胸部小切口冠脈搭橋術治療冠心病的應用效果觀察

鄭蒙葉

（河南省平頂山市第一人民醫院手術部 平頂山 467000）

冠心病屬于一種常見的心血管疾病，是由于冠脈固定性或動力性狹窄或阻塞導致冠脈循環障礙，使心肌與氧供需間失衡，促使心肌缺血、缺氧甚至壞死。外科手術是治療冠心病的重要方法，冠脈搭橋術（CABG）是目前一種較為常用的冠脈血運重建方式，有利于緩解患者的心肌缺血癥狀，達到治療的目的[1]。體外循環CABG 是借助體外循環實現外科再血管化，操作精確、術區視野暴露良好且吻合口通暢率高[2]。近年來小切口冠脈手術在冠心病的治療中逐漸被應用，胸部小切口冠脈搭橋術結合了小切口及非體外循環CABG 兩個微創概念，創傷小[3]。本研究觀察胸部小切口CABG 治療冠心病的應用效果，以期為冠心病手術方式的制定提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據治療方法不同將2018 年3 月至2022 年3 月治療的80 例冠心病患者分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組男22 例，女18 例；年齡52～79 歲，平均年齡（63.09±2.54）歲；體質量指數（BMI）18.2～27.5 kg/m2，平均BMI（22.06±1.53）kg/m2；心功能分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級15例；疾病類型：心肌梗死5 例，穩定型心絞痛8 例，不穩定型心絞痛27 例；吸煙史26 例；合并基礎病：高血壓30 例，糖尿病19 例。對照組男24 例，女16 例；年齡54～77 歲，平均年齡（62.87±2.50）歲；BMI 18.1～27.8 kg/m2，平均BMI（22.21±1.48）kg/m2；心功能分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級16 例；疾病類型：心肌梗死5 例，穩定型心絞痛9 例，不穩定型心絞痛26 例；吸煙史29 例；合并基礎?。焊哐獕?9例，糖尿病21 例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究醫院獲醫學倫理委員會批準（倫理審批號：20180256）

1.2 入組標準 （1）納入標準：患者簽署知情同意書；冠心病診斷符合《冠心病合理用藥指南》[4]中的相關標準，經冠脈造影檢查提示存在冠脈病變；能夠耐受胸部小切口CABG、體外循環CABG 治療；依從性較高。（2）排除標準：合并心源性休克；有活動性內出血及動脈瘤；合并肝、腎功能衰竭；合并凝血功能障礙；有酒精或藥物依賴。

1.3 治療方法 對照組采用體外循環CABG 治療?；颊卟捎萌椋⑸? mg/kg 肝素鈉注射液（國藥準字H32020612），升高主動脈，右心房下腔靜脈插管，使用人工心肺機，進行非波動性體外循環，將泵流量設置為2.2～2.4 L/（min·m2），轉流中血紅蛋白70～80 g/L，體溫35℃，平均動脈壓8～10 kPa，按照4:1 比例進行血液停跳的間斷灌注，心臟停跳下進行遠端吻合，復跳后完成靜脈橋、升主動脈近端吻合。觀察組采用胸部小切口CABG 治療。患者采用全麻，取仰臥位，墊高左胸約30°，作長約6～8 cm 切口于左前外側的第4～5 肋間，采用胸骨牽開器將胸腔撐開，確定切口旁的左乳內動脈后，改為右側單肺通氣，對牽開器的角度進行調整，牽開器撐開的同時對乳內動脈進行游離，向上、向下分別游離至第1 肋間、第5肋間，全身肝素化后，將乳內動脈遠端離斷并裁剪吻合口，再將心包斜行切開約10 cm，縫3 針牽引線于左側心包固定于胸壁上，固定左前降支吻合口，將冠脈切開，為了保障術野無血，可采用冠脈分流管處理，采用7-0 號可吸收縫線縫合左乳內動脈及前降支，吻合左乳內動脈、左前降支，留置胸腔引流管。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。比較兩組手術及ICU 入住時間、搭橋血管數量、橋血管流量及搏動指數。（2）血清疼痛介質。術前、術后3 d 采集兩組空腹靜脈血3 ml 測定神經肽Y（NPY）、P 物質（SP），均采用酶聯免疫吸附法測定。（3）創傷應激指標。術前、術后3 d 采集兩組空腹靜脈血3 ml 測定白介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平，IL-6、CRP 采用酶聯免疫吸附法測定，NE、Cor 采用放射免疫法測定。（4）統計兩組二次開胸、術后輸血及腎臟替代治療情況。（5）血管閉塞情況。術后隨訪6 個月，統計兩組橋血管閉塞情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組手術及ICU 入住時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組搭橋血管數量、橋血管流量及搏動指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

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2.2 兩組NPY 及SP 水平比較 術前兩組NPY 及SP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組NPY 及SP 水平均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NPY 及SP 水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組NPY 及SP 水平比較（ng/L，±s）

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2.3 兩組并發癥情況比較 兩組腎臟替代治療及新發心房顫動發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組均無二次開胸止血情況發生。見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[例（%）]

2.4 兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較 術前兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平均高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較（±s）

表4 兩組IL-6、CRP、NE 及Cor 水平比較（±s）

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2.5 兩組隨訪結果比較 術后隨訪6 個月，觀察組失訪2 例，對照組失訪1 例；隨訪期間觀察組出現橋血管閉塞1 例（2.63%，1/38），對照組出現橋血管閉塞2 例（5.13%，2/39）；兩組橋血管閉塞率比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.982）。

3 討論

近年來冠心病發病率不斷升高且呈年輕化趨勢，冠心病的防治形勢嚴峻。CABG 是目前治療復雜多支病變的重要方法，有利于改善患者的心肌血液供應，緩解心絞痛癥狀，使患者的心臟功能得以改善[5]。CABG 相關技術在多年的發展下已較為成熟，在臨床療效及安全性上均實現了提升。但CABG 術中需要在體外循環、中度低溫及灌注心肌停跳液的條件下進行，患者術后并發癥發生風險較高，且體外循環插管會損傷心肌，導致二次傷害，血液稀釋及低溫會導致機體的補體激活及免疫反應，進而促進炎癥細胞因子分泌、合成，誘發全身炎癥反應[6～7]。

近年來隨著人們生活質量的不斷提高，以及對體外循環、輸血危險性認知的不斷加深，對外科治療提出了更高的需求。胸部小切口CABG 是經左胸前外側取小切口進行CABG，與體外循環CABG 相比，胸部小切口CABG 能夠減輕對患者機體的損傷，避免補體激活后釋放炎癥介質及氧自由基，降低彌漫性器官炎癥發生風險[8～9]。同時胸部小切口CABG 治療有利于避免對主動脈造成的突發性損傷，減輕手術創傷[10]。有研究指出，手術創傷會改變機體內環境，導致創傷反應定量指標、疼痛介質分泌增多，其中NPY 及SP 均為疼痛介質指標，在神經損傷時NPY 呈高表達，而SP 能夠促進谷氨酸釋放，使傷害感受神經元活性增加，加速痛覺信號傳遞至中樞[11～12]。IL-6、CRP、NE 及Cor 均為創傷應激指標，在機體處于炎癥應激狀態時，IL-6、CRP、NE 及Cor 水平上升，且IL-6、CRP、NE 及Cor 上升幅度與手術創傷嚴重程度間具有密切聯系[13～14]。本研究結果顯示，觀察組手術及ICU 入住時間均短于對照組，兩組術后NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平均高于術前，但觀察組術后NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平均低于對照組；兩組搭橋血管數量、橋血管流量、搏動指數及腎臟替代治療、新發心房顫動發生率比較相近；兩組術后均無二次開胸止血情況發生；術后隨訪6 個月，觀察組失訪2 例，對照組失訪1例，兩組橋血管閉塞率相近。提示胸部小切口CABG與體外循環CABG 均可用于冠心病的治療，但與體外循環CABG 相比，胸部小切口CABG 治療冠心病手術創傷小、手術耗時短，能夠縮短患者ICU 入住時間，有利于避免NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平的大幅度升高。胸部小切口CABG 具有創傷較小的優勢，在手術過程中無須體外循環，且不用灌注心臟停跳液，可于常溫心臟跳動情況下完成手術操作，能夠避免體外循環對機體正常生理狀態的影響，手術安全性高[15]。胸部小切口CABG 有利于避免補體系統激活所致的炎癥介質大量釋放，減輕機體炎癥反應，使應激激素分泌減少，減輕手術創傷；同時胸部小切口CABG 治療冠心病時能夠減輕對肌肉組織及肋間神經的損傷，降低疼痛程度，減少NPY 及SP 的釋放。楊婷婷等研究中指出，在非體外循環下CABG 中，與常規胸骨正中切口相比，左胸小切口手術能夠減輕手術創傷反應，減少疼痛介質釋放，與本研究結果較為相似[16]。本研究也存在一定的局限性，如僅納入80 例冠心病患者，且未進行長時間隨訪觀察，因此還有待后續開展長時間、大樣本量的隨機對照研究，以更全面地分析胸部小切口CABG 治療冠心病的安全性及有效性，為冠心病患者的治療提供參考。綜上所述，胸部小切口CABG 治療冠心病是安全可行的，手術耗時短，有利于縮短ICU 入住時間，降低NPY、SP、IL-6、CRP、NE 及Cor 水平。