ICU患者譫妄評估約束分級方案的設計與臨床應用

桑紅梅

鄭州大學第一附屬醫院EICU 450052

作為發生在ICU患者的嚴重事件，譫妄的發生率約0%～87%〔1-5〕。它會使患者的認知和軀體功能減弱，更易發生墜床及意外拔管等，嚴重者甚至死亡。為使躁動患者的生命安全得到有效保障、相應的治療及護理工作得以順利開展，通常情況下都會運用保護性約束〔6-8〕。現如今，臨床中常常可見約束不當的情況，既無法起到預防拔管的作用，又易于使患者的譫妄變得更加嚴重，甚至出現自殺情況，從而導致病死率上升，患者經濟壓力更重〔6，9〕。有研究〔10〕指出，與不約束患者對比，沒有通過評估開展約束出現躁動者數量約為前者的3倍。自行拔管在被約束患者中的發生率約60%〔11〕。本研究對ICU患者譫妄評估約束分級方案進行設計，并對其應用效果進行分析和探討。

1 設計ICU 患者譫妄評估約束分級方案

1.1 設立研究小組

小組共有5位成員，其中主管護師、副主任護師、主任醫師、有2年重癥護理經驗的護理研究生分別為2位、1位、1位、1位。組員需要完成多項工作，譬如文獻資料的搜集和查閱、約束分級表的設計、問卷的發放及收回、數據的統計處理等。

1.2 編制問卷

借助多個方法譬如小組探討、文獻研究等，完成對ICU患者譫妄評估約束分級方案專家函詢問卷的編制，具體內容如下：①前言。主要是對此次研究的背景、目的、德爾菲法的工作原理、填寫說明、問卷完成時間等內容的概述。②專家一般情況調查表。主要涵蓋接受教育水平、性別、年齡、ICU工作年限、職稱等。③ICU 患者譫妄評估約束等級指標，其中的一級指標涵蓋了4項，即治療處置、雙上肢肌力、意識狀態、譫妄評估；各指標的評估運用的是Likert 5 級評分法，1～5代表不認可到認可。④專家熟悉程度和判斷依據自評量表等。同時還設有備注項以便對專家就各項提出的建議加以及時掌握。

1.3 落實專家函詢

1.3.1函詢對象及方法 共挑選出22位臨床護理專家。納入標準：①接受教育水平不低于本科，專業技術職稱至少為主管；②在三級醫院ICU從事護理工作的時間不少于10年；③知曉且自愿加入此次研究，并確保將3輪函詢全都完成。共有15位專家完成3 輪函詢。其中，年齡≥40歲、35～39 歲、≤34歲的分別有8人、6人、1人，占比分別為53.3%、40.0%、6.7%；工作年限為>20年、15～20 年、10～14年分別4人、8人、3人，占比分別為26.7%、53.3%、20.0%；省外、省內分別有5人、10人，占比分別為33.3%、66.7%；接受教育水平為研究生及以上、本科的分別有1人、14人，占比分別為6.7%、93.3%；醫院等級為三乙、三甲的分別有2人、13人，占比分別為13.3%、86.7%；職務為護理部主任、科護士長、護士長的分別為1人、3人、11人，占比分別為6.7%、20%、73.3%；專業技術職稱為主任護師、副主任護師、主管護師的分別有1人、8人、6人，占比分別為6.7%、53.3%、40.0%。此次3輪專家函詢均以電子問卷的方式完成。首輪發出30份，收回22份，整理分析后，對相應條目進行了修改、調整、增加、刪除；第 2 輪函詢發出問卷22份，收回18份；第3輪共發出18份，收回15份。按照專家對各級指標的認可評分，修訂變異系數≥3.0、均值≤3.5的指標。

1.3.3函詢結果

1.3.3.1專家的權威性及積極性 此次研究中3輪專家函詢判斷依據依次是0.912、0.917、0.932；權威系數依次是0.840、0.853、0.853；熟悉程度依次是0.774、0.789、0.773。3輪專家函詢問卷的有效回收率分別是73.3%、81.8%、83.3%，提出的文字性建議總計24條，可見專家積極性較高。

1.3.3.2專家的意見集中程度及協調程度 在3輪專家函詢全都完成后，得出各條目均值都>3.5，變異系數是 0.078～0.352。首輪專家函詢后，二級、一級條目專家意見肯德爾和諧系數分別是0.229(χ2=233.150，P<0.001)、0.177(χ2=4.54，P=0.044)；第2輪專家函詢后，該系數分別是0.038(χ2=2.837，P=0.030)、0.250(χ2=283.644，P<0.001)；第3輪專家函詢之后，改系數分別是0.125(χ2=8.295，P=0.039)、0.324(χ2=336.152，P<0.001)，都存在統計學價值。

1.3.3.33輪函詢專家的修改建議 3輪專家函詢完成后，給出修改建議的專家共有8位。其中2位指出，應在Ⅱ類治療處置內納入術中放置的鼻胃管、動脈導管、胃造口引流，所以修改了治療處置里的導管分類。另外2位指出，應對患者拔管意愿及配合度進行思考，基于其知曉導管關鍵性可不進行約束，所以把“患者配合程度”囊括進一級指標之內。在完成首輪專家函詢后，基于研究小組的探討以及專家建議，對“配合與否”進行了增設，且在第2輪函詢內對其展開詳盡的闡述。待3輪結束后，專家們基本上已達成一致性的建議。

1.4 對方案內容進行明確

在3輪專家函詢全都完成后，對ICU患者譫妄約束分級方案進行了明確，具體見表1。

表1 ICU患者譫妄評估約束分級方案

1.4.1譫妄評估 運用頻率較高的譫妄評估量表ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)同時也是指南〔12〕使用的，其共有4個基本特征，即Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ，其依次代表思維混亂、意識水平發生變化、注意力障礙、意識狀態急性波動或者變化。其中基于特征Ⅰ、Ⅱ 陽性，倘若有特征Ⅳ或者Ⅲ 出現，則提示譫妄為陽性。由于只對CAM-ICU 量表加以運用可能會出現結果非陰性〔1〕的情況。所以，指南〔12〕建議將Richmond 鎮靜躁動評分(RASS)和CAM-ICU量表融合運用。

1.4.2治療處置分類 基于對加拿大約束決策輪〔13〕的參考，出于對血氧飽和度探頭、顱內壓監測導線等以及主動脈球囊反搏等的思考，治療處置內納入導管與其他監測治療等。Ⅱ類治療處置會對生命造成威脅，涵蓋了肺動脈導管、氣管插管、腦室引流管或者顱內壓監測、中心靜脈導管、胸腔導管、三腔二囊管、空腸管等。Ⅰ類治療處置則不會對生命造成威脅，涵蓋了外周靜脈輸液(留置針)、單純引流管、導尿管、鼻胃管、鼻導管或者氧氣面罩、監護導聯、血壓計袖帶、胃造口引流等。

1.4.3配合與否 伴有某種程度焦慮的ICU患者約占2/3，拔管風險更高的是存在重度焦慮不配合的患者，為使這種情況有所減少，可對化學及物理約束的方法加以運用〔2，14-16〕。

1.4.4肌力分級 共有6級，即5、4、3、2、1、0級，依次代表的是肌力無異常、可以進行對抗阻力的運動但肌力卻有所弱化、肢體可以抬離卻無法對阻力進行對抗、位置可變卻無法抬起、可見肌肉輕度收縮卻沒有肢體運動、完全癱瘓且完全沒有肌力。

1.4.5約束等級 參考現有文獻〔13，17-19〕的約束帶作用和約束之后患者能夠活動的范圍，約束共有四級，從四級到一級逐級減輕，具體如下：四級約束，做雙上肢約束，手掌手指部位選用的是包裹時約束，譬如乒乓球拍式，手掌及雙上肢不能完成全關節活動，僅可做一些幅度及強度較小的動作〔19〕；并將肩帶約束用于肩部，或對雙下肢約束加以強化，以防出現管路牽拉或者墜床等情況；三級約束，做雙上肢約束，將手套包裹式或者乒乓球式，手掌和雙上肢難以完成全關節活動，僅可進行輕度的移動〔20〕；二級約束，做雙上肢腕部約束，雙上肢不能進行全關節活動，能夠做輕度的活動(肘部或者腕部約束帶)；一級約束，能夠對手抓握動作的手掌部包裹式約束進行避免，上肢的所有關節均能夠活動(手套包裹式或者乒乓球拍式)〔17〕。

2 臨床應用和效果評價

2.1 研究對象

以方便抽樣法挑選86例于2018年2月至2020年1月入住鄭州大學第一附屬醫院且與相應標準相符86例的ICU患者。納入標準：①年齡不低于18歲；②進入ICU時長不少于24 h；③知曉且自愿加入此次研究，并在知情同意書上簽寫姓名。排除標準：①無法與人正常互動；②存在重度腦外傷(根據2005版頭部簡明損傷定級標準評分≥3分進行評定)、③曾患神經系統疾病，格拉斯哥評分不低于8分。由于該院綜合ICU分為A、B 2個區域，護理工作者比較固定，配比也基本一致。本研究將B、A 區分別作為對照組(42例)、觀察組(44例)。

2.2 方法

2.2.1對照組 ICU約束決策輪及等級工具作為患者的身體約束〔13〕，圓環自外圍到中心共有3個維度，依次是獨立、設施、行為等級，從而對患者所需的約束等級進行評估，從而做出約束與否的判斷以及對于能否以其他方式替代的判斷。①獨立等級：Ⅲ級是依賴，涵蓋了生命體征波動、神經肌肉無力、不穩定性骨折、無法負重。其中挑選替代策略可視為此次研究中所設計方案中的一級約束，而運用身體約束則可視為二、三、四級約束；Ⅱ 級指的是不能完全獨立，涵蓋了心動過慢、對輔助裝置不太熟悉、目眩頭暈、對輔助負重比較依賴、可以坐在椅子上；Ⅰ級是指獨立，涵蓋了走路穩定、可以負重、可以坐椅子上。②設施等級：Ⅱ級是指對生命造成威脅的治療，詳細分類與觀察組無異；Ⅰ級是指不會對生命做成威脅的治療。③行為等級：Ⅲ級是指攻擊性或者煩躁；Ⅱ級是指單純煩躁、定向力障礙、意識不清；Ⅰ級是指治療性的或者生理病理性的癱瘓、沒有意識，清醒而且定向力無異常，由醫護工作者或者其他關鍵人員持續地進行陪護。

2.2.2觀察組 患者運用ICU患者譫妄評估約束分級方案。具體如下:①入院時,讓患者和家屬知曉在住院過程中由于治療需求以及病情改變,可能會進行約束。②對于RASS評分≥-2分者做譫妄評估;對結果為陰性者是不是配合做評估;對譫妄類型劃分進行明確;基于患者雙上肢肌力和治療處置分類,按照所用方案將約束及其等級給出。③責任護士每班對患者約束情況進行評估并完成對相應記錄表的填寫,對其情緒狀態、譫妄評估結果、身體約束、治療處置等進行交接。及時評估患者病情改變狀況,并對約束等級做出更改,以防止約束過度或者不到位。④對譫妄陰性然而配合意愿較低的患者, 將具體的原因找出來。對不舒適的因素進行及時消除,以使患者的合理需求等得到滿足。與醫生共同評估是否能盡早拔管,遵照醫囑對相應藥品進行運用,譬如鎮靜鎮痛、抗焦慮藥等。⑤對譫妄陽性患者家屬探視及陪伴時間進行適度的延長,倘若疾病狀況許可,則要讓患者盡可能做下床活動,遵照醫囑對抗譫妄藥等進行適度運用[12,20]。

2.3 評價指標

基于《護理敏感質量指標實用手冊》〔21〕監測患者護理敏感指標，即非計劃性拔管率、身體約束率，同時還要對約束強度及時間、墜床/跌倒率、皮膚損傷和疾病轉歸、患者和家屬滿意度。①約束率，患者身體約束天數/住院總天數×100%。24 h中對約束加以運用即可記做1個約束日。②非計劃性拔管率，患者因意外或主動導致拔管即屬于此類拔管，譬如與多因素有關的管路滑脫、沒有得到醫護工作者的認可就自己拔管等。同期非計劃性拔管例數/統計周期內ICU住院患者總例數×100%。③約束強度，以患者活動度受限范圍進行界定，其相對應約束一級、二級、三級、四級同為一級、二級、三級、四級。用各等級約束時間對其進行代表，相同約束強度間對比約束時間長度。④墜床/跌倒率：是指行為變化，而且是突然出現的、不是故意的、不自主的，倒在地上或者相對更低的平面上。其具體計算是：同期跌倒、墜床例數/統計周期內ICU住院患者總例數×100%。⑤皮膚損傷，皮膚受損殘破，有淤血及腫脹等，只有1種出現則應標作發生，計數不能重復。⑥轉歸，好轉(出院與轉科也涵蓋在內)、自動出院及死亡。⑦患者或家屬滿意度，轉科或者出院的時候所用的滿意度問卷是該院自擬而成的，選項共有5個，即十分滿意、滿意、一般、不滿意、十分不滿意，若選擇其中的前2項則可看成是患者或者家屬滿意，在每個月末對具體的滿意例數進行統計。

2.4 質量控制

通過對床邊演示、理論結合個案授課方式的運用，對觀察組護士展開相關的培訓，包括了肌力評估表、RASS評估表、約束分級、CAM-ICU 評估表、譫妄評估約束分級流程等。該院從2018年2月開始按照約束決策輪將約束工作落到實處，對照組護士已接受過相應的培訓。ICU病房都是單間，每張床邊都配有記錄簿，用來將患者運用鎮靜鎮痛藥和Ⅰ類、Ⅱ類治療處置的詳細內容寫下來，使床旁護理工作者全面了解患者的治療狀況。護士長做好對護理工作者落實約束的質量控制工作，并對其落實約束方案的情況進行檢查，以免因評估有誤等原因造成約束的過度運用。一旦患者的疾病狀況有所改變，就要及早對其約束等級進行評估和更改。

2.5 統計學方法

2.6 應用效果

2.6.1兩組一般資料對比 對照組患者的年齡為18～94(62.53±19.42)歲，其中女、男分別為15例、27例；住院時間、急性生理和慢性健康Ⅱ評分、氣管插管時間分別為(9.31±9.93)d、(17.83±7.70)分、5.0(3.0，9.0)d，Ⅱ類治療處置總數是 8.0(0.0，21.24)個，平均每天的數量是(1.52±1.46)個，Ⅰ類治療處置總數是30.0(16.0，59.2)個，平均(5.35±1.38)個。觀察組年齡18～91(62.62±18.11)歲，其中女、男分別為13例、31例；住院時間、急性生理和慢性健康Ⅱ評分、氣管插管時間分別為(8.85±8.18)d、(18.06±7.42)分、4.0(2.0，8.0)d，Ⅱ 類治療處置總數是 9.0(3.0，25.9)個，平均每天的數量是(1.94±1.58)個，Ⅰ類治療處置總數是34.0(19.0，72.9)個，平均(5.67±1.60)個。對比兩組的一般資料，在性別、年齡、住院時間、氣管插管時間、急性生理和慢性健康Ⅱ評分、Ⅱ類和Ⅰ類治療總時間方面不存在統計學價值(P>0.05)；相較對照組，在平均每天Ⅱ類、Ⅰ類治療數量方面，觀察組較高(P<0.05)。

2.6.2兩組患者的疾病轉歸、滿意度、非計劃拔管以及約束狀況對比 兩組患者都沒有對四級約束加以運用，而且都沒有出現皮膚受損的情況。兩組患者在滿意度、非計劃拔管、約束與否方面的對比區別都不存在統計學價值(P>0.05)，然而在約束率、疾病轉歸與一、二、三級約束時間方面的對比區別都存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的疾病轉歸、滿意度、非計劃拔管以及約束狀況對比〔n(%)〕，〔%，M(P25，P75)〕

3 討論

ICU患者譫妄的發生率很高，而這也是致使其被約束的一個原因〔5〕。若約束前沒有做譫妄評估，則出現躁動的可能性會更高〔10〕。故而，對于患者而言，約束與否主要取決于譫妄評估。之所以要對重癥患者進行約束，主要是為了使治療得以順利完成，以免出現意外拔管等情況。通過專家函詢，指出動脈導管一旦出現滑脫情況所造成的后果很嚴重，如大出血，意外拔管等，因而應將其囊括進Ⅱ類治療處置中；>7 d的氣管切開導管應被囊括進Ⅰ類治療處置中；7 d之內的氣切導管，或者是由于還沒有形成竇道，發生意外拔管后無法及早進行插管，從而引發不良后果，譬如機械通氣中斷，也應將其囊括進Ⅱ類當中。所以，此次研究中的約束分級的一個憑證就是治療處置分類。在首輪函詢中提出應對患者“配合與否”進行思考，所以在第2輪函詢的一級條目內增設此項內容。有研究〔22-24〕表明，在約束總數中，約有80.7%～100%都是上肢約束，因此必須展開相應的評估。澳大利亞循證衛生保健中心的身體約束標準確切提出，倘若肌力≤2級則無需進行約束，對于肌力減弱者則應進行約束保護，且級別要盡量低〔25-28〕。3級肌力無法與阻力進行對抗，僅需和治療處置相隔，所用約束的等級要相對較低〔17〕，而4、5級肌力完全有能力對治療處置產生影響，應予以等級較高的約束，從而使患者得到有效的保護。

本研究結果顯示，在約束率方面，相較于對照組，觀察組較低在一級約束時間方面，觀察組相對較高，而在二、三級約束時間方面均相對較低。在二、三級約束之下，患者的肢體活動度更加受限，ICU 譫妄評估約束分級方案可將其時間減少，使患者的約束率、強度都得以減小。此次研究是以譫妄評估方式選出清醒患者，借助相應健康教育的開展，使其了解與疾病有關的內容和知識。此次研究細化了約束的等級和方式，更詳細地指導護理工作者的臨床工作。對于不會對患者生命產生威脅的治療處置，護理工作者應基于科學評估等來對其約束等級進行降級或者直接予以解除。

本研究中，在入院24 h內的急性生理和慢性健康Ⅱ評分方面，兩組對比無統計學意義，然而在疾病好轉率方面，相較于對照組觀察組相對較高。究其根本，或者是因為后者所用的譫妄評估約束分級方案可以更高效地幫助護理工作者做好對約束時機、方法的挑選，基于對患者安全性的確保，使約束時間有所減少、約束強度得以減弱。尤其是一級約束與不約束使患者可充分自由地活動，對其自理能力的缺失進行彌補。所以，借助對危重癥患者的約束降級管理，能夠使其肢體活動得到促進，這對其疾病預后的改善以及死亡率的降低等頗為有利。

為使患者更加安全，通常會對其進行約束，然而一旦方法有誤或是程度太過，則非但無法使患者的安全得到確保，而且還極易使其更煩躁，出現自傷及皮膚受損等〔6-7，9〕。兩組患者都沒有發生由約束所致的皮膚受損，也沒有出現墜床、跌倒等情況。盡管在平均每天II類、I類治療處理數量方面，相較對照組，觀察組較高。同時，兩個小組患者Ⅱ類、Ⅰ類導管非計劃拔管發生率的對比差異無統計學意義。可見，運用ICU患者譫妄評估約束分級方案并未使出現意外事件的風險上漲，而且使其心理需求以及安全性都得到較好的保障。觀察組有部分患者將Ⅱ類、Ⅰ類導管拔除，就具體原因來說，或者是因為夜班護士太過疲累，沒有結合譫妄評估結果對患者的約束等級及時做合理的改變；一些意識無問題者在睡覺期間將導管意外拔除；醫護工作者沒有對是否仍需留置導管做出及時評估，造成患者自己將其拔除的情況〔11〕。由于Ⅰ類治療處置不會對患者生命產生威脅，因而應將約束或許會引起的其他不良事件納入思考的范疇以內，對其心理需求以及安全性做出科學的判斷〔28〕。

綜上所述，本研究基于對函詢專家積極性、代表性、權威性的確保，以德爾菲法完成了對ICU患者譫妄評估約束分級方案的設計，并將其運用于臨床之中，收獲了較佳的成效，不但能夠使ICU患者的約束時間得以減少、身體約束率降低、約束強度減弱，而且還能夠使其預后得到有效的改善，安全得到確保。但是，本次研究的樣本數量較小，而且并未評估對照組患者的譫妄情況，在譫妄發生率方面難以做對比。今后研究需增加樣本數量，從而對本研究中給出的方案進行檢驗和補充。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突