消化道炎性纖維性息肉的內鏡診療情況及隨訪結果分析

龐雨馨,何興康,孫蕾民

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 消化內科,浙江 杭州 310016)

炎性纖維性息肉(inflammatory fibroid polyp,IFP)是一種罕見的間葉組織來源的良性腫瘤,主要發生于消化道,可累及消化道任何部位。在早期的IFP個案報道中,患者多因急腹癥而采用手術治療。隨著內鏡技術的發展,消化內鏡逐漸成為IFP的重要診治手段。內鏡下常用的治療方式有直接切除、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)。由于缺乏對IFP的內鏡特點的認識,以及局部活檢具有一定的漏檢率,IFP易與其他黏膜或黏膜下病變混淆,造成誤診[1]。此外,IFP存在復發及浸潤的可能[2-5]。本研究納入了93例經內鏡診治的消化道IFP病例,分析其臨床特征、內鏡特點、治療方式、隨訪結果,為IFP的內鏡下診斷提供依據,并探討不同內鏡下治療方式的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2011年7月—2022年4月經消化內鏡檢查和治療,術后病理明確診斷為炎性纖維性息肉的患者。排除標準:①病歷資料不詳實,未對IFP的部位、數量、大小、形態、治療方式進行描述者;②內鏡術后行手術治療者;③失訪者。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準,所有患者知情同意。

1.2 資料收集 通過病歷系統、內鏡系統、病理系統收集患者的一般資料、病歷信息、內鏡資料及病理資料。在收集我院內鏡隨訪記錄的基礎上,進行電話隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 內鏡特點 ①息肉的部位:食管、胃(賁門、胃底、胃體、胃竇)、小腸(十二指腸、空腸、回腸)、結腸(升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸)、直腸。②息肉的大小:直徑或最大徑。③運用山田分型對息肉進行形態分類:Ⅰ型息肉呈丘狀隆起,息肉隆起與黏膜間角>90°;Ⅱ型息肉呈半球形,息肉隆起與黏膜間角<90°;Ⅲ型息肉亞蒂,息肉與黏膜間角<90°;Ⅳ型息肉有蒂,長短不一。④表面狀態。⑤生長狀態:單發或多發。⑥超聲內鏡表現:病灶起源、回聲特征、邊界及各層次完整性。

1.3.2 治療情況 ①內鏡治療方式。直接切除,包括活檢鉗、冷圈套器切除或圈套器電凝切除;EMR,于病變基底部黏膜下注射適量生理鹽水抬高后,使用圈套器切除;ESD,標記病灶邊緣后,黏膜下注射抬高,再利用各種電刀對病變進行黏膜下剝離。②并發癥情況。術中出血,指術中操作引起的任何出血;術中穿孔,指手術操作直接導致的穿孔[6];遲發性出血,指術中充分止血、術后出現:A.嘔血、黑便、頭暈等癥狀,B.血紅蛋白下降>20 g/L,C.血壓下降>20 mmHg或心率增加>20次/分鐘,D.胃鏡檢查提示術后潰瘍出血(Forrest I,IIa-IIb型)或穿孔中的至少兩項[7];遲發性穿孔,手術期間無穿孔,而術后突然出現腹膜或縱膈胸膜刺激癥狀,或術后腹部平片、胸腹部CT提示有游離氣體存在[8-9]。③住院天數,包括住院總天數及術后住院天數。

A.胃竇小彎見一山田Ⅰ型隆起,最大徑約1 cm,形態不規則,表面粗糙;B.乙狀結腸距肛15 cm可見一山田Ⅱ型隆起,大小約1 cm,橢球形,表面光滑,血管紋路明顯;C.胃竇后壁見一山田Ⅲ型隆起,最大徑約0.8 cm,形狀不規則;D.幽門前區可見一山田Ⅳ型占位,最大徑約6 cm,表面粗糙、糜爛。圖1 普通內鏡下息肉形態Figure 1 Morphology of polyps under common endoscope

A.起源于黏膜深層的低回聲占位,回聲均勻,邊界清晰;B.起源于黏膜下層的低回聲占位,混有偏高回聲結構,邊界欠清;C.起源于黏膜深層的中低回聲結構,回聲尚均勻,邊界清晰;D.起源于黏膜深層的高回聲腫塊,回聲不均勻,邊界欠清,易誤診為脂肪瘤。圖2 IFP超聲內鏡下表現Figure 2 Endoscopic ultrasonography of IFP

A.瘤細胞呈束狀或旋渦狀排列,伴大量炎細胞浸潤(HE×40);B.腫瘤組織有豐富的血管,瘤細胞常圍繞血管形成“洋蔥皮”樣結構,伴炎細胞浸潤和間質水腫(HE×100);C.梭形細胞圍繞血管形成“洋蔥皮”樣結構(HE×200);D.腫瘤組織CD34染色呈強陽性(×200)。圖3 IFP組織病理學及免疫組織化學染色表現Figure 3 Histopathological and immunohistochemical staining of IFP

1.3.3 病理特點 描述 IFP的組織病理學、免疫組化特點。

1.3.4 隨訪結果 統計隨訪期間患者的復發情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用頻率和百分比描述;正態分布的計量資料用均數±標準差描述,非正態分布的計量資料用中位數及四分位數范圍描述。

2 結果

2.1 臨床一般資料 共納入研究對象93例,男性35人,女性58人,年齡41～82歲、平均(60.09±9.42)歲。34例合并高血壓,7例合并糖尿病,5例有惡性腫瘤史,其中3例位于消化道。9例直系親屬有消化道癌癥史。53例(57.0%)無癥狀于體檢時發現,16例(17.2%)腹痛,10例(10.8%)腹脹或腹部不適,7例(7.5%)黑便或血便,3例(3.2%)納差或惡心嘔吐,2例(2.2%)反酸噯氣,1例(1.1%)大便不成形,1例(1.1%)肛口腫物脫出。

2.2 內鏡特點

2.2.1 普通內鏡 93例消化道IFP患者中,病灶位于食管下段1例(1.1%);胃69例(74.2%),其中賁門1例(1.1%),胃體8例(8.6%),胃竇60例(64.5%);小腸3例(3.2%),其中十二指腸1例(1.1%),回腸2例(2.2%);大腸20例(21.5%),其中升結腸1例(1.1%),橫結腸6例(6.5%),降結腸2例(2.2%),乙狀結腸4例(4.3%),直腸7例(7.5%)。病灶最大徑<1.0 cm者32例(34.4%),1.0～<2.0 cm者34例(36.6%),2.0～<3.0 cm者17例(18.3%),3.0～6.0 cm者10例(10.8%)。單發85例(91.4%),多發8例,共計101個病灶。山田分型Ⅰ型的病灶51個(50.5%),Ⅱ型29個(28.7%),Ⅲ型10個(9.9%),Ⅳ型11個(10.9%),見圖1。病灶呈扁平形13個(12.9%)、半球形35個(34.7%)、橢球形19個(18.8%)、球形6個(5.9%)、分葉狀或其他不規則形狀28個(27.7%);表面光滑完整31個(30.7%),粗糙、充血、糜爛58個(57.4%),潰瘍、凹陷10個(9.9%),豹紋樣變2個(2.0%)。

2.2.2 超聲內鏡 研究對象中25例行超聲內鏡檢查,共計檢查病灶26個。經兩位消化內科醫師重新閱片,最終確認病灶起源于黏膜層17個(65.4%),黏膜下層9個(34.6%);低回聲13個,中等偏低回聲7個,中等回聲3個,高回聲3個;回聲均勻12個,不均勻14個;邊界多清晰(21個,80.8%),見圖2。病灶各層次均完整。超聲內鏡下,25例患者均被誤診,其中層次誤判4例。1例直腸IFP在超聲內鏡下可探及動脈頻譜,被誤診為早期腸癌;1例起源于黏膜下層的食管IFP被誤診為顆粒細胞瘤;1例起源于黏膜下層的胃IFP被誤判為起源于黏膜肌層,被誤診為淋巴瘤;3例起源于黏膜深層的胃IFP被誤判為起源于固有肌層,1例被誤診為神經鞘瘤,2例被誤診為平滑肌瘤;3例胃IFP起源于黏膜下層,低回聲,回聲不均勻,被誤診為異位胰腺;2例胃IFP分別起源于黏膜層和黏膜下層,高回聲,被誤診為脂肪瘤;8例起源于黏膜層的IFP被誤診為胃息肉(6例)和炎性腫物(2例);余5例被誤診為胃腫物(性質待查)。

2.3 治療情況 93例患者中,行內鏡下直接切除42例,EMR治療24例,ESD治療27例。所有患者操作或手術一次成功。1例接受EMR治療的患者術中創面少量出血,鈦夾夾閉創面后血止;余患者均未出現出血、穿孔等并發癥。住院患者中,中位住院總天數為4(1,7)天,中位術后住院天數為3(1,4)天。

2.4 病理特點 IFP光學顯微鏡下可見黏膜層或黏膜下層組織水腫,梭形細胞交錯排列,伴小血管增生,不等量的淋巴漿細胞及嗜酸性粒細胞等浸潤,常由梭形細胞圍繞小血管形成“洋蔥皮”樣結構。細胞核呈梭形,核分裂象少或無(圖3A-C)。胃IFP中,14例伴幽門螺桿菌感染。共37例完善免疫組織化學染色檢查,35例行CD34檢查,其中33例(94.3%)陽性(圖3D);26例行CD117檢查,2例散在陽性;19例行結蛋白(desmin)檢查,2例平滑肌陽性;29例行S100檢查,均為陰性;21例行平滑肌肌動蛋白(SMA)檢查,3例呈弱陽性;23例行DOG-1蛋白染色,1例呈局灶陽性;19例行Ki-67檢查,17例增殖活性<5%,2例增殖活性5%～10%。

2.5 隨訪結果 所有患者隨訪時間為6個月～11年,中位隨訪時間為52個月。復發1例,予內鏡下圈套切除,恢復良好。余患者均無病灶復發。

3 討論

IFP由Vanek[10]于1949年首先報道,Helwig等[11]于1953年首次將其命名為IFP。IFP的性質最初未得以明確,一般被認為是反應性炎癥引起的組織增生。直到2008年,Schildhaus等[12]發現了IFP中存在廣泛的PDGFRA基因突變,IFP開始被認為是一種腫瘤。2018年,Ricci等[13]提出IFP可能由一種分布廣泛的間質細胞——特絡細胞發展而來。IFP的病因仍未明確。

IFP好發于女性,本研究中男女比例約為1∶1.7;多發生于50～70歲。本研究中,大部分患者(57.0%)無癥狀,于內鏡檢查時偶然發現;有癥狀者以腹痛為主(17.2%);黑便或便血常由于IFP表面潰瘍出血所致,常引起輕度貧血。以往的報道中,胃IFP占大多數,小腸為第二易受累及的器官,結腸為第三[14]。而本研究中,IFP最好發于胃,尤以胃竇多見,其次是大腸,小腸少見。這可能與臨床上對小腸的內鏡檢查相對較少、檢查不充分有關。大多數(89.2%)IFP最大徑<3 cm,因此不易引起明顯癥狀。大者可至6 cm。若大者累及小腸,易引起腸梗阻、腸套疊等急癥,需手術治療。大部分(91.4%)IFP為單發,這與以往個案報道一致。需注意的是,最早在1984年由Anthony等[15]報道了一種家族性、多發性、復發性的消化道IFP。由于患者常伴有體細胞PDGFRA基因突變,Ricci等[16]將其命名為“PDGFRA突變綜合征”。患者常發生反復的腸梗阻或腸套疊,從而需接受多次手術治療。雖然這種情況非常罕見,臨床上仍需關注患者的IFP復發情況及家族史,尤其是IFP多發者,必要時進行PDGFRA基因檢測,以期發現家族性IFP患者,進行密切的內鏡隨訪,避免急癥發生和頻繁的手術。

本次研究顯示,內鏡下,IFP呈息肉樣隆起,大部分無蒂,小部分可有亞蒂、短或長蒂,向腔內突出,形態多樣;表面常粗糙、充血、糜爛。由于缺乏特異性,普通內鏡下對病灶的辨別較困難。超聲內鏡下,2/3的病灶起源于黏膜層,多呈低回聲,回聲均勻或不均勻,邊界常清晰。這與駱定海等[1]所報道的55.1%的病灶起源于黏膜下層的結果不相符,可能是由于本研究納入了相當一部分僅直接切除得以確診的病例,這些病例的病灶起源較淺。病灶侵犯固有肌層的情況罕見。本研究中,超聲內鏡下所有病例均被誤診;病變起源層次的誤判率為15.4%。當腫瘤體積小、位置較深,伴有黏膜反應性增厚時,極易被誤診為普通息肉;黏膜下層可能受到腫瘤組織壓迫而顯示不清,此時若病灶呈低回聲,易被誤判為起源于黏膜肌層或固有肌層,與其他腫瘤混淆;當胃腫瘤來源于黏膜下層,呈不均勻回聲,易被誤診為異位胰腺;來源于黏膜下層的高回聲病灶易被誤診為脂肪瘤。當IFP起源于黏膜下層時,還需與胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GISTs)進行鑒別,GISTs多為腔外生長,表現為起源于固有肌層的低回聲實性腫塊[17]。臨床上可通過謹慎進行內鏡操作和結果判讀來降低誤診率。總之,IFP的內鏡下診斷較困難,最終確診仍需依靠病理組織學和免疫組織化學染色檢查。

IFP病理特點為:低倍鏡下,腫瘤組織位于黏膜層或黏膜下層,極少累及固有肌層及漿膜層;高倍鏡下,間質疏松水腫,有突出的毛細血管網,常伴有嗜酸性粒細胞為主的炎細胞浸潤,腫瘤細胞呈梭形、星形或多邊形,常由梭形細胞圍繞小血管形成“洋蔥皮”樣結構。IFP組織病理學特征具有一定特異性,符合其組織病理學特征即可作出診斷,有時可借助免疫組化和基因檢測作進一步確診及鑒別診斷。IFP的免疫組化特點為:CD34陽性,CD117、DOG-1、desmin、SMA、S100弱陽性或陰性,Ki-67<5%。據報道,約55.2%的IFP患者具有PDGFRA激活突變,其中以外顯子12上的S566_E571delinsR點突變最多見[18]。

本研究中,內鏡下直接切除、EMR和ESD均體現出良好的治療安全性和便利性。隨訪結果顯示,僅1例經直接切除的患者原部位復發,再次內鏡下直接切除后未再發。這提示了,內鏡下不同的治療方式對IFP均具有良好的治療效果。臨床上可根據病灶的大小、深度、患者的治療意愿選擇合適的內鏡治療方式。此外,IFP與合并消化道腫瘤、消化道腫瘤家族史、遠期消化道惡性腫瘤發生情況均無明顯相關性,提示其為一種獨立的良性腫瘤。

綜上所述,IFP為一種病因未明的、可累及全消化道的、起源于黏膜層或黏膜下層的良性腫瘤。內鏡下形態和超聲內鏡表現缺乏特異性,診斷主要依靠病理組織學,必要時輔以免疫組化和PDGFRA基因突變檢測。內鏡下不同的治療方式均有良好的安全性、有效性。