羅伊適應護理模式在重癥肺炎患兒中的應用效果

許愛芳 徐紅梅

泰州市姜堰中醫院兒科 225500

肺炎是兒科常見的危急重癥，多發于嬰幼兒群體，發病后以呼吸不暢、高熱、咳嗽等為主要表現，具有起病急、病情重且進展快的特點，嚴重威脅患兒身心健康〔1〕。其發生多與免疫力低下、病菌感染、過敏反應等引起肺部炎癥有關，嚴重時還可誘發心力衰竭、急性呼吸衰竭、中毒性休克、多臟器功能障礙等全身性重癥炎癥反應，危及其生命〔2〕。有研究報道〔3〕，重癥肺炎是<5歲兒童住院或死亡的主要因素，治療難度較高，且預后不良，遺留短期活動受限、長期咳嗽、憋喘等后遺癥概率極大。因患兒具有年齡小、易動、情緒變化快等特征，自我管理能力與治療依從性低下，且并發癥發生率及醫療風險較高，導致臨床護理難度與任務增加，對護理要求也更為嚴謹〔4〕。然常規護理多屬于被動護理，缺乏個體化、針對性、整體性護理特點，無法滿足肺炎患兒的護理需求，導致患兒及家屬滿意度和效果欠佳〔5〕。羅伊適應護理模式是符合以病人為中心的整體護理思想和現代醫學模式的要求的新型護理模式，護士可在羅伊適應模式理論指導下全面地評估患者，從而使整體護理計劃更具針對性〔6〕。本研究將對重癥肺炎患兒實施羅伊適應護理模式，并觀察其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市姜堰中醫院2017年6月至2019年7月60例重癥肺炎患兒作為研究對象，納入標準：符合小兒重癥肺炎的診斷標準；無其他既往病史；年齡<14歲；配合治療并簽署手術同意書；具備正常的溝通能力排除標準：免疫功能或凝血功能異常者；合并支氣管、胸肺功能發育不良者；伴有其他先天性疾病者；存在嚴重心腦血管疾病者。根據抽簽法將其等分為常規組和護理組各30例。常規組患兒30例，年齡0.4～6歲，平均(2.58±0.34)歲；男18例，女12例；病程5～16 d，平均(9.46±2.52)d；護理組患兒30例，年齡0.3～5歲，平均(2.87±0.56)歲；男16例，女14例；病程5～17 d，平均(9.74±2.36)d；兩組患兒基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組給予常規護理，主要包含對家屬進行常規健康知識宣教、保持病房環境干凈通風、密切監測患兒各項生命體征、幫助患兒排痰或吸痰干預、嚴遵醫囑用藥、囑咐飲食清淡，以全流質或半流質或配方奶為主等。護理組在常規組基礎上給予羅伊適應護理模式，具體措施如下。

1.2.1建立護理小組 成立由專科醫生1名、護士長1名、護士2名的護理小組，組內成員均具有5年以上的治療經驗與臨床護理經驗，具有充分的耐心與良好溝通能力。加強護理人員的專業素養水平與相關服務意識，通過科室內學習、講座等方式定期組織護理人員進行統一的專業知識培訓，包括重癥肺炎的相關知識與兒科護理技能，羅伊適應模式的核心內容與具體措施。最后由專家模擬小兒重癥肺炎患兒的發病特征與情景，對護士的急救處理能力、團隊合作能力、危急管理意識感等進行考核，使其增強自身的專業素養與護理技巧，完善臨床護理服務質量，提供給患兒最優質的服務。

1.2.2羅伊適應護理模式〔7〕根據小組人員的以往經歷及查閱文獻后，從患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個方面進行評估(如表1)，找出患者的無效性反應，并明確引起無效反應的主要刺激、相關刺激和固有刺激，再通過課題討論、專家咨詢后，結合患兒具體病情與特點，制定羅伊適應護理模式的具體實施內容。實施過程中定期組織組內總結分析會，要求護理人員對患者病情進行全程監測，以一、二級評估為護理診斷依據，從而為患者制定可行性目標與護理對策，并動態性反饋患者康復情況和評價護理效果，以利于針對病情不斷完善和調整方案，提高整體的護理管理質量。

表1 羅伊適應模式評估表

1.2.3具體干預措施

1.2.3.1氣體交換受損 ①護理診斷：與重癥肺炎癥狀相關。②護理目標：改善氧合與通氣。③具體措施：監測患兒的生命體征，嚴密觀察患兒缺氧狀況；經口氣管插管，機械通氣，根據醫囑及病情設定呼吸機參數。密切監測呼吸機的工作情況，保證呼吸機工作正常；定時評估呼吸功能，包括呼吸的頻率、節律、幅度，觀察患兒三凹征是否改善。加強營養，遵醫囑給予高熱量、高蛋白飲食，提高機體的抵抗能力。④評價：維持患兒SpO2在95%以上、氧分壓在80～100 mmHg，三凹征未出現，將氣管插管連接呼吸機輔助通氣改為無創通氣。

1.2.3.2清理呼吸道無效 ①護理診斷：與氣管或呼吸機通氣無法有效咳痰相關。②護理目標：保持呼吸道通暢。③具體措施：在患兒能耐受的情況下進行由下到上、由外到內翻身拍背，拍背，在血流動力學穩定的情況下必要時行體位引流助排出呼吸道分泌物，同時要妥善固定氣管導管以確保物理治療的安全性；為患兒提供舒適的住院環境，根據患兒的咳嗽及咳出痰液的性質來明確干濕性，合理將病房內的溫度調節至18～20℃、濕度50%～60%，定時通風換氣；及時吸痰，痰液黏稠時給予氣道內濕化吸痰或定時霧化吸入，吸痰前后均給予100% 純氧1～2 min。注意痰液的顏色、性質、量。④評價：患兒呼吸通暢，聽診兩肺痰鳴音消失。

1.2.3.3水、電解質紊亂 ①護理診斷：與鼻飼喂養及腹瀉有關。②護理目標：維持體內水電解質平衡。③具體措施：積極治療原發病，提高患兒抵抗力，早日拔出胃管；定時監測動脈血氣，結果異常時 遵醫囑調整用藥。④評價：血氣結果正常。

1.2.3.4心率增快 ①護理診斷：與缺氧及氣管插管有關。②護理目標：保持心率正常。③具體措施：給予機械輔助通氣，糾正缺氧；強口腔護理，用香油涂抹或濕紗布覆蓋，保持口唇濕潤，降低氣管插管所致的不舒適性；妥善固定牙墊避免口唇損傷甚至潰瘍。④評價：心率100～120次/min。

1.2.3.5感染 ①護理診斷：與重癥肺炎及各種留置的管路有關。②護理目標：控制體溫并減少留置管路感染的風險。③具體措施：定期復查血常規，監測生命體征，遵醫囑正確給予抗生素藥物治療。加強管道護理，定時清理集水瓶；防止管道出現移位，避免冷凝水反流。定期更換霧化器，仔細觀察氣管導管的氣囊情況，及時補充氣囊氣體使用一次性器械和材料，避免交叉感染；加強口腔清潔，避免口腔中的細菌下移從而導致肺部感染。患兒衣物及用品均需經高溫消毒后使用，并保證患兒的皮膚清潔度，使用碘伏或者 75% 的乙醇給臍部消毒，家屬及護理人員接觸患兒前后需嚴格遵守無菌操作消毒雙手，以最大程度降低感染源。④評價：體溫恢復正常。

1.2.3.6過度焦慮 ①護理診斷：與自我角色不適應、環境改變有關。②護理目標：緩解焦慮情緒。③具體措施：播放輕柔和緩的古典音樂穩定患兒情緒，幫助新生兒緩解壓力，通過對患兒肢體按摩、安撫、語言鼓勵、玩玩具、看動畫片等方式，較小嬰幼兒可指導其家屬為其選擇合適的奶嘴，增加患兒的舒適感和安全感。增加病房探視次數，必要時可安排患兒最信任親近的家屬陪同，提供人性化的關懷和呵護，增強患兒心理適應能力。④評價：患兒情緒穩定。

1.2.3.7睡眠障礙 ①護理診斷：與病房環境和氣管插管機械輔助通氣有關。②護理目標：提高睡眠質量③具體措施：醫護人員實行四輕操作，即關門輕、操作輕、說話輕、走路輕，將室內噪音降到最低，調整室內溫濕度，做好睡前護理，幫助患兒選擇合理的體位，定期為患兒每2 h更換一次體位，如患兒采取仰臥位時應在其頸部墊一軟枕，使其手和腳保持自然伸展；側臥位時應在其側背部墊一軟枕，使其身體與床保持30°角度；俯臥位時指導患兒將頭偏向一側，在其頭肩部墊一軟枕，使其四肢呈現蛙狀，并每小時為其調整一次頭部位置，改善患兒舒適度；坐位或半坐位時，使其挺直脊柱以利于肺部擴張，促進腹肌收縮和增加腹壓。④評價：睡眠質量得到明顯改善

1.3 觀察指標

①護理質量：采用自制護理質量評估表〔8〕對干預后護理質量進行評定，主要內容包括，基礎護理(4個條目)、重癥護理(4個條目)、專科護理(4個條目)、病房護理(4個條目)及藥品與醫療器械護理(4個條目)等維度，各條目采用4級評分法，分值越高則表明護理質量越好。②臨床癥狀：觀察兩組患兒臨床癥狀的改善時間，其中包含發熱、氣促、咳嗽、哮鳴音等改善指標，并對比兩組患兒干預后的住院時間。③并發癥：比較兩組患兒護理期間出現水電解質紊亂、心率異常、腹瀉、感染、焦慮及壓力性潰瘍的發生情況，各指標數值越少則表明本次干預越有效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護理質量評分比較

干預后，護理組的護理質量評分顯著高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理質量評分比較

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較

干預后，護理組的臨床癥狀改善情況顯著優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

干預后，護理組無并發癥發生情況明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討論

兒童因支氣管管腔狹窄、纖毛運動能力低下、機體中樞調節系統及免疫功能發育不全、黏膜薄弱及粘液分泌量較少，呼吸道清理功能差等因素，極易出現粘液阻塞誘發肺炎，屬于肺炎的高危人群〔9〕。大部分患兒患病后除表現為呼吸頻率增加以外，還伴有肺部喘鳴音、吸氣時胸壁凹陷等表現，并且發病急、惡化程度快、并發癥多，給患兒生長發育帶來嚴重影響〔10-11〕。重癥肺炎患兒屬于兒科護理中較為特殊的群體，其安全問題也具有多重性和不可預測性的特點，然而影響其結局及預后的除醫生的診治技術以外，完善且有效的護理干預體系也是不可或缺的重要部分。有關研究表明〔12〕，在治療過程中提供專業護理措施及時的治療和護理是加快肺炎患兒病情康復、降低醫療風險事件、改善預后的關鍵〔13〕。

隨醫學模式不斷轉變，整體護理在臨床工作中日益重要，羅伊適應模式用簡單、明確和邏輯性較強的方法對大量的復雜概念及其關系進行了闡述〔14〕。羅伊認為，人作為一個不斷接受內部和外部各種不同因素刺激的系統，為適應內外環境變化所帶來的刺激，需要不斷調節生理和心理層面，從生理功能、自我概念、角色功能三個方面維護自身的完整，從而保持健康〔15-16〕。該模式根據適應理論將護理分為6個步驟，首先進行一級、二級評估，再行護理診斷，制定護理目標，最后針對診斷結果和目標護理干預做出護理評價。其中一級評估又稱行為評估，包含生理功能、自我概念、角色功能等適應方式的收集；二級評估稱作刺激評估，包含內部、外部刺激因素〔17〕。完成一級評估和二級評估后，針對三個方面的反應方式提出護理診斷。護理目標則是通過控制各種刺激和擴大護理對象的適應區域，以提高生理功能、自我概念、角色功能等方面功能缺失的適應性反應或改變/避免無效反應，達到護理目標〔18〕。

本次研究中羅伊適應護理模式以發現問題、分析問題及解決問題為主要護理理念，結合重癥肺炎患兒的護理需求和以往實踐經驗，來明確常見的護理問題，為肺炎患兒并發癥的防治提供系統而全面的評估和理論指導〔19-20〕。通過評估其外部和內部刺激，確定主要刺激、固有及相關刺激，及時判斷出患者的無效性反應，同時能夠針對無效性反應找出相對應的原因，提高了護理措施的有效性和目的性，增強其針對性。此外羅伊適應模式的護理方法結合患者的心理、生理與社會等幾方面的需求，在對患者評估時，能夠充分掌握患者身心狀態，并理解其心理和行為，幫助患者進行角色轉變，提高患兒的配合度與家屬參與度。在護理過程中密切監測患兒臨床情況，不斷規范與落實護理規劃，對相關并發癥起到積極的預防作用，還可有效為患兒減少疾病帶來的不適，提高其舒適度和滿意程度。結果表明，羅伊適應護理模式管理可有效促進患兒臨床癥狀的改善，降低并發癥的發生風險，促進病情更好痊愈，對護理質量起到促進和保障作用。

綜上所述，對重癥肺炎患兒實施羅伊適應護理模式后，具有明顯的優勢和效果，能有效改善患兒的臨床癥狀，降低并發癥發生率，提高患兒及家屬護理滿意度，保障護理質量，值得臨床運用和推廣。

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