醫(yī)院檔案管理工作規(guī)范創(chuàng)新與信息化建設(shè)探析

王娜　王文燕

摘 要：醫(yī)院檔案管理事關(guān)護理相關(guān)工作的正常進行和病人的切身利益，應(yīng)當高度重視醫(yī)院檔案管理工作，創(chuàng)新檔案管理制度標準，推動檔案信息化建設(shè)，提高檔案管理水準，以符合新時期對醫(yī)院檔案管理工作的新要求，助力醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展。

關(guān)鍵詞：檔案管理；醫(yī)院；規(guī)范；信息化

現(xiàn)階段，隨著網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院檔案管理工作面臨著新的需求。在信息科技高速發(fā)展的驅(qū)動下，為了將醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)推向日程，云計算技術(shù)進入了人們的生活。醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)有益于醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)代化和專業(yè)化發(fā)展，能夠為醫(yī)院管理創(chuàng)新打下堅實的基礎(chǔ)。但是，鑒于管理機制、工作人員專業(yè)能力、技術(shù)不斷更新和資金分配等多種因素的影響，病歷信息化和精確度還沒有跟上病歷管理水平的步伐。為此，醫(yī)院領(lǐng)導應(yīng)該充分關(guān)注檔案管理工作，將規(guī)范化管理和信息化建設(shè)列為主要內(nèi)容之一。他們需要全面科學地研究檔案管理工作中的問題，并提出可行的解決方案，為醫(yī)院檔案管理工作創(chuàng)造有利的外部環(huán)境，提升醫(yī)院的檔案管理水平。在這樣的幫助下，醫(yī)院能夠更好地發(fā)展。

一、檔案管理工作規(guī)范化和信息化建設(shè)的必要性

在一個機構(gòu)中，檔案管理是一項非常基礎(chǔ)的工作，其質(zhì)量直接關(guān)系到組織的管理效率、決策水平和管理層面。傳統(tǒng)的檔案管理方式以紙質(zhì)版檔案為主，管理方式復(fù)雜低效，人為因素較大，存在很多不足之處。而現(xiàn)代化的檔案管理需要規(guī)范化和信息化建設(shè)的支持，其必要性主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.檔案管理規(guī)范化有助于提升醫(yī)院檔案管理能力

病歷檔案管理標準化，是提高病歷管理工作效率的重要環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)院的發(fā)展，形成了大量的各種檔案，這些檔案對于醫(yī)院醫(yī)療工作的開展具有非常重要的意義。醫(yī)院文件主要有紙質(zhì)文件、聲音文件、實物文件和電子文件等。

按照類別劃分，包括文件檔案、醫(yī)療檔案、科學研究檔案、人事檔案和財會檔案等。醫(yī)院的檔案管理工作比較煩瑣，需要制定并嚴格執(zhí)行檔案管理的各項制度，使檔案管理工作更加高效，從而更好地利用檔案資料，充分發(fā)揮其價值。特別是在新醫(yī)改的背景下，檔案工作需要進行大膽改革，加強檔案的收集、分類和整理工作。在存檔、保管、利用和安全方面，需要制定一套適應(yīng)的標準體系，將文件管理的標準化納入醫(yī)院的各項工作中，從而全面提升醫(yī)院文件管理的規(guī)范化程度。

2. 檔案管理數(shù)字化有利于檔案資源的開發(fā)利用

當前，隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的不斷發(fā)展，為實現(xiàn)病歷的數(shù)字化創(chuàng)造了良好的條件。這不僅可以有效提升病歷管理水平，還為病歷的發(fā)展和應(yīng)用奠定了堅實的基礎(chǔ)。特別是促進了數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建，利用大數(shù)據(jù)和云計算等技術(shù)，將各大醫(yī)療機構(gòu)的檔案文件數(shù)據(jù)進行了水平對比和垂直集成，并能夠根據(jù)項目研究或者患者的特殊需要，對數(shù)據(jù)進行提取，從而得到更多詳細和更有意義的資料，更好地發(fā)揮醫(yī)院檔案資料的價值和作用。

3. 提高管理效率

檔案管理規(guī)范化和信息化建設(shè)可以大幅提升工作效率，減輕管理工作人員的負擔，降低工作成本。傳統(tǒng)的檔案管理方式需要花費大量時間去尋找、整理、分類和歸檔，維護費用也較高，而規(guī)范化的檔案管理和信息化建設(shè)則可以讓工作人員更加高效地處理檔案，提高檔案處理速度和準確度，降低了管理成本。

4. 加強檔案保密管理

在信息技術(shù)不斷更新的情況下，檔案管理也要與時俱進，實現(xiàn)信息化。電子文檔的安全性很高，可以有效地對檔案信息保密和安全備份。利用密碼保護和數(shù)字簽名等措施可以有效防止非法入侵和篡改檔案信息，保證檔案的安全性。

5. 促進檔案共享和互通

檔案管理的標準化和信息化使得檔案管理工作更加方便和快捷，并實現(xiàn)了檔案的共享。通過數(shù)字化處理和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨部門、跨地域的檔案共享和數(shù)據(jù)交換，提高了信息流轉(zhuǎn)的效率和實效性。

6. 提高決策水平和管理層面

做好組織內(nèi)檔案管理工作可以為組織的決策層次提供重要的依據(jù)和參考。規(guī)范化的檔案管理和信息化建設(shè)可以盡量避免數(shù)據(jù)被人為操縱或損毀，提高管理的透明度、真實性和可靠性，有助于提高決策的質(zhì)量和管理。

總的來說，標準化的檔案管理工作和信息化的建設(shè)是推進檔案管理的主要途徑。它們對提高檔案管理的效率、保密管理和共享與互聯(lián)方面都有很大幫助，同時也有助于完善檔案管理層次和政策制定。因此，若想在檔案管理工作中取得更好的效果，并真正提升管理成效，標準化和信息化的建設(shè)是不可或缺的。

二、醫(yī)院檔案管理規(guī)范化和信息化建設(shè)面臨的主要難點和問題

在新的形勢下，醫(yī)院檔案管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。在實際工作中，還存在著一些問題，如檔案管理制度不夠完善與檔案管理技術(shù)手段急需更新等，這些問題都會對醫(yī)院的檔案管理工作產(chǎn)生影響，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。

1.醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)難度高

當前，部分醫(yī)院已開始實施檔案信息化，并逐步完善了檔案管理系統(tǒng)，但在醫(yī)院的運作發(fā)展和患者診斷過程中，仍會產(chǎn)生大量的紙質(zhì)檔案。這些紙質(zhì)文件不僅對患者的診斷很有價值，也是醫(yī)院醫(yī)療工作成果的記錄。但是，此類文件的種類繁多，在分類和匯總等方面增加了檔案管理人員的工作負擔，必須對其進行標準化管理。同時，在后期的使用過程中，面對數(shù)量龐大的檔案文件，要從中尋找到某些病歷或有價值的文件內(nèi)容，需要耗費很多的時間和精力。例如，病歷檔案中記載了患者的全部確診、手術(shù)和治療過程，如果出現(xiàn)醫(yī)療事故，那么，通過對病歷檔案細致分析，了解主治醫(yī)師、護理人員或醫(yī)院是否有相應(yīng)的責任，是否在診治過程中出現(xiàn)了錯誤和瑕疵，以及在醫(yī)療事故糾紛中要負多大的責任，這些都可以通過病歷檔案作為依據(jù)。隨著醫(yī)療項目的發(fā)展，醫(yī)療檔案的數(shù)量越來越多，對其管理也越來越困難。

2.醫(yī)院檔案管理制度不完善

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院在檔案管理工作中存在搜集范圍不清晰、流程繁雜和職責不明確等問題，直接影響了檔案管理工作的穩(wěn)定開展。雖然醫(yī)院在文件管理方面進行了相關(guān)的系統(tǒng)建設(shè)，但是，很多規(guī)章制度內(nèi)容都是照搬照抄上級或其他醫(yī)院的內(nèi)容，并沒融合本醫(yī)院檔案業(yè)務(wù)需求，沒有對檔案管理制度進行優(yōu)化與創(chuàng)新，導致一些醫(yī)院的檔案管理制度缺乏可執(zhí)行性。與此同時，醫(yī)院檔案管理人員對制度執(zhí)行不夠重視，檔案管理工作制度執(zhí)行不到位和不合理，甚至出現(xiàn)檔案材料遺失、缺損的問題，嚴重影響檔案資料的開發(fā)與利用。

3.醫(yī)院檔案管理措施滯后

隨著計算機信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院對病歷的信息化管理變得更加重要。然而，目前的情況是，醫(yī)院對文件處理方法的重視程度還不夠，包括軟件和硬件設(shè)施的不完善，檔案工作人員缺乏系統(tǒng)性的培訓等，導致檔案管理方式發(fā)展滯后，難以適應(yīng)醫(yī)院檔案管理規(guī)范化和信息化的需要。當前，由于經(jīng)費和技術(shù)等方面的限制，許多醫(yī)院在處理病歷時仍采用傳統(tǒng)的方法，這導致工作效率下降、質(zhì)量不高，甚至對檔案信息的安全性構(gòu)成了嚴重威脅。另外，一些檔案管理人員在信息技術(shù)和專業(yè)知識方面的基礎(chǔ)比較薄弱，對于醫(yī)院檔案管理過程并不十分了解，再加上年齡比較大，其工作熱情不高，無法積極參與到檔案管理措施創(chuàng)新中來，給醫(yī)院檔案管理工作帶來很大的阻礙。

4.相關(guān)負責人缺乏創(chuàng)新精神，工作人員綜合素養(yǎng)較低

盡管我國醫(yī)院檔案管理信息化程度不斷提高，但在區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、資金和技術(shù)性等因素影響下，部分醫(yī)院雖然創(chuàng)建了檔案管理信息化系統(tǒng)，但其管理工作仍然應(yīng)用傳統(tǒng)的管理方式，造成此問題的主要原因是醫(yī)院領(lǐng)導、檔案管理工作人員以及醫(yī)院各科室對檔案信息化建設(shè)不夠重視，資金投入少，員工專業(yè)技能、知識儲備和工作效能等難以滿足醫(yī)院檔案信息化建設(shè)需求。此外，醫(yī)院檔案管理人員并非都是專業(yè)人員，有的工作人員身兼多職，或是源于醫(yī)護與行政部門，或是藥房等相關(guān)部門，檔案信息化管理能力、工作經(jīng)驗和專業(yè)技能比較有限，更談不到創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理工作規(guī)范與信息化建設(shè)，再加上醫(yī)院欠缺全面與合理的專業(yè)技能培訓，使醫(yī)院檔案信息化建設(shè)及創(chuàng)新工作處于被動狀態(tài)。

5.管理方式落后，管理模式不健全

當前，醫(yī)院檔案的信息化建設(shè)與管理創(chuàng)新需要保持持續(xù)的開拓性，以使檔案工作與時代保持同步。在檔案管理方式和方法上，需要確保適當?shù)慕?jīng)費和人才配置。此外，醫(yī)院建立完善的管理體制和相關(guān)制度至關(guān)重要，但各醫(yī)院的實力存在差異，目前尚未建立完整的檔案信息管理模型，管理方式滯后，因此，無法真正實施檔案信息化建設(shè)與管理創(chuàng)新。

三、檔案管理工作規(guī)范化和信息化建設(shè)的創(chuàng)新路徑

在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院要積極與現(xiàn)實需求相結(jié)合，建立健全檔案工作體系。因此，必須從人員、規(guī)章制度和核心理念等多個角度對醫(yī)院的檔案管理工作進行規(guī)范化管理，促進醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)。

1.加強檔案管理標準化建設(shè)

在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院領(lǐng)導應(yīng)主動改變思想，認識到醫(yī)院檔案管理標準化和信息化建設(shè)的重要性。目前，醫(yī)院領(lǐng)導和部門人員都需要深入研究這一領(lǐng)域，以求醫(yī)院的檔案管理工作能夠更好地進行。首先，需要制定完善的檔案管理體系，檔案管理的標準化要求與醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀相結(jié)合，深入剖析當前的檔案管理體系。其次，應(yīng)根據(jù)新形勢、新情況和新要求，制定適應(yīng)性的病歷管理制度，并嚴格執(zhí)行。在此基礎(chǔ)上，還要強化檔案的規(guī)范化和規(guī)范執(zhí)行。

2.加強檔案管理信息化建設(shè)

當前，隨著計算機和信息技術(shù)的進步，為檔案管理信息化工作提供了有力的技術(shù)保證。醫(yī)院在開展檔案管理工作時，應(yīng)對檔案管理的信息化建設(shè)與工作標準化同等重視。除了完善檔案管理人員的信息化教育培訓機制外，還應(yīng)為檔案管理的信息化建設(shè)配置適當?shù)能浻布O(shè)備，如電腦、掃描儀和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器等，以滿足資訊科技發(fā)展的需求，為信息化建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。其次，應(yīng)建立與其他單位協(xié)作的病歷信息管理體系，實現(xiàn)病歷信息的整合，進一步提升病歷的質(zhì)量，并促進病歷資源的有效利用。同時，需要加強對醫(yī)院檔案工作人員的安全教育和信息化訓練，雇傭?qū)I(yè)人才，并為他們提供一系列的信息化管理和技術(shù)應(yīng)用培訓，以提升他們的知識結(jié)構(gòu)和信息技術(shù)運用能力。此外，還應(yīng)該正確指導檔案管理人員在檔案管理信息化建設(shè)的過程中，加強對基礎(chǔ)知識的研究，提升自身的綜合素質(zhì)，更好地為檔案管理規(guī)范化和信息化建設(shè)提供幫助。

3.強化制度建設(shè)，提高管理人員專業(yè)技能

醫(yī)院應(yīng)激發(fā)檔案管理工作人員的學習熱情，以提升他們對信息管理服務(wù)器維護的能力，并加強對檔案管理信息化方法和技術(shù)的應(yīng)用。為此，醫(yī)院可以提供資金支持，并設(shè)立激勵機制，以促使工作人員為醫(yī)院檔案信息化建設(shè)和精細化管理提供建議和策略。在提高管理人員的綜合能力層面，一方面，醫(yī)院可采取各種培訓、組織交流學習等方法，逐步提高工作人員的業(yè)務(wù)能力、職業(yè)素質(zhì)等；另一方面，可以優(yōu)化招聘方案，規(guī)定新入職人員必須持證上崗，并依據(jù)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)與精細化管理要求創(chuàng)新績效考核方案，全面提高醫(yī)院檔案管理工作人員的綜合素質(zhì)。

4.完善檔案管理系統(tǒng)，創(chuàng)新檔案管理信息化建設(shè)模式

在完善檔案管理系統(tǒng)，創(chuàng)新檔案管理信息化建設(shè)模式的訴求下，醫(yī)院領(lǐng)導要提高有關(guān)工作人員、患者及其家屬對醫(yī)院管理的認識，按時調(diào)研各類人員的意見和建議。醫(yī)院開展檔案信息化建設(shè)與精細化管理涉及部門比較多，領(lǐng)導要設(shè)法調(diào)動相關(guān)部門參與到各項檔案工作中，增強各個部門對檔案數(shù)字化的參與度，密切配合醫(yī)療科研和課堂教學等任務(wù)。在創(chuàng)新檔案管理信息化建設(shè)模式層面，一方面，醫(yī)院可以按照檔案管理自主創(chuàng)新的訴求，完善信息科技等硬件設(shè)備設(shè)施，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，并保證其實踐活動可執(zhí)行性。例如，依照最新法律法規(guī)，完善檔案信息化管理系統(tǒng)，充分利用網(wǎng)絡(luò)、電子計算機、多媒體系統(tǒng)等進行跨時空、全方位的檔案服務(wù)。

四、結(jié)語

在新時代背景下，醫(yī)院要積極適應(yīng)時代發(fā)展的要求，將檔案管理的標準化和信息化建設(shè)作為醫(yī)院管理工作的關(guān)鍵步驟之一。醫(yī)院需要加快對檔案管理標準的自主創(chuàng)新，持續(xù)推進檔案管理的信息化進程，采用智能化手段，進一步推動醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。

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（作者單位：1.臨清市人民醫(yī)院；

2.臨清市人力資源和社會保障局 ）