重癥監護室患者術后獲得性衰弱的臨床特征及危險因素

謝晶晶

（河南省周口市中心醫院 周口 466000）

ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）是一種急性神經肌肉功能障礙，是指在危重病發作后出現的呼吸肌、四肢彌漫性對稱性肌無力[1]。ICU-AW 患者臨床主要表現為深反射減弱、肌萎縮、四肢輕癱或癱瘓、膈肌功能障礙等，這些損傷可能會持續數周或數月，嚴重影響患者生活質量、預后及回歸社會能力[2～3]。ICU-AW的發病機制復雜，可能與生物能改變、血管、代謝等有關[4]。目前，臨床尚無ICU-AW 的有效治療方案，早期篩選高危人群，并根據危險因素制定針對性防護措施是早期識別、預防ICU-AW 的關鍵。近年來已有研究學者針對ICU-AW 的影響因素展開部分研究，但研究結果尚存在一定爭議[5～6]。基于此，本研究回顧性分析周口市中心醫院ICU 收治的200 例患者臨床資料，統計ICU-AW 發生率，并分析ICU-AW 患者的臨床特征及危險因素，旨在正確識別出高風險人群。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年7 月至2022年8 月周口市中心醫院ICU 收治的200 例患者臨床資料，其中男100 例，女100 例；年齡34～79 歲，平均（61.52±4.02）歲；ICU 入住時間5～20 d，平均（12.62±3.46）d。本研究經河南省周口市中心醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：年齡＞18 歲；首次入住ICU；手術患者；出ICU 后轉至普通病房；臨床資料完整。（2）排除標準：因腦出血、腦梗死、顱腦腫瘤、顱腦創傷、格林-巴利綜合征、脊髓損傷、中樞神經系統感染等神經系統疾病所致的肌肉無力；既往有骨關節炎、下肢血栓、骨折、卒中后遺癥等病史；長期接受免疫抑制劑、激素等藥物治療；嚴重心、肺等臟器功能障礙；預計生存時間＜1 個月；因存在語言障礙、認知功能障礙、昏迷、譫妄等無法進行徒手肌力測試；存在進行性肌營養不良癥、多發性肌炎等原發性神經肌肉疾病；不可逆轉疾病終末期；入住ICU時間≤24 h；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 利用醫學研究理事會（MRC）量表評分評估ICU 術后肌肉表現，該量表涉及踝關節屈伸、膝關節屈伸、腕部屈伸、肘部屈伸、肩部收展、髖關節屈伸6 個部位的肌力分級，雙側12 組肌肉群，根據肌肉群癥狀設為0～5 分，總分0～60 分。0分、60 分分別為四肢癱瘓、肌力正常，MRC 總分＜48 分即視為ICU-AW。根據MRC 評分將患者分為ICU-AW 組（59 例，MRC 評分＜48 分），非ICU-AW組（141 例，MRC 評分48～60 分）。

1.3.2 臨床特征 統計ICU-AW 發生率，并記錄ICU-AW 發生時間（術后當天、術后2～4 d、術后5～7 d）、癥狀持續時間（＜1 周、1～2 周、＞2 周）、最先出現衰弱的部位（上肢、下肢）等特征。

1.3.3 實驗室指標 采集患者入住ICU 時的動脈血3 ml，離心5 min（離心率為3 500 r/min）后取上清液，利用美國實驗儀器公司生產的GEM Premier3000 型血氣分析儀測定血鈣水平、乳酸水平。采集患者3 ml靜脈血，離心后取上清液，通過白蛋白測定試劑盒（貝克曼摩爾特系統有限公司）測定血清白蛋白水平。

1.3.4 ICU-AW 發生單因素分析與多因素分析 對比分析兩組年齡、體質量指數、性別、是否接受腎臟替代治療、是否使用神經肌肉阻滯劑、是否使用氨基糖苷類藥物比例、ICU 住院時間、機械通氣時間、是否使用糖皮質激素、是否合并多器官功能障礙、術后是否制動、血鈣水平、乳酸水平、血清白蛋白水平等。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件分析處理數據。計量資料用（）表示，行t檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗，經多因素Logistic 回歸分析影響ICU-AW 發生的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU-AW 發生率與臨床特征 200 例ICU 患者中59 例發生ICU-AW，發生率為29.50%。ICU-AW 發生時間多為術后2～7 d，持續時間＞2周，下肢是最先出現衰弱的部位。見表1。

表1 ICU-AW 臨床特征分析（%）

2.2 ICU-AW 發生的單因素分析 兩組年齡、體質量指數、白蛋白水平、血鈣水平、性別、是否接受腎臟替代治療、ICU 住院時間≥10 d、是否使用神經肌肉阻滯劑、是否使用氨基糖苷類藥物比例相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；ICU-AW 組乳酸水平、機械通氣時間≥7 d、使用糖皮質激素比例、合并多器官功能障礙比例、術后制動比例均高于非ICU-AW 組（P＜0.05）。見表2。

表2 ICU-AW 發生的單因素分析（）

表2 ICU-AW 發生的單因素分析（）

因素ICU-AW 組（n=59）非ICU-AW 組（n=141）t/χ2P年齡（歲）體質量指數（kg/m2）白蛋白水平（g/L）乳酸水平（mmol/L）血鈣水平（mmol/L）性別（例）1.311 1.842 0.162 16.335 0.431 0.024 0.191 0.067 0.871 0.000 0.667 0.877 ICU 住院時間（例）男女1.3650.243機械通氣時間（例）≥10 d＜10 d≥7 d＜7 d 5.5820.018使用糖皮質激素（例）5.1610.023合并多器官功能障礙（例）5.8440.016腎臟替代治療（例）是否是否是62.02±3.65 22.03±2.15 27.13±3.65 4.12±0.89 2.09±0.32 30 29 30 29 38 21 38 21 37 22 25 61.19±4.25 22.65±2.18 27.02±4.63 2.21±0.69 2.11±0.29 70 71 59 82 65 76 66 75 62 79 600.0010.981

續表

表2 ICU-AW 發生的單因素分析（）

因素ICU-AW 組（n=59）非ICU-AW 組（n=141）t/χ2P使用神經肌肉阻滯劑（例）0.1700.680使用氨基糖苷類藥物（例）0.0360.849術后制動（例）否是否是否是否34 27 32 28 31 33 26 81 70 73 69 72 47 94 8.8510.003

2.3 ICU-AW 發生的多因素分析 以ICU-AW 發生為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量進行賦值。見表3。多因素Logistic 回歸分析發現，乳酸水平、機械通氣時間≥7 d、使用糖皮質激素、合并多器官功能障礙、術后制動是影響ICU-AW 發生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表4。

表3 賦值說明

表4 ICU-AW 發生的多因素分析

3 討論

ICU-AW 是危重癥患者常見且嚴重的并發癥之一，近年來發生率呈逐年上升趨勢。國外調查顯示，ICU-AW 發生率為25%～100%[7]。國內一項研究報道，ICU 治療時間＞7 d 的患者發生ICU-AW 概率為24%～55%[8]。本研究結果顯示，200 例ICU 患者中59 例發生ICU-AW，發生率為29.50%，符合上述發生率范圍。進一步統計59 例ICU-AW 患者臨床特征發現，ICU-AW 發生時間多為術后2～7 d，持續時間＞2 周，且下肢是最先出現衰弱的部位，說明下肢衰弱程度明顯，提示臨床應密切觀察ICU 患者術后2～7 d 的肌力變化趨勢，并加強下肢肌力評估。

本研究經多因素Logistic 回歸分析發現，乳酸水平、機械通氣時間≥7 d、使用糖皮質激素、合并多器官功能障礙、術后制動是影響ICU-AW 發生的危險因素。分析原因在于：（1）乳酸水平。乳酸是糖無氧酵解的終末產物，組織缺氧時可增加糖酵解，導致乳酸生成增多。而乳酸水平上升一方面可導致鈣離子流失，降低肌肉神經興奮性，誘發ICU-AW；另一方面可降低血液pH 值，刺激肌肉神經末端形成損傷[9]。（2）機械通氣時間≥7 d。由于呼吸機正壓通氣與正常呼吸運動機制相反，因此長時間接受機械通氣易引起膈肌損傷，致使肋間外肌、膈肌等呼吸肌失用性萎縮，誘發氣壓傷、肺不張等肺部并發癥，降低自主呼吸功能[10～11]。因此，醫護人員可通過促進人機協調、低潮氣量的肺保護性通氣等通氣策略，以縮短機械通氣時間，預防機械通氣相關的膈肌障礙，以減少ICU-AW 發生。（3）使用糖皮質激素。糖皮質激素可激活體內糖皮質激素受體，導致肌肉興奮性消失、受體功能失調、肌肉神經調配功能紊亂及選擇性肌肉萎縮[12]。同時，糖皮質激素可促使體內脂肪重新分布于面部及肌組織蛋白水解，造成四肢蛋白脂肪儲備不足。此外，糖皮質激素自身親脂特性溶入肌細胞的諸多脂質膜結構中，可損傷肌細胞。張嫻等[13]研究報道，使用糖皮質激素治療（OR= 1.709，95%CI：1.424～2.757）是ICU-AW 發生的獨立危險因素，與本研究結果相似。因此，針對需要大劑量使用糖皮質激素的患者，臨床應更加關注患者衰弱早期表現及肌力變化趨勢，并指導該類患者術后盡早實施肢體功能鍛煉。（4）合并多器官功能障礙。多器官功能障礙是一種全身炎癥反應綜合征，炎癥反應可增加局部血管通透性與神經肌肉組織的能量消耗，誘導局部組織水腫，降低擴散至肌肉、神經組織中的營養物質與氧成分，破壞肌肉結構。同時，血管通透性的增加也會導致部分毒素進入至神經、肌肉組織，影響線粒體功能。（5）術后制動。肌肉功能的維持有賴于運動及正常收縮，肌肉處于無負荷或長期制動狀態時可致使結締組織增生、肌纖維變細變性、膠原形成增多及骨骼肌重量減輕，毛細血管部分轉變成有孔毛細血管，進一步降低血管密度與氧化代謝能力，從而造成失用性肌萎縮與肌力降低。此外，長時間制動與全身/局部炎癥反應可協同促進患者肌肉損耗，影響肌蛋白的合成及分解平衡，誘發肌肉衰弱。向登瓊等[14]研究報道，術后制動（OR= 1.706，95%CI：1.090～2.671）是ICU-AW 發生的獨立危險因素，與本研究結果相符。張曉旭等[15]建立Cox 回歸模型發現，出院后日常鍛煉（RR=1.535）、專業康復訓練（RR=2.471）是ICU 患者出院后肌力恢復的保護因素，證實合理鍛煉在促進肌力恢復中具有重要作用。

綜上所述，ICU-AW 發生率較高且危險因素復雜，多與乳酸水平、機械通氣時間、使用糖皮質激素、合并多器官功能障礙、術后制動等有關，應加強上述風險因素的防控措施，以減少ICU-AW 發生，改善患者預后。