題的日益突出，人們日益增加的衛生服務需求在醫療分配不均、供給不充分之間的矛盾日益突出，成為影響社會經濟發展的公共衛生難題〔1〕。而我國在1999年已經開始步入人口老齡化階段，直至在2021年左右預計我國大部分城市老年人口規模達到年均2.5億，預計我國2050年全國老年人數就可能接近或超過4億，而全國老年人總體生存健康與質量也會受到影響，其致病原因主要為慢性病〔2〕。經全國老齡調查統計機構初步統計，1993年居住在我國沿海城市60歲及以上的老年人群慢性病患病率每年約51.30%，而有人預計截止到目前為止，我國2008年與美國在1993年相比的平均慢性病發病率可能會迅速增長至年均18.50%，高達59.80%〔3〕。根據老年慢性病患病率排序，影響到老年人群健康狀況的慢性病分別為老年高血壓、腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、類風濕性關節炎及冠心病〔4〕。而老年慢性病病程長、治療費用高，若得不到及時、有效的控制，將會影響社會經濟的發展。研究認為，在慢性病管理中，除了相關衛生管理部門、社會、服務部門的參與外，個人參與自身疾病管理至關重要。物聯網是國家新興戰略產業之一，信息化手段已成為主流趨勢。本研究主要提出依靠物聯網技術的應用，進而解決老年慢性病患者所面臨的健康問題。

1 研究背景

1.1 老年慢性病總體流行現狀

慢性病是指難治愈、難自愈且發病潛伏期較長的非傳染性疾病，具有預后效果差、易反復等特點，且伴有多種并發癥，是全世界范圍內人類過早死亡的主要原因〔5〕。據不完全調查統計，我國慢性病的死亡率為533/10萬，占總死亡率的86.60%〔6〕，其中心腦血管疾病及慢性呼吸性疾病占總死亡率的75.60%。我國慢性病治療支出總費用占全民衛生費用總支出的67.00%以上，至2021年，慢性病治療支出總費占75.60%〔7-8〕。由此可見，慢性病發病率的升高嚴重消耗人力、服務及資金等資源。

1.2 老年高血壓流行現狀

在《中國心血管健康與疾病報告(2020)》中指出，心血管疾病是導致城鄉居民死亡主要因素，其中城市為43.81%，農村為46.66%〔9〕。且研究證實，高血壓是引起腦卒中、心力衰竭、冠心病及腎功能衰竭的主要危險因素，且上述疾病具有較高的死亡率〔10〕。因此，控制心腦血管疾病發病率的關鍵在于控制誘發因素——高血壓疾病。

1.3 老年糖尿病流行現狀調查

據世界衛生組織統計，全球患有糖尿病的人數約為1.55億，預計在2025年糖尿病患者增至3億〔11〕。且有調查顯示，我國被診斷為糖尿病成年人的平均壽命與未患糖尿病人群相比，平均減少8年。同時糖尿病是導致腦卒中、慢性肝臟疾病、慢性腎臟病及肝癌等疾病死亡率升高的主要因素〔12〕。可見除惡性腫瘤、心腦血管疾病外，糖尿病是危害人類身心健康的第三大類慢性疾病。

2 理論背景

2.1 分級診療

近幾十年來，我國就醫模式采取相對自由的醫療衛生服務模式，患者可自行選擇到醫療機構就診。但隨著患者對健康需求的不斷增加，醫療資源與就醫區域分配欠佳，導致醫療資源利用率下降、就醫秩序混亂、基層醫療機構衛生服務功能弱化等問題出現〔13〕。國家針對上述問題提出區域醫療資源縱向整合，但是不同級別醫院人員業務能力、患者就醫習慣及醫保支付方式存在局限性，導致雙向轉診醫療策略模式未取得良好的效果〔14〕。《2015 年衛生計生工作要點的通知》中明確指出，推進分級診療制度，加強醫療中心和社區衛生服務之間的銜接，完善基層首診、急慢分治、雙向轉診及上下聯動的就醫模式。而高血壓、糖尿病等慢性病成為分級診療模式推動的突破口，并經過各級醫療機構嘗試，取得較滿意的效果〔15〕。

2.2 社區健康管理

社區衛生服務是以基層衛生機構為主體，全科以上為主導，集預防保健、診療計劃生育、康復及健康教育為一體的衛生服務保障功能，具有連續性、便捷性、綜合性等特點〔16〕。在人們健康保障中扮演著“守門人”的角色，且主要將老、婦、幼、殘及慢性病患者作為重點服務對象，為人們提供最基本的醫療衛生服務。有效的慢性病管理為延緩病程進展、降低并發癥、減少致殘率、降低醫療費用、提高患者的生活質量。但慢性疾病的發生發展受環境、心理狀態及生活方式多方面的影響。而慢性病管理對象除了疾病本身外，還包括提高患者疾病認識、改善心理狀態及生活習慣。常規的以疾病為中心的診療模式無法滿足慢性病管理的需求〔17〕。因此，國內外多項慢性病管理項目證實，以社區為基礎的全科及專科醫學相結合、多部門參與等可以有效地對慢性病進行管理并控制。

3 國內基于物聯網的老年慢性病管理

老年慢性病發病潛伏期較長且難以治愈，預后較差、復發率較高，上述慢性病的疾病特點導致老年慢性病患者居家康復時間遠超于在醫院治療的時間。由于醫療資源有限，這不僅增加了患者與醫生之間的需求矛盾，也增加了患者的就醫難度，因此，需要一種遠程支持患者健康的管理方式，這種需求便促使物聯網的應用，促使信息技術在慢性病管理中得到充分的應用。

4 物聯網技術支撐

4.1 感知類設備

基于物聯網的社區慢性病智能管理技術主要包括通信技術、無線傳感技術、遠程醫療終端技術、定位技術、生理信息采集技術以及處理技術等。上述感知類技術是未來新型發展方向，具有成本低、便捷、智能等優點，促使健康感知終端被廣泛應用。其中智能居家感知設備主要包括心電圖、體溫儀、血壓計、血糖儀及體總體脂儀器等。社區可建立慢性病管理中心，同時配備完善的監測設備及智能感知系統等。

4.2 信息類技術

通過云計算的方式對采集的患者健康數據進行處理并儲存，協同技術整合醫療信息系統，通過第三方健康數據、社區及醫院之間的信息傳輸，實現醫療資源共享。并對大樣本量的醫療數據進行識別，完善慢性病的診療，有效提高對慢性病患者的診療效率。

4.3 業務支撐平臺

可通過移動通信技術平臺及醫療信息構架患者健康管理終端、業務支撐平臺及醫生端等。該平臺通過接收患者健康信息數據后做出進一步分析，對采集的數據進行交換和管理，按照中心的業務流程，根據患者健康管理建立健康檔案，并以慢性病管理作為核心確立基本體項目，形成疾病康復、健康管理及信息檔案管理為一體的管理系統。

5 基于物聯網的社區慢性病智能健康管理策略構建思路

物聯網智能終端具有健康數據信息在線采集、預約在線掛號、遠程健康數據咨詢分析等智能服務功能，社區慢性病患者可以在家庭終端上填寫健康管理表〔18〕。社區醫療人員可以指導老年慢性病患者應用生理指標檢測儀監測患者血糖、體脂量、血氧飽和度及動態血壓變化等一系列生理指標，利用遠程人工數據輸入采集方式實時將生理監測分析結果直接上傳至個人家庭智能管理平臺終端，通過移動物聯網平臺連接到醫生及健康綜合管理部門工作站，醫生工作站終端通過移動健康智能管理終端平臺可顯示出心理、生理體征及患者社會行為適應狀況等多項監測結果。必要時可遠程視頻通話，在醫生的指導下，使慢性病患者掌握自我管理方式及技巧，促使患者自覺參與到自身疾病的管理中，積極主動地改變自身不良生活行為習慣〔19〕。

6 基于物聯網的社區慢性病智能健康管理策略構建

6.1 醫療家庭健康終端概述

6.1.1健康檔案管理構建 通過物聯網平臺為社區慢性病患者建立電子健康檔案，采用問卷調查、近期體檢表及病例檔案等方式對患者的基本信息、既往疾病史、現病史及生活習慣進行調查統計，根據參數采集設備監測相關指標，并將指標上傳至智能健康管理平臺，完善健康檔案〔20〕。同時，智能健康管理平臺能夠對上傳的信息數據自動生成階段性的健康狀況曲線圖，便于醫師、健康管理師及患者了解疾病的發展趨勢，通過曲線圖及時調整干預方案。

6.1.2老年慢性病患者健康信息采集 慢性病主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及精神異常等。但通常由于受到患者年齡、疾病特征因素影響，導致許多慢性病患者暫時無法自動監測各項疾病指標，須進一步通過與專家一對一訪談、咨詢診斷等較為嚴謹的方法進行科學論證，最終方可確定慢性病患者的一系列慢性病監測指標〔21-22〕。生理指標可采用便攜式檢測儀器實施自我監測，包括電子血壓計、血氧飽和度檢測儀、血糖儀等設備實施監測，并通過藍牙設備將便攜式生理指標檢測儀與醫療家庭健康終端實施無線連接。心理及社會適應等不可量化指標應用填寫健康量表形式進行信息采集和評估，完成疾病自我健康管理〔23〕。

6.1.3遠程健康咨詢及獲取健康咨詢功能 慢性病患者借助終端，可通過視頻聊天、通話功能向遠端醫生、健康管理師、社區醫生面對面交流咨詢相關健康信息，并獲取疾病控制、自我保健等自我管理方式技巧〔24〕。

6.1.4GPS定位功能 若發現患者獨自外出游玩或獨自在家時可能發生重大意外，可及時通過電話一鍵報警呼叫到醫療部門及病患家屬。家屬會和接診醫生同時通過衛星GPS定位追蹤功能迅速獲取患者位置，并為患者實施后續救治。

6.1.5預約掛號 社區慢性病患者能利用電子終端即時了解當地醫生診斷及周邊醫療機構信息，可自助實現社區自主在線掛號，患者本人可隨時查看身體檢驗情況及其他檢查報告結果，了解病情〔25〕。

6.2 醫生健康管理工作站

醫生健康管理工作站是能夠隨時為就診患者在線提供健康信息顧問等服務，以早期評估、干預、評價及長期持續在線監測作為個人健康服務管理核心工具，通過網絡采集患者心理、生理、社會及適應行為等多種信息，并自動上傳形成患者電子健康檔案〔26〕。

6.2.1遠程健康診斷指導 針對患者遠端上傳的臨床體征數據，醫生應針對這些診斷結果及時提出最具有針對性的臨床用藥建議、營養膳食結構等，為社區慢性病患者提供可靠的醫學指導〔27〕。

6.2.2建立電子健康檔案 通過物聯網平臺可對各種慢性病患者實施遠程持續性跟蹤的健康管理，并自動建立一個動態保存的遠程電子健康檔案，使各社區居民和社區醫療機構醫生動態的掌握每個患者對其自身和疾病的監控狀況，便于醫生診療決策及患者自我管理決策的實施，為疾病的控制、預防、診斷等提供便利條件〔28〕。

6.2.3健康報警 當某個患者出現身體不適的情況時，物聯網上的醫療指標監測會發生明顯異常，從而觸動緊急呼救按鈕，工作站可保證醫院第一時間接到緊急報警，醫護人員可以積極采取急救車救助、電話隨訪、視頻隨訪及上門隨訪等措施〔29〕。

6.2.4遠程健康教育 由專業的社區全科醫生、專業醫師及健康管理師為患者推送疾病防治知識、健康保健知識，為患者提供互助平臺，實時傳播健康知識，每月2～4次，每次1 h〔30〕。每1～2月舉辦1次娛樂活動及1次專題講座等，患者之間可分享養生心得，對積極配合患者給予表彰。同時有上級醫院專家到社區舉行慢性病疾病會診，或通過物聯網平臺實施遠程醫療和遠程教育〔31〕。

7 小結

慢性病智能健康管理是信息技術與醫學技術相結合形成的新型服務策略，可將慢性病管理由被動醫療服務轉變為主動健康服務。而物聯網平臺能夠為患者和醫生搭建互動交流平臺，有利于提高患者平均工作時間，減少患者日常掛號、排隊候診等待時間，提高人們整體健康水平。但基于物聯網的慢性病智能健康管理項目初步建立，試點區域較局限，實施時間較短。且信息管理項目側重于血壓、血糖、血氧飽和度等指標的監測，但受慢性病病程、病因復雜及多種并發癥等因素的影響，對慢性病患者病情、行為管理產生影響。望在今后進行更深層、全面的持續研究，促進基于物聯網的智能慢性病管理更加系統化和規范化。

但是由于慢性病患者人數眾多，醫療費用較高，且病程較長，這對患者及其家庭和社會均造成嚴重的經濟負擔。此外，基于物聯網的社區慢性病智能健康管理的醫療團隊應該為綜合性醫療團隊，這其中應包括專業醫生、護士、中醫醫生及技術人員等，但是在實際的工作過程中，社區其醫療水平及醫生的專業技能存在差異，同時缺乏從業人員管理規范，這在一定程度上影響慢性病管理效果，制約了慢性病信息化管理的發展。因此，應該完善各社區機構的管理制度，并形成各級醫療機構之間的交流關系，形成各級醫療機構的技術指導關系以及合作。國家加大對慢性病管理的資金扶持，將醫療政策向社區傾斜，完善社區的醫保制度與體系，同時明確物聯網慢性病管理流程、項目及步驟等，實現多層次的醫療保障，鼓勵各級醫療結構參與到慢性病物聯網管理中來。通過資金、政策及技術支持建立科學、可復制及可行的物聯網慢性病管理模式。

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