不同劑量右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合TAP 在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

宋瑩

（河南省新安縣人民醫(yī)院麻醉科 新安 471899）

近年來，受人們飲食習(xí)慣、結(jié)構(gòu)等因素影響，胃癌發(fā)病率持續(xù)升高，威脅患者生命[1]。胃癌根治術(shù)是目前臨床治療胃癌的主要手段，雖有顯著療效，但手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛以及負性情緒等均可致使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進而影響手術(shù)療效與患者預(yù)后[2～3]。相關(guān)報道指出，適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)雖可維穩(wěn)機體內(nèi)環(huán)境，但過度應(yīng)激反應(yīng)可造成機體內(nèi)環(huán)境紊亂，損害其免疫功能[4]。對胃癌根治術(shù)患者而言，全麻屬于其必要條件，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，全麻患者術(shù)后蘇醒期仍會受手術(shù)刺激、機體疼痛等影響而產(chǎn)生較強的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上增加術(shù)后恢復(fù)期風(fēng)險[5]。因此，尋找一種麻醉效果確切，且可緩解患者術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其血流動力學(xué)狀態(tài)的麻醉方案尤為重要。近年來，隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的快速發(fā)展，腹橫肌平面（TAP）阻滯已被廣泛應(yīng)用于胃腸癌手術(shù)鎮(zhèn)痛中[6]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛抑制疼痛信號傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的一種鎮(zhèn)痛模式，是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[7]。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，不僅可緩解焦慮，發(fā)揮良好的麻醉作用，還不會引起呼吸抑制，有助于減輕術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)[8]。鑒于此，本研究對胃癌根治術(shù)患者展開對照研究，探討不同劑量右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合TAP 阻滯對患者術(shù)后心率、血壓、疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)等方面的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年9 月至2022 年8 月新安縣人民醫(yī)院收治的76 例胃癌根治術(shù)患者隨機分為A 組與B 組，各38 例。A 組男21 例，女17 例；年齡52～77 歲，平均（65.33±6.10）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，平均（24.76±3.55）kg/m2；基礎(chǔ)病：高血壓13 例，高脂血癥9 例，冠心病4 例，糖尿病2 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級20 例，Ⅲ級18 例；文化程度：小學(xué)及以下11 例，初中及以上27 例。B 組男22 例，女16 例；年齡50～76 歲，平均（65.25±7.65）歲；BMI 18～30 kg/m2，平均（24.71±3.20）kg/m2；基礎(chǔ)病：高血壓15 例，高脂血癥8 例，冠心病5 例，糖尿病1 例；ASA 分級：Ⅱ級21 例，Ⅲ級17 例；文化程度：小學(xué)及以下13 例，初中及以上25 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合胃癌相關(guān)診斷標準[9]；首次行胃癌根治術(shù)，且符合手術(shù)指征；ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；知情同意參與本研究。（2）排除標準：對相關(guān)麻醉藥物有過敏反應(yīng)者；伴有精神或認知障礙者；伴有凝血功能障礙者；伴有周圍神經(jīng)病變者；腹壁皮膚或軟組織存在感染癥狀者；長期接受鎮(zhèn)痛藥治療者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重肝腎功能障礙者；合并心肺功能不全者；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；術(shù)前有放化療史者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，進入手術(shù)室后給予血壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及心電圖等監(jiān)測，并開放外周靜脈、頸內(nèi)靜脈。兩組均于全麻前行雙側(cè)TAP 阻滯：協(xié)助患者取平臥位，保持雙臂外展、暴露腹部皮膚，對腹部皮膚進行常規(guī)消毒、鋪巾后，在超聲高頻探頭上涂抹一定量耦合劑，置于一側(cè)肋緣下方保持平行于肋緣，掃描至鎖骨中線時緩慢移動探頭探查腹壁肌肉，通過平面內(nèi)成像，在針尖到達腹橫筋膜層后向其中注入2 ml 0.9%氯化鈉注射液，若順利散開，代表穿刺點精準，待回抽無血后向該間隙內(nèi)注射20 ml 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20133178）和2.5 mg 地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準字H23020280），當藥物以梭形散開后，再對另一側(cè)以相同方法給予阻滯。阻滯完成后A組、B 組分別靜脈泵注0.5 μg/（kg·h）、1.0 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20110085）15 min 后再進行全麻。麻醉誘導(dǎo)方法如下：靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚中/ 長鏈脂肪乳注射液（國藥準字H20143355）、0.05 mg/kg 咪達唑侖注射液（國藥準字H20143222）、0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）及0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20174008），麻醉誘導(dǎo)完成后進行氣管插管機械通氣，呼吸頻率、潮氣量及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）分別設(shè)為10～15 次/min、8～10 ml/kg及34～45 mm Hg。麻醉維持方法如下：4～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液、0.5%～1.0%吸入用七氟烷（國藥準字H20173007），術(shù)中控制劑量保持BIS 為40～60，并使用0.1～0.2 mg/（kg·h）順阿曲庫銨、0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314）。

1.4 觀察指標 （1）心率、血壓：分別于手術(shù)結(jié)束時、拔管即刻、拔管5 min 時測量兩組心率、收縮壓及舒張壓。（2）疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果：分別于術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）時采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，評分0～10 分，分數(shù)越高代表疼痛越嚴重；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分量表評估兩組鎮(zhèn)靜效果，1～2 分代表鎮(zhèn)靜不足，3～4 分代表鎮(zhèn)靜滿意，5～6分代表鎮(zhèn)靜過度。（3）應(yīng)激反應(yīng)指標：分別于術(shù)前、術(shù)后48 h 時抽取兩組3 ml 靜脈血獲取血清，通過化學(xué)發(fā)光法對兩組血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平進行測定。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組麻醉恢復(fù)時間、拔管時間。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組出現(xiàn)躁動、寒戰(zhàn)、譫妄、高血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率、血壓比較 拔管即刻，兩組心率、收縮壓及舒張壓均明顯高于手術(shù)結(jié)束時（P＜0.05）；兩組手術(shù)結(jié)束時、拔管即刻及拔管5 min 時心率、收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間點心率、血壓比較（）

表1 兩組術(shù)后不同時間點心率、血壓比較（）

注：與本組手術(shù)結(jié)束時比較，*P＜0.05。

組別n心率（次/min）手術(shù)結(jié)束時 拔管即刻 拔管5 min舒張壓（mm Hg）手術(shù)結(jié)束時 拔管即刻 拔管5 min A 組B 組收縮壓（mm Hg）手術(shù)結(jié)束時拔管即刻拔管5 min 38 38 t P 79.22±6.15 79.56±5.77 0.314 0.754 84.10±6.58*83.25±5.90*0.593 0.555 81.43±6.55 82.07±7.13 0.407 0.685 121.25±7.66 122.38±7.90 0.633 0.529 127.43±8.12*126.65±6.55*0.461 0.646 124.24±7.05 123.78±6.80 0.289 0.773 71.35±6.10 71.78±5.27 0.329 0.743 76.07±5.44*74.65±5.33*1.149 0.254 74.02±6.78 72.77±6.14 0.842 0.402

2.2 兩組疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果比較 兩組術(shù)后不同時間點T1～T5 疼痛程度VAS 評分、鎮(zhèn)靜效果Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分，）

組別nVAS 評分T1T2T3T4T5 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分T1T2T3T4T5 A 組B 組38 38 t P 3.78±0.68 3.60±0.60 1.224 0.225 4.24±0.57 4.13±0.52 0.879 0.382 3.91±0.50 3.83±0.42 0.755 0.453 3.32±0.46 3.24±0.31 0.889 0.377 2.40±0.52 2.33±0.40 0.658 0.513 3.52±0.54 3.67±0.67 1.075 0.286 3.40±0.49 3.51±0.56 0.911 0.365 3.32±0.55 3.43±0.60 0.833 0.408 3.24±0.53 3.33±0.47 0.783 0.436 3.17±0.45 3.23±0.42 0.601 0.550

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較 兩組術(shù)后48 h 時血清E、NE 及Cor 水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后48 h 時應(yīng)激反應(yīng)指標比較（ng/L，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后48 h 時應(yīng)激反應(yīng)指標比較（ng/L，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別nE術(shù)前術(shù)后48 h Cor術(shù)前術(shù)后48 h A 組B 組NE術(shù)前術(shù)后48 h 38 38 t P 94.52±10.14 95.00±9.57 0.212 0.833 107.33±9.12*105.37±10.25*0.881 0.381 233.67±54.25 235.20±46.79 0.755 0.453 272.65±49.10*265.32±51.68*0.634 0.528 99.87±12.30 100.73±11.25 0.318 0.751 118.67±13.55*115.50±12.49*1.060 0.292

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 A 組麻醉恢復(fù)時間、拔管時間明顯短于B 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，）

組別n麻醉恢復(fù)時間拔管時間A 組B 組38 38 t P 9.22±2.33 17.65±4.05 11.122 0.000 10.03±1.76 13.77±2.58 7.382 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A 組不良反應(yīng)發(fā)生率（2.63%）低于B 組（10.53%）（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

胃癌根治術(shù)是近年來臨床治療胃癌的重要術(shù)式，雖腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用有效減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但術(shù)后仍會出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀，致使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響其心率、血壓等，延長術(shù)后恢復(fù)時間，不利于患者預(yù)后[10]。因此，如何進一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，從而促進患者術(shù)后恢復(fù)成為近年來外科關(guān)注的重點內(nèi)容。

TAP 阻滯技術(shù)可通過將局麻藥直接注射至腹橫筋膜層，從而有效阻滯T7～L1脊神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，近年來隨著TAP 阻滯技術(shù)的不斷成熟，其與其他鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)用方案也逐漸被應(yīng)用于多種胃腸手術(shù)中，取得了一定成效[11～12]。超前鎮(zhèn)痛可通過在疼痛信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，從而抑制疼痛信號傳導(dǎo)，降低疼痛中樞對于疼痛刺激的敏感性，達到減輕疼痛的目的，近年來被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中，深受醫(yī)患的認可[13]。右美托咪定作為一種相對選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可通過對α 腎上腺素受體產(chǎn)生激動作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，在臨床上常被用于行全身麻醉手術(shù)患者的氣管插管及機械通氣時，具有協(xié)同全身麻醉，從而增強麻醉效果的作用[14]。黃雪梅等[15]研究指出，相比于應(yīng)用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，在老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用1.0 μg/（kg·h）右美托咪定不但可獲取良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還可緩解術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)。而劉軼等[16]研究指出，胃癌根治術(shù)中給予0.5 μg/（kg·h）右美托咪定可有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。由此可見，目前對于右美托咪定的適用劑量仍有一定爭議性，需進一步展開研究進行探討。

本研究將不同劑量右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合TAP 阻滯應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中，結(jié)果顯示，拔管即刻，兩組心率、收縮壓及舒張壓均明顯高于手術(shù)結(jié)束時，而兩組手術(shù)結(jié)束時、拔管即刻及拔管5 min 時心率、收縮壓及舒張壓比較相當；兩組T1～T5 VAS、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較相當；兩組術(shù)后48 h 時血清E、NE 及Cor 水平均明顯高于術(shù)前，但組間比較相當；A 組麻醉恢復(fù)時間、拔管時間明顯短于B 組；A組不良反應(yīng)發(fā)生率（2.63%）低于B 組（10.53%）。這提示相比于應(yīng)用1.0 μg/（kg·h）右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合TAP 阻滯而言，應(yīng)用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合TAP 阻滯，不僅可獲得與其近似的術(shù)后鎮(zhèn)痛、緩解機體應(yīng)激反應(yīng)及穩(wěn)定心率、血壓等效果，還可更有效地促進患者術(shù)后恢復(fù)，在一定程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生。究其原因可能在于右美托咪定的劑量增加不僅可增加麻醉深度，從而延長患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時間及拔管時間，同時還會對機體產(chǎn)生更高的藥物毒性，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，影響麻醉安全性。

綜上所述，采用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合TAP 阻滯，可在確保良好術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕機體應(yīng)激反應(yīng)及維持心率、血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，有效縮短胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時間，且麻醉安全性高。