敘事護理聯合認知矯正治療在精神分裂癥患者中的應用

盧微 王友霞 李靜雯 馬貴君

1北京回龍觀醫院心身醫學科，北京 100096；2北京回龍觀醫院康復科，北京 100096

精神分裂癥是作為最為常見的精神科疾病之一，臨床癥狀多表現為患者感覺、知覺、情感及思維等多方面障礙，從而導致患者精神活動不協調、生活質量嚴重降低〔1〕。藥物治療是精神分類癥患者的主要治療手段，可在一定程度上改善患者的不良情緒、增強認知能力，然而患者的心理及社會功能未能完全康復，心理上始終承受著巨大的心理壓力，亦會對患者的康復產生不良影響〔2-4〕。敘事護理作為一種新型的心理干預形式，是將臨床醫學治療與文學素材進行融合，通過使患者對特定事件進行回憶和講述，發掘出自身情緒產生的根本原因，并通過有針對性的構建一個全新、積極、有意義的生活故事來緩解患者的不良情緒，從而對維系患者身心健康產生直接影響，目前該方法已用于腫瘤患者、腦梗患者的心理干預中，并取得良好效果〔5-7〕。認知矯正治療，也稱為認知行為療法，是通過改善患者對于自身疾病認知的方式，降低疾病對于患者心理的負性影響，并積極主動的激發患者的正性情感，提高患者治療過程中的自我效能，進而達到糾正不良行為的目的，是目前研究最多、最具有影響且有循證支持的心理干預方法〔8-9〕。本研究通過對精神分裂癥患者實施敘事護理聯合認知矯正治療，并探討該方案對患者心理和生活質量的影響，取得顯著的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在北京回龍觀醫院接受治療的精神分裂癥患者作為本研究的研究對象，納入標準：①所有患者經過臨床診斷，均滿足ICD-10精神與行為障礙分類中的有關精神分裂癥的診斷標準；②患者均具有初中及以上文化程度。排除標準：①患者治療期間伴有嚴重軀體疾病或腦部器質性病變；②處于精神分裂躁狂期的患者；患者有酒精或藥物依賴史；③孕婦或哺乳期的婦女；④交談不合作及木僵的患者。共有85例患者納入本研究，將所有研究對象以入院順序為標準進行分組。對照組43例，其中男23例，女20例；年齡18～57歲，平均年齡(30.1±4.5)歲；病程1～5年，平均病程(2.8±1.6)年。干預組42例，其中男22例，女20例；年齡19～56歲，平均年齡(31.2±4.3)歲；病程1～5年，平均病程(2.7±1.7)年。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等一般資料差異無統計學意義(P>0.5)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均給予常規治療，對照組給予常規護理措施，包括入院評估和健康教育，住院期間的治療和用藥，出院指導等，責任護士密切關注每位患者的心理情緒的變化，發現情緒波動異常時采取有針對性的心理干預措施，積極鼓勵患者進行治療，提高康復的信念；出院后第1～3個月每月進行1次電話隨訪，了解患者病情變化，并給予相應建議。干預組患者常規治療方案與對照組相同，并在此基礎上由責任護士實施敘事護理聯合認知矯正治療的干預方案，實施時間從患者入院至出院后3個月，具體如下。①組建研究小組：小組成員共6人，其中精神科副主任醫師1人、責任護士5人(其中一位責任護士具有心理咨詢師資格證)。研究者負責對小組成員進行敘事護理、認知矯正治療方案的培訓，并組織學習精神分裂癥疾病知識、治療、心理指導、自護技能、生活指導等。②敘事護理：患者住院期間進行敘事護理干預，由護士主導實施，對于有活動能力的患者可在本科室宣教室進行，對于行動不便者可在患者床旁完成，敘事護理采取一對一交流的方式進行，時間控制在30 min以內。①收集敘事素材：收集患者的基本信息和病情資料，交談過程中面帶微笑，并保持與患者眼神的交流，建立良好的護患關系，鼓勵患者說出自己的感受，引導患者回顧疾病發病后自己生活的變化及對家庭造成的影響，鼓勵患者表達出此時此刻的癥狀感受以及對于未來的期望，護士給予有針對性的回答，并以正性反饋為主。②對患者的敘事內容進行評價：護士在完成對患者的敘事內容收集后，分析患者的敘事事件中與自身疾病癥狀和發展有關的內容，并在于患者交流中主動引導患者進行積極的回憶，如“在得知自己患有精神分裂癥之后，目前位置您感覺自己獲得了哪些方面的進步”“在治療精神分裂癥相關行為上您有哪些最為常見或明顯的困難？”“疾病治療過程中你獲得過哪些幫助？”“患病后你對人生的態度和認識有哪些改變？”，旨在引導患者采用積極的態度面對疾病，改變自己的態度，增強患者的信心，發掘自我潛能，樂觀面對疾病和治療。③對患者的敘事內容進行編輯：對患者在敘事過程中的認知內容進行總結，并通過對敘事結構的改變努力解決其當前存在的錯誤認知和行為，為患者構建完整的疾病治療故事。④主題訪談：責任護士根據患者存在的不良心理情緒，給予針對性的心理疏導，通過暗示、勸導和安慰的語言、肢體接觸和眼神交流等，幫助患者學會積極的心理調節方法。③認知矯正治療：患者出院前，研究小組引導患者掃碼關注精神分裂癥患者治療微信群，自愿使用實名或網名，以視頻、私聊、小組聊天等形式進行線上團體認知行為治療。干預前1 d由專職護士向患者和家屬發送提示信息，提醒患者按時參與線上治療。①團體認知干預：每周進行一次在線課程，每次40 min。每次培訓結束后采用互動形式干預，即由授課老師引導患者針對疑問點提問，然后給予解答。②信念干預：每周進行1次團體小組討論，每次40 min。由護士進行引導，鼓勵患者說出對精神分裂癥的看法，找出患者錯誤的認知，提高患者對疾病危害的重視程度；同時由責任護士進行針對性的心理干預，幫助患者宣泄負性心理情緒。③行為干預：每周組織1次團體討論，每次40 min。邀請3名患者在討論中分享本周居家康復過程中所采用的護理措施并分享個人康復經驗，其他患者則進行提問、發現問題和提出意見，討論結束后由護士進行總結性發言，指導患者在自護過程中的行為，規范其疾病相關治療與防控行為。

1.3 評價指標

1.3.1社會功能缺陷〔10〕采用社會功能缺陷篩選量表(SDSS)對精神分裂癥患者進行評估，量表由10個問題構成，每一問題從“無”至“嚴重”分別按照1～3進行打分，患者得分越高說明其社會功能缺陷越嚴重。

1.3.2應對方式〔11〕采用簡易應對方式問卷(SCSQ)測量患者的應對方式,該量表包含積極應對和消極應對2個維度,積極應對含12個條目,消極應對含8個條目,每個條目從“沒有”到“經常”依次賦0～3分,積極應對評分越高時,心理問題或癥狀分低;而消極應對評分高時,心理問題或癥狀評分也高。

1.3.3生活質量〔12〕采用精神分裂癥病人生活質量量表(SQLS)進行評價，該量表由心理社會、動機/精力、癥狀/副反應3個方面所構成，每個方面的分數為100，患者得分越高說明其生活質量越低。

1.4 資料收集方法

由研究小組對本科室兩名護士進行培訓作為調查員，進行資料收集。分別于干預前后評價患者的社會功能缺陷、應對方式和生存質量，所有問卷填寫均在30 min內完成，當場回收，由調查員檢查問卷填寫完整性和準確性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SDSS比較

干預前，兩組患者SDSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組患者SDSS評分與對照組相比得到顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后SDSS評分比較(分，

2.2 干預前后兩組應對方式比較

干預前，兩組SCSQ評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組積極應對和消極應對較對照組得到明顯的改善(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SCSQ評分比較(分，

2.3 干預前后兩組生活質量比較

干預前，兩組生活質量各維度評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，干預組心理社會、動機/精力、癥狀/副反應評分均較對照組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量比較

3 討論

精神分裂癥患者治療期間負性情緒,降低疾病復發,提高生活質量是臨床護理的關鍵。目前,對于精神分裂癥患者常采取積極的心理干預和健康教育等方式改善患者治療期間的應激反應,然而目前臨床護理工作中對患者護理常存在各個階段健康教育目標不明確、實施效果不顯著的問題,從而影響護理效果〔13-15〕。

本研究結果顯示，實施敘事護理聯合認知矯正治療后，干預組患者SDSS評分顯著低于對照組患者，患者積極應對和消極應對較對照組顯著改善，患者心理社會、動機/精力、癥狀/副反應評分與對照組比較均顯著降低，各項目差異均十分顯著。分析原因主要包括：①在本研究方案實施的過程中，護士有針對性的收集了患者的敘事素材，對患者的具體情況和需求有了更為詳盡的了解，能夠幫助護士更為精確的發現患者目前面臨的問題，從而提供有針對性的護理方案，同時也能通過護患之間的交流提高患者的主觀能動性。進一步分析認為，護士在引導患者進行敘事事件的講述時，患者本人的情感得到了宣泄，自己的負性情緒可以得到充分釋放，此時，護士對患者所表達的事件進行正性的引導和評價，幫助患者樹立了正確的疾病觀和生活觀,有助于減輕患者的壓力。另一方面,敘事護理作為一種人文關懷服務,強調醫護人員傾聽和回應,并進入到患者的故事中,體驗患者的經歷,引導患者感受醫護人員及家人和社會的關懷,對患者特殊的心理和社會需求,采取針對性的干預方案,建立融洽護患關系,維持患者的尊嚴,有效消除患者的負性情緒,提高生活質量。②認知矯正治療著眼于對精神分裂癥患者疾病知識進行改進,用認知干預、念干預和為干預相結合的形式,一方面可以患者宣泄自己的情緒,同時患者進行提問、澄清,患者對于自身疾病的錯誤認知得到了糾正,并結合積極的行為指導,解決患者不良的行為習慣,最終幫助患者恢復的康復。敘事護理聯合認知矯正治療應用于精神分裂癥患者中,能有效降低精神分裂癥患者的社會功能缺陷,改善應對方式,提高患者的生活質量。

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