經尿道激光剜除術治療非浸潤性膀胱癌的研究

畢永啟

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第990 醫院泌尿外科 河南駐馬店 463000）

膀胱癌為中老年人群發病率較高的惡性腫瘤，在我國全身實體性腫瘤中，男性發病率位居第四，女性發病率位居第七。膀胱癌發生于膀胱上皮，非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）為膀胱癌中發病率最高的一種，為未侵犯膀胱肌層的惡性腫瘤，手術切除病變組織為治療NMIBC 患者的主要治療方法[1～2]。臨床手術治療NMIBC 主要包含腔內手術及膀胱部分切除手術，其中經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）是腔內手術具有代表性術式，操作簡單，可有效切除病變組織，治療效果顯著，且可為病理診斷提供依據，但該術式操作時需切碎腫瘤，破壞腫瘤完整度，增加術后復發風險，且由于手術創傷較大，電刺激可能引發閉孔神經發射等，對NMIBC 患者尿道損傷較大，因此對其泌尿功能影響較大，術后并發癥發生風險較高，不利于患者術后恢復[3]。經尿道膀胱腫瘤激光剜除術（HOLRBT）是將激光用于手術中，以“點式”剝離腫瘤基底，具有穿透力強、對人體組織損傷小等優勢，且操作精確，范圍及深度可控，切除范圍小，僅剜除腫瘤組織，減輕對周圍正常組織的損傷，從而減輕對膀胱、尿道的損傷[4]。本研究分析HOLRBT 在NMIBC患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2022 年2 月醫院收治的64 例NMIBC 患者為研究對象，隨機分為電切組和激光組，各32 例。電切組男19 例，女13例；年齡41～68 歲，平均（55.17±7.01）歲；腫瘤TNM分期[6]：Ta 期18 例，T1 期14 例；腫瘤數量平均（1.69±0.33）個；腫瘤直徑平均（1.19±0.27）cm；腫瘤部位：前壁2 例，后壁9 例，膀胱頸10 例，其他11例；腫瘤形態：有蒂25 例，廣基7 例。激光組男20例，女12 例；年齡43～66 歲，平均（54.89±6.94）歲；TNM 分期：Ta 期17 例，T1 期15 例；腫瘤數量平均（1.63±0.31）個；腫瘤直徑平均（1.23±0.25）cm；腫瘤部位：前壁3 例，后壁8 例，膀胱頸12 例，其他9例；腫瘤形態：有蒂27 例，廣基5 例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理編號：201902018）。納入標準：確診為NMIBC[5]；腫瘤數量≤3 個；腫瘤最大直徑＜3 cm；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：術前實施放化療治療；合并尿路、膀胱其他疾病；存在其他部位原發惡性腫瘤；存在腫瘤轉移；存在膀胱、尿路手術史；合并凝血功能障礙、肝腎功能障礙等疾病。

1.2 治療方法 電切組采用TURBT 治療：全麻或椎管內麻醉，取膀胱截石位，以100～120 W 的電切功率全部切除腫瘤基底，電切腫瘤至淺肌層深面，切除范圍至腫瘤邊緣2 cm，確保腫瘤完全切除，切除腫瘤后電凝止血，并留置三腔導尿管持續膀胱沖洗，將切除組織碎塊全部沖出，術后24 h 內無明顯出血后給予吡柔比星即刻膀胱灌注，給予常規抗感染等藥物治療。術畢將組織碎塊送至病理檢查。激光組采用HOLRBT 治療：用半導體紅光激光系統，調節激光波長為1 470 nm，凝固功率為12～18 W，切割功率為60～90 W。全麻或椎管內麻醉，取膀胱截石位，用膀胱鏡確定腫瘤位置后在距離腫瘤邊緣1 cm 處黏膜位置進行標記，標記后沿著標記線進行切割，逐層切割直至肌層組織，并使用0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，再次逐層切割至暴露腫瘤基底組織，使用激光對腫瘤基底及周圍黏膜氣化，氣化至看到肌纖維，并在其基底組織連同肌肉組織將腫瘤全部剜除，切除后電凝止血，并留置三腔導尿管持續膀胱沖洗，術后24 h 內無明顯出血后給予吡柔比星即刻膀胱灌注，給予常規抗感染等藥物治療。術畢對腫瘤基底、創緣組織進行病理活檢。

1.3 觀察指標 比較兩組患者圍術期指標（手術時間、術中出血量、導尿管留置時間、住院時間）。比較兩組患者術前、術后3 個月時泌尿功能（排尿量、每秒最大尿流量、殘余尿量）、血清腫瘤指標水平[血清膀胱特異性核基質蛋白-1（BLCA-1）、甲殼質酶蛋白40 （YKL-40）、 人細胞角蛋白 21-1 片段（CYFRA21-1]。比較兩組患者術后3 個月內并發癥總發生率（尿路感染、閉孔神經反射、膀胱穿孔、繼發性出血）。泌尿功能檢測：使用彩色多普勒超聲檢測兩組NMIBC 患者術前及術后3 個月時排尿量、每秒最大尿流量、殘余尿量。血清腫瘤指標檢：取兩組NMIBC 患者術前及術后3 個月時空腹靜脈血，抗凝離心后分離血清，以全自動化學發光免疫分析儀器檢測BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數據。計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組手術時間比較無明顯差異（P＞0.05）；激光組術中出血量、導尿管留置時間、住院時間均顯著優于電切組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

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2.2 兩組泌尿功能比較 術前兩組排尿量、每秒最大尿流量、殘余尿量比較無明顯差異（P＞0.05）；術后3 個月，兩組排尿量、每秒最大尿流量顯著高于術前，且激光組顯著高于電切組（P＜0.05）；兩組殘余尿量顯著低于術前，且激光組顯著低于電切組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組泌尿功能比較（±s）

表2 兩組泌尿功能比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組血清腫瘤指標水平比較 術前兩組BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血清腫瘤指標水平比較（±s）

表3 兩組血清腫瘤指標水平比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組術后并發癥總發生率比較 術后3 個月，激光組并發癥總發生率顯著低于電切組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥總發生率比較[例（%）]

3 討論

隨著飲食習慣、生活環境等變化，NMIBC 發病率逐年升高，且具有高復發風險。早期NMIBC 患者確診時，其腫瘤大多存在于膀胱壁及三角區，且局限于黏膜及黏膜下，向膀胱腔生長，通常惡性程度較低。對此，臨床通常采用手術治療，根治性膀胱全切手術療效顯著，但對患者泌尿系統損傷過大，術后并發癥發生風險過高，因此臨床以保留膀胱的腔內手術為主要手術方案，但不同術式及切除方法對患者術后泌尿功能、并發癥發生風險以及腫瘤復發風險存在不同程度影響[7～8]。因此需研究可全面切除腫瘤且盡可能減少對膀胱及泌尿功能影響的手術方式進行治療。

TURBT 操作簡便，手術時間短，且可有效保留膀胱，無須開腹，患者術后恢復快，通過電極的極高溫度，切除腫瘤組織同時快速汽化凝固其他組織，減少術中出血量，但其高溫易對腫瘤周圍其他組織造成損傷，增加膀胱中血管破損，從而增加出血量，且患者術后恢復時間較久[9～10]。狄激光在20 世紀90 年代開始逐漸應用于臨床，原理為脈沖式近紅外線光，可達到的穿透組織深度為0.5 mm，具有穿透力極強、可被水吸收、脈沖波長小于組織的熱傳導時間等優點，且用于手術中，具有止血效果、汽化切割功能優異的特點。本研究結果顯示，兩組患者手術時間比較無明顯差異，激光組患者術中出血量、導尿管留置時間、住院時間均顯著低于電切組，提示HOLRBT治療NMIBC 患者可有效減少術中出血量，并縮短導尿管留置時間及患者住院時間。原因在于：HOLRBT 可通過膀胱鏡觀察腫瘤位置后，進行點式剜除腫瘤，有效控制剜除深度及面積，且狄激光汽化以非接觸方式切割腫瘤，無須擠壓破壞腫瘤瘤體組織，進而減少對膀胱組織的損傷，血管損傷少，且釋放熱量少，減少周圍組織損傷，從而減少NMIBC 患者術中出血量，且HOLRBT 治療NMIBC 患者中，狄激光無電場，有效避免電切鏡絕緣性差導致的灼傷患者尿道組織情況，有利于其術后膀胱及尿路恢復，從而縮短導尿管留置時間、住院時間[11]。

NMIBC 患者經手術治療后，切除腫瘤組織對膀胱及尿道造成損傷，而TURBT 手術切割時釋放的大量熱量，易加重腫瘤周圍膀胱、尿道組織損傷，從而影響其泌尿功能[12]。BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 均為血清腫瘤指標，當BLCA-1 水平升高時，表明膀胱癌細胞數量增加；YKL-40 可促進血管生成，在惡性腫瘤中高度表達；CYFRA21-1 從癌細胞中大量釋放至血液中，因此腫瘤切除程度及腫瘤殘留情況直接影響其血清腫瘤指標水平[13]。本研究結果顯示，術后3 個月，兩組排尿量、每秒最大尿流量顯著高于術前，且激光組顯著高于電切組；殘余尿量顯著低于術前，且激光組顯著低于電切組；術后3 個月，兩組BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平顯著低于術前，但兩組間比較無明顯差異；術后3 個月，激光組患者并發癥總發生率顯著低于電切組。提示HOLRBT 治療NMIBC 患者時，在保障腫瘤剜除完全的基礎上，改善患者泌尿功能，且術后并發癥發生風險低。究其原因，HOLRBT 可避免電切時釋放的大量熱量灼傷膀胱正常組織，減少膀胱正常組織受損程度，因此可減少泌尿功能障礙，有利于患者術后泌尿系統恢復[14]。且HOLRBT 可完整剔除腫瘤組織，避免膀胱惡性腫瘤組織殘留，從而有效降低BLCA-1、YKL-40、CYFRA21-1 水平。此外，HOLRBT 可降低對NMIBC 患者閉孔神經及周圍組織的刺激損傷，進而降低其術后并發癥發生風險，手術安全性良好[15]。

但本研究仍存在一定局限性，如納入病例數過少，未能隨訪觀察HOLRBT 治療NMIBC 患者對其遠期預后及腫瘤復發的影響效果，因此臨床可進一步擴大樣本量，延長隨訪觀察時間，對患者遠期預后、生活質量等情況作深入研究。

綜上所述，HOLRBT 治療NMIBC 患者可減少術中出血量，縮短導尿管留置時間、住院時間，促進患者術后泌尿功能恢復，并可保障腫瘤組織完全切除，降低血清腫瘤指標水平，且手術安全性良好，術后并發癥發生風險低，具有臨床參考應用價值。