Wang-Koch眼軸矯正公式計算高度近視合并白內障患者術后屈光度的準確性

孫瓊瓊,于 燕,方 嚴,謝 馳

0 引言

近視在我國已達到流行的程度,研究顯示我國青少年近視率高達90%[1]。白內障是高度近視的常見并發癥,1980年,Hoffer[2]報道高度近視患者并發白內障的年齡普遍低于普通患者。隨著高度近視合并白內障患者行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入手術的增多,手術醫師發現該類患者術后屈光誤差明顯大于正常眼,患者眼軸越長術后屈光誤差越大,且往往伴隨著顯著的遠視漂移,最終影響患者對手術治療的滿意度[3-4]。因此,深入關注這一現象并尋找解決的方法,已成為近年白內障手術醫師共同關注的焦點。既往研究證實,術前眼球生物測量的準確性、人工晶狀體度數的計算和公式的選擇是影響術后屈光誤差的主要因素[5]。隨著先進的生物學測量儀器的發明與臨床應用,眼球生物學測量誤差越來越小,而人工晶狀體度數計算公式的選擇成為影響術后屈光誤差的關鍵因素。本研究比較Wang L和Koch DD兩位學者在2018年提出的眼軸矯正公式(SRK/TWK、Holladay ⅠWK)[6]與目前常用的SRK/T、Haigis、Holladay Ⅰ、Hoffer Q公式計算高度近視合并白內障患者術后屈光度的準確性,以期為臨床中高度近視合并白內障人工晶狀體計算公式的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析。選取2019-09/2022-03于我院行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術的高度近視合并白內障患者42例57眼,其中男13例17眼,女29例40眼,年齡46～80(平均59.54±9.12)歲,眼軸長度(AL)27.13～33.13(平均29.85±1.70)mm。納入標準:(1)確診為白內障,并順利行手術治療,成功植入人工晶狀體于囊袋內;(2)符合高度近視的診斷標準:近視度數高于-6.00D,AL≥27mm;(3)臨床資料完整。排除標準:(1)術中或術后出現手術意外或并發癥者;(2)固視能力差,不能行IOL Master檢查者;(3)既往有眼部疾病史、手術史者;(4)全身狀況不佳,不能接受長期隨訪者,如嚴重高血壓及肺、心、腦、肢體功能障礙者等。根據眼軸長度將納入患者分為A組(31眼,27mm≤AL<30mm)和B組(26眼,AL≥30mm),兩組患者基線資料見表1。本研究已獲得安徽理工大學第一附屬醫院(淮南市第一人民醫院)倫理委員會審批。納入患者均對手術知情同意,并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法術前復方托吡卡胺充分散瞳,奧布卡因行表面麻醉。約2∶30位做直徑1.5mm側切口,約10∶00位做直徑3.0mm主切口,前房注入黏彈劑,連續環形撕囊,囊口直徑5.5mm,水分離及分層后超聲乳化吸出晶狀體核,I/A行殘余皮質清除及前后囊拋光,植入人工晶狀體于囊袋內,吸出黏彈劑,水密切口,形成穩定前房。本研究納入患者術中植入的人工晶狀體均為折疊式單焦點人工晶狀體,植入人工晶狀體度數-3.0～+13.5(平均+5.94±3.89)D。

1.2.2 術后屈光誤差評估納入患者術前均采用IOL Master 500測量眼軸長度(SNR>2.0),采用電腦自動驗光和配鏡插片驗光確定屈光狀態,轉換為等效球鏡記錄(等效球鏡=球鏡+1/2柱鏡),并采用SRK/T公式計算人工晶狀體度數和術前預留屈光度。術后隨訪3mo,測量并記錄術后實際屈光度,并采用回推法計算Haigis、Holladay Ⅰ、Hoffer Q、Wang-Koch眼軸矯正公式SRK/TWK(AL=0.8453×實測AL+4.0773)、Holladay ⅠWK(AL=0.817×實測AL+4.7013)的術前預留屈光度和屈光誤差(NE)。本研究中,根據患者年齡、生活習慣、個人訴求等綜合因素,術前預留屈光度-4.36～+0.09(平均-0.56±0.23)D;NE為術后實際屈光度與術前預留屈光度的差值,平均屈光誤差(MNE)為NE的平均值,平均絕對屈光誤差(MAE)為MNE的絕對值。

統計學分析:本研究采用SPSS 26.0軟件統計分析數據。計量資料經Shapiro-Wilk法檢驗是否服從正態分布,如符合正態分布,采用均數±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,與0比較采用單樣本t檢驗;如不符合正態分布,采用中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,多組間比較采用Friedman檢驗,兩兩比較采用Bonferroni法。計數資料采用n表示,兩組間比較采用卡方檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者各公式MNE和MAE比較術后各公式MNE與0比較,Holladay ⅠWK公式MNE與0之間差異無統計學意義(t=-1.718,P=0.091),SRK/TWK、Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式MNE與0之間差異有統計學意義(t=-2.821、11.995、11.452、7.747、6.578,均P<0.01)。術后各公式MAE比較,差異有統計學意義(χ2=108.283,P<0.01),其中Holladay Ⅰ和Hoffer Q公式MAE分別與其余各公式比較,差異均有統計學意義(P<0.001),其余各公式MAE兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 各公式MNE和MAE情況 D

2.2 不同眼軸長度患者各公式MNE和MAE比較A組患者(27mm≤AL<30mm)術后各公式MNE與0比較,Holladay ⅠWK公式MNE與0之間差異無統計學意義(t=-1.025,P=0.313),SRK/TWK、Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式MNE與0之間差異有統計學意義(t=-2.293、8.011、6.985、3.858、3.800,均P<0.05);術后各公式MAE比較,差異有統計學意義(χ2=47.595,P<0.01),其中Holladay Ⅰ和Hoffer Q公式MAE分別與其余各公式比較,差異均有統計學意義(P<0.01),其余各公式MAE兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 不同眼軸長度患者各公式MNE和MAE情況 D

B組患者(AL≥30mm)術后各公式MNE與0比較,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式MNE與0之間差異無統計學意義(t=-1.738、-1.366,P=0.095、0.184),Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式MNE與0之間差異有統計學意義(t=9.460、10.746、8.410、5.738,均P<0.01);術后各公式MAE比較,差異有統計學意義(χ2=55.692,P<0.01),其中Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式MAE最小,兩者間比較差異無統計學意義(P=1.000),SRK/T和Haigis公式MAE較大,兩者間比較差異無統計學意義(P=1.000),Holladay Ⅰ和Hoffer Q公式MAE最大,兩者間比較差異無統計學意義(P=1.000),其余各公式MAE兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.3 各公式術后MAE分布情況Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術后MAE>2.0D的占比均為0,術后MAE≤1.0D的占比分別為95%、93%,術后MAE≤0.5D的占比分別為67%、61%,表明Wang-Koch眼軸矯正公式Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術后屈光誤差更小,優于其余各公式,見圖1。根據術后NE評估遠視漂移(+)和近視漂移(-)情況,Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T和Haigis公式均有較大的遠視漂移率,而Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式遠視漂移率較小(32%、26%),并向近視漂移,見圖2。

圖1 各公式術后MAE分布情況。

圖2 各公式術后遠視漂移率。

2.4 術后MAE與眼軸長度的相關性分析Spearman相關性分析顯示,Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術后MAE與實測AL無相關性(rs=0.182、0.163,P=0.176、0.226),Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式術后MAE均與實測AL呈正相性(rs=0.582、0.679、0.620、0.492,均P<0.01),表明Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T和Haigis公式術后MAE隨著眼軸的增長而增加,見圖3。

圖3 各公式術后MAE與眼軸長度的相關性 A:SRK/TWK公式;B:Holladay Ⅰ公式;C:Hoffer Q公式;D:SRK/T公式;E:Haigis公式;F:Holladay ⅠWK公式。

3 討論

雖然人工晶狀體度數計算公式已經在臨床上應用了近70a,現已發展至第五代,但目前臨床應用最多的仍然是第三代和第四代公式[7]。SRK/T、Hoffer Q和 Holladay Ⅰ公式屬于第三代二變量公式,主要通過眼軸、角膜曲率預測術后有效人工晶狀體位置。Haigis公式是引入三變量“前房深度”的第四代公式。臨床醫生們在實際應用中發現,對于高度近視長眼軸患者,第三代公式往往會引起較大的遠視屈光誤差[8]。修改后Wang-Koch眼軸矯正法[6]于2018發布,其理論假設是光波在不同介質中傳播速度不同,進而折射率不同,而目前的光學生物測量儀均使用同一個折射率將光學路程計算轉換為眼軸長度,這使得長眼軸患者產生了較高的測量誤差。基于此,本研究將眼軸矯正后的SRK/TWK、Holladay ⅠWK公式與臨床常用的SRK/T、Hoffer Q、Holladay Ⅰ、Haigis公式進行對比研究,探討其應用于高度近視患者的準確性。

高度近視患者易并發核性白內障,且發病年齡低于普通人群[2],本研究納入的B組患者(AL≥30mm)平均年齡比A組(27mm≤AL<30mm)低,也說明了眼軸越長的患者并發白內障的年齡越低。根據Wang L和Koch DD的建議,Holladay Ⅰ眼軸矯正公式(Holladay ⅠWK)適用于AL>26.5mm,SRK/T眼軸矯正公(SRK/TWK)適用于AL>27.0mm。Zhou等[9]研究將納入患者根據眼軸長度分為27mm≤AL<30mm組和AL≥30mm,分析SRK/T、Haigis、Holladay、Hoffer Q、Barrett Universal Ⅱ公式的準確性。Cheng等[10]將患者根據眼軸長度劃分為25mm30mm三組,分析Wang-Koch眼軸矯正公式的準確性。綜合考慮,本研究納入AL≥27.0mm的患者,并將患者根據眼軸長度分為27mm≤AL<30mm組和AL≥30mm組。Hahn等[11]研究發現術后屈光穩定性與時間具有相關性,術后3mo屈光度和視力均較術后1mo有所改善,因此本研究術后隨訪3mo,測量并記錄術后實際屈光度。

本研究發現,AL≥27mm時,Hoffer Q和Holladay Ⅰ公式與其他公式相比準確性最差。Chu等[8]研究顯示,AL≥28mm時,Hoffer Q 和 Holladay Ⅰ公式比SRK/T、Haigis公式產生了更加顯著的術后遠視漂移和較高的MNE和MAE,這與本研究結果一致。Aristodemou 等[12]研究納入患者8108眼分析Hoffer Q、Holladay Ⅰ和 SRK/T 公式的準確性,結果顯示,Hoffer Q公式對于AL<21mm的患者準確性最高,Holladay Ⅰ公式對于23.5mm≤AL<26.0mm的患者準確性最高。顯然,這兩種公式不適用于長眼軸患者。

本研究結果顯示,27mm≤AL<30mm時,SRK/T公式MAE稍小于Haigis公式,但兩者之間差異無統計學意義;AL≥30mm時,Haigis公式MAE稍小于SRK/T公式,但兩者之間差異仍無統計學意義,因此認為,AL≥27mm時,Haigis和SRK/T公式準確性相似,且優于Hoffer Q和Holladay Ⅰ公式。Zhang等[13]研究發現,AL>26mm時,SRK/T、Haigis公式準確性相似,且高于Hoffer Q 和 Holladay Ⅰ公式,與本研究結果一致。Bang等[14]研究發現,AL≥27mm時,Haigis和SRK/T公式準確性均較高,并指出AL≥29.07mm時Haigis公式準確性優于SRK/T公式。Chen等[15]研究發現,26mm33mm時Haigis公式準確性更高。分析納入極長眼軸患者數量不同可能是上述研究結果存在差異的原因,本研究納入的AL≥33mm患者僅1例。此外,本研究發現,AL≥30mm時,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式準確性均優于SRK/T、Haigis公式,但AL≥27mm和27mm≤AL<30mm時,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式與SRK/T、Haigis公式的準確性均無明顯差異。Cheng等[10]研究發現,AL≥25mm時,Holladay ⅠWK公式準確性較高,且明顯減少了術后遠視漂移率(39.4%),且該研究發現SRK/TWK公式較SRK/T公式準確性無明顯提高。Liu[16]等對眼軸長度為26.02～33.50mm的患者研究發現,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式與SRK/T、Haigis公式術后MAE無顯著差異,但該研究未對眼軸進行分組研究。吉祥等[17]研究發現,27mm≤AL<30mm時SRK/T公式MAE與SRK/TWK公式差異無統計學意義,AL≥30mm時SRK/TWK公式顯示出優于SRK/T的準確性。上述研究結果與本研究結果相似。然而,Zhang等[18]研究發現,對于眼軸長度為26.06～36.37mm的高度近視患者,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式術后屈光準確度均較高,兩者間差異無統計學意義,且均優于SRK/T和Haigis公式。李凱等[19]研究將納入患者根據眼軸長度分為AL≤30mm組和AL>30mm組,結果發現,SRK/TWK公式在兩組中預測術后屈光準確度均較SRK/T、Haigis公式高。上述研究結果與本研究結果有差異,分析SRK/T公式在不同眼軸分組中的準確性不同,可能與優化的A常數有關,對于27mm

Gale等[20]于2009年提出將85%的患者術后屈光誤差在±1.0D以內,55%的患者術后屈光誤差在±0.5D以內作為白內障術后屈光誤差的基準目標,英國皇家眼科醫師協會采用了這一標準。2019年,Brogan等[21]進一步優化了該標準,屈光誤差在±1.0D范圍內為88.76%,屈光誤差在±0.5D范圍內為62.36%。2014年,Simon等[22]研究顯示術后屈光誤差在±1.0D以內的患者達94%。2018年,Lundstr?m等[23]通過對12個歐洲國家的白內障手術進行統計分析發現,術后屈光誤差在±1.0D的患者達93.0%,在±0.5D范圍內的患者達72.7%。上述研究基于對多個臨床中心的數據分析,但未對眼軸分類,且部分研究中納入患者包含并發其他眼部疾病的患者。本研究中,除SRK/TWK、Holladay ⅠWK公式能基本達到上述標準,其余各公式均相距較遠,因此認為眼軸矯正公式可以有效減少高度近視合并白內障患者人工晶狀體屈光度的計算偏差。

此外,本研究結果顯示,Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式相比其余各公式明顯減少了術后遠視漂移率,與既往研究[16, 24]結果一致。Zhou等[9]研究顯示,AL>24.5mm時,Holladay、Haigis、Hoffer Q、SRK/T公式術后屈光誤差與AL均呈正相關,這意味著眼軸增長導致Holladay、Haigis、Hoffer Q、SRK/T公式預測的不準確性增加。這與本研究結果一致。本研究發現,Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術后屈光誤差與AL無相關關系,與既往研究[16, 25]結果一致。

本研究存在一定的局限性:(1)總體樣本量較少,導致各分組樣本量均偏少,特別是AL>33mm的患者僅1例;(2)本研究納入患者手術并非由同一位醫師完成,但既往研究認為,這并不影響統計結果[26-27];(3)本研究納入患者植入的人工晶狀體并非同一品牌,但人工晶狀體常數相同。

綜上所述,本研究通過比較SRK/T、Haigis、Hoffer Q、Holladay Ⅰ、Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式計算高度近視合并白內障患者術后屈光度的準確性發現,改進的Wang-Koch眼軸矯正法在AL≥30mm時提高了SRK/T和Holladay Ⅰ公式的準確性,能更準確地預測較長眼軸患者術后屈光度。兩種公式均明顯降低了遠視漂移率,減少了預測術后屈光度的偏差性,具有一定的臨床應用價值。盡管高度近視人工晶狀體度數計算具有挑戰性,但公式選擇也是獲得較為準確的屈光結果的必要條件。