HBM全程貫穿下的信息與康復支持對肩袖損傷手術(shù)患者自我效能及關(guān)節(jié)功能的改善作用

陳麗平 高嵐 方益 彭禮祿 陳棟梁

浙江省榮軍醫(yī)院，嘉興 314300

肩袖損傷多由運動或勞作姿勢不當所引發(fā)的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷，臨床多表現(xiàn)為肩部疼痛及活動受限，累及患者日常生活與工作〔1〕。肩袖損傷與年齡增長存在高度相關(guān)性，盡早行關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)是有效恢復肩袖完整性、減輕肩部疼痛癥狀、提升關(guān)節(jié)活動度和生活能力的主要手段。但術(shù)后功能康復是較為漫長且復雜的過程，患者術(shù)后康復鍛煉與關(guān)節(jié)功能恢復情況呈明顯正比關(guān)系，早期康復訓練時機越準確、依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復就越快〔2〕。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔3〕，肩袖損傷患者術(shù)后康復鍛煉部分依從率僅為60%～80%，完全依從率低于30%，其中術(shù)后疼痛、康復認知與指導缺乏、康復效能低下為主要影響因素。健康信念模式(Health Believe Model，HBM)是以社會心理學解釋健康相關(guān)行為的理論模型，在健康行為的預測、健康教育的實施、幫助患者掌握自護知識與技能等方面均取得良好效果〔4〕。HBM貫穿下的信息與康復支持是以增強患者術(shù)后康復信念，提升疾病康復效能與行為動機為目標，為患者制定針對性信息教育及康復鍛煉計劃，來改善患者健康結(jié)局〔5〕。本研究將HMB貫穿下的信息與康復支持應(yīng)用于肩袖損傷手術(shù)患者中，觀察其對患者自我效能、肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省榮軍醫(yī)院2020年3月至2022年3月100例肩袖損傷患者作為研究對象，納入標準：年齡>18周歲；符合肩袖損傷診斷標準；經(jīng)影像學及體格檢查確診為肩袖損傷，Cofield分類〔6〕：撕裂直徑<10 mm的為小撕裂，10～30 mm為中度撕裂；均行關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)；配合治療并自愿加入本研究；家屬能配合協(xié)助進行康復訓練；具備正常溝通能力。排除標準：存在精神障礙；神志不清；存在嚴重心腦血管疾病。根據(jù)抽簽法分為常規(guī)組和觀察組各50例。常規(guī)組年齡25～72歲，平均(55.58±6.34)歲；男34例，女16例；損傷位置：左肩27例，右肩23例。觀察組年齡22～71歲，平均(58.87±6.56)歲；男36例，女14例；損傷位置：左肩30例，右肩20；兩組患者基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組實施常規(guī)護理，包括入院宣教、術(shù)前教育、術(shù)后常規(guī)康復指導(佩戴肩關(guān)節(jié)外展包，開展肘關(guān)節(jié)屈張及拉伸運動，后期開展肩部前屈及外旋訓練)、傷口清潔、感染防控、出院指導(用藥、復查時間)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施HBM貫穿下的信息與康復支持，具體內(nèi)容如下：

1.2.1成立護理小組 組內(nèi)成員包含主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名、康復師1名，明確組內(nèi)成員護理工作，其中醫(yī)生負責病情評估與康復指導工作，信息支持模塊內(nèi)容的制定工作，患者復診與評估工作；康復師負責康復鍛煉計劃的制定和指導，康復鍛煉項目視頻的錄制。護士長負責護理方案的培訓、實施與評價等；護士負責資料整理以及干預方案的具體實施。通過科室內(nèi)學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員進行專業(yè)知識培訓，涵蓋肩袖損傷特點，患者康復重點，HBM理念的應(yīng)用、發(fā)展和意義，方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2HBM貫穿下的信息支持 院內(nèi)：入院時采用自制肩袖損傷手術(shù)患者康復影響因素問卷，對患者術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)后疾病認知、康復鍛煉現(xiàn)狀、健康信息獲取渠道、社會支持現(xiàn)狀、文化程度及當前康復鍛煉持續(xù)監(jiān)測制度與醫(yī)護者康復意識等進行評估。根據(jù)結(jié)果將影響患者健康狀況或康復依從性的各項因素進行歸納與綜合分析，在借助多學科理論與查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上〔7〕，結(jié)合HMB理念核心要素，制定全程化信息支持內(nèi)容，見圖1、表1。

圖1 HMB模式在肩袖損傷手術(shù)患者中的應(yīng)用框架

院外：利用微課形式開展出院健康教育與康復指導，以微信為載體將制作好的微課在患者出院時、術(shù)后第2周、第3周、第5周及第9周發(fā)給患者并通過微信、電話等方式督促患者觀看。微課的設(shè)計均由小組成員在查閱文獻和日常康復指導基礎(chǔ)上擬定〔8〕，內(nèi)容見表2。

表2 微課康復指導內(nèi)容

1.2.3HBM貫穿下的康復支持 組內(nèi)成員以術(shù)后康復鍛煉為重點，以促進患者功能康復為目標，經(jīng)查閱文獻、肩袖損傷特點、術(shù)后疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能現(xiàn)狀，為患者制定階段性康復鍛煉方案，通過信息支持、微課指導等形式幫助患者掌握鍛煉方式，了解功能鍛煉對疾病預后的重要性。并設(shè)計功能鍛煉查檢表〔9-10〕(如表3)，以提高患者及家屬康復依從性與積極性，整個康復期間強調(diào)循序漸進、因人而異、動態(tài)調(diào)整原則，重視鍛煉期間患者主觀體驗，由家屬參與督導與效果評價。

表3 肩袖損傷患者功能鍛煉查檢表

1.3 效果評價

①采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分表(CMS)〔11〕評價兩組干預前后肩關(guān)節(jié)功能情況〔6〕，該表包含疼痛(15分)、日常活動力(20分)、肩關(guān)節(jié)活動度(40分)、三角肌肌力(25分)4方面，總分100分，得分越高代表患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復越好。②采用自我效能量表(GSES)〔12〕對兩組患者干預后自我效能水平進行評定，該量表包括角色功能、情緒控制、癥狀管理及護患溝通4個維度，共計33個條目，采取1～10分評分制，總分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。③采用生活自理能力量表(ADL)〔13〕評定兩組患者干預前后生活能力，該量表共有10個項目，總分100分，<20分完全殘疾、21～40分重度依賴、41～60分需要幫助、>60分基本自理、90～100分完全自理，結(jié)果分值越高表明日常生活能力越好，提示生活質(zhì)量越高。④質(zhì)量控制：入院后研究者與患者進行交流，對調(diào)查對象解釋本研究的目的、意義和研究過程，所有的調(diào)查資料均由研究者本人親自收集。指標收集時間分別為入院時、干預3月后，填寫問卷前使用統(tǒng)一的指導語，填寫過程如有疑問，采用一致性的語言解釋；填寫完畢后，由研究者當場檢查量表和問卷，如有漏項或不完整及時補填相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)功能情況

干預后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能情況比較

2.2 兩組自我效能評分比較

干預后，觀察組自我效能評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組自我效能評分比較

2.3 兩組日常生活能力比較

干預后，觀察組日常生活能力評分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組日常生活能力比較(分，

3 討論

3.1 HBM貫穿下的信息與康復支持對肩袖損傷患者自我效能的影響

肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、控制肩關(guān)節(jié)運動的重要結(jié)構(gòu)，肩袖損傷是最常見的肩部功能紊亂，約占肩關(guān)節(jié)病變中的60%，長期發(fā)展易造成肩關(guān)節(jié)粘連，患肩功能減弱，生活自理能力下降，影響患者生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)因具有切口小、安全性高、恢復較快等優(yōu)勢成為該癥治療金標準〔14〕。但多項研究證實，肩袖損傷屬應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，患者疾病認知缺乏及消極的心理狀態(tài)將對術(shù)后康復產(chǎn)生極為不利的影響，而傳統(tǒng)護理多以經(jīng)驗性護理和宣教為主，患者被動性強，了解知識片面，康復認知與效能普遍低下〔15〕。本研究實施HBM貫穿下的信息與康復支持后，觀察組自我效能評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，可見該模式與傳統(tǒng)護理相較具有明顯優(yōu)勢。分析其原因為：HBM健康信念理論強調(diào)認知、思維、信念等對個體行為的主導作用，其認為信念是健康行為啟動和維持的重要因素，個體在樹立健康與疾病相關(guān)的信念后，就會主動改變危險行為，采取或維持對自身健康有益的行為〔16〕。本研究通過掌握患者心理體驗現(xiàn)狀，利用外在資源或社會支持系統(tǒng)幫助患者提高疾病健康信念水平，通過線上與線下結(jié)合的方式提供全程化信息與康復支持，加強醫(yī)患溝通互動頻次，及時了解患者康復進展及心理變化，提供家屬參與式、榜樣激勵式等多種正性心理干預，最終促進患者自我效能的增強。

3.2 HBM貫穿下的信息與康復支持對肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能及生活能力的影響

肩關(guān)節(jié)功能是判斷術(shù)后患者治療及康復質(zhì)量的重要標準，本研究實施HBM貫穿下的信息與康復支持后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分與生活能力顯著高于傳統(tǒng)組，其結(jié)果可能與該模式重視患者康復鍛煉依從性與參與度有關(guān)。李沭等〔17〕研究表明，術(shù)后康復效果與功能恢復情況和損傷程度、救治技術(shù)、護理措施、康復環(huán)境密切相關(guān)，提供持續(xù)康復及信息支持在內(nèi)的醫(yī)療模式，是提高患者疾病預后轉(zhuǎn)歸的重要切入點。本研究根據(jù)個體健康需求將康復理念與精準型、需求型護理的核心思想貫穿于患者術(shù)后重點康復環(huán)節(jié)，滿足不同患者疾病知識與康復鍛煉技能的需求，強化患者與家屬對功能鍛煉的益處認知，激發(fā)其康復潛能與積極性，實現(xiàn)精準宣教、精準護理、精準康復的目標。同時以促進功能康復為原則，制定符合患者各階段的康復鍛煉計劃與檢查表，由護士和家屬共同參與指導和監(jiān)督，保證康復訓練持續(xù)性、正確性與有效性，促進患者功能恢復進程，該結(jié)果在肖宇等〔18〕研究中得到證實。此外本研究發(fā)現(xiàn)，患者功能鍛煉依從性差與疾病醫(yī)療認知不足、護士健康教育意識缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導缺乏等密切相關(guān)。本研究開展的微課康復指導，具有可循環(huán)性、及時性、直觀簡便等優(yōu)勢，能為患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復護理，實現(xiàn)康復信息從醫(yī)院向家庭的平穩(wěn)過渡，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于關(guān)節(jié)功能康復的持續(xù)改善，進而提高患者生活能力。

綜上所述，HBM貫穿下的信息與康復支持通過強化患者及家屬的疾病認知，完善醫(yī)護患間的溝通互動機制，激發(fā)患者康復鍛煉主觀能動性，能顯著改善肩袖損傷患者術(shù)后康復效果和進程，促進關(guān)節(jié)功能康復，提升患者生活質(zhì)量，為改善患者生活能力、盡早回歸社會提供基礎(chǔ)，值得臨床進一步應(yīng)用和推廣。

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