基于督脈和膀胱經的頸型頸椎病壓痛敏化穴位定位研究

楊廣印，楊素音，羅 來，劉淑如，葉笑然，周麗莉，蘭彩蓮

（福建省中醫藥科學院，福建 福州 350003）

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發病理改變累及其周圍組織結構出現相應的臨床表現[1]。現頸椎病的患病率不斷上升，且有年輕化的趨勢。頸椎病是針灸科的常見病之一，針灸治療所選穴位十分繁雜，療效也參差不齊。根據文獻統計，頸椎病的針灸處方多達148 首[2]，治療穴位多達83 個[3]，如此繁雜的穴位顯然不可能全部都是有效穴位。如何才能去繁就簡、選取有效穴位？有無可用于判斷穴位有效性的客觀指標？這些都是有待于解決的問題。

頸型頸椎病是頸椎病中最常見的一種類型，表現為頸項強直、疼痛為主，屬于中醫“項痹”“項強”等范疇。根據我們長期的臨床實踐，發現頸型頸椎病患者頸項部的某些位置存在明顯的壓痛反應，而針刺這些位置治療本病療效尤為顯著，由此推測這些壓痛部位可能是治療頸型頸椎病的有效穴位。這種穴位的壓痛反應是醫者采用手指對患者穴位施加壓力后出現的疼痛感受。然而，不同操作者的指壓力度往往存在較大的差別，導致效果也存在較大的差易。如果采用機械壓力測痛儀對穴位/部位的壓痛閾進行客觀、精確測量，即根據壓痛閾值的高低和自身正常參照點以及和健康受試者同部位的比較來綜合判斷即可減小或避免此類差異。為此，我們采用壓力測痛儀對頸型頸椎病35 例和健康受試者30 人的頸、背部督脈和膀胱經線上的主要穴位/部位進行壓痛閾測定，并由此定位與頸型頸椎病相關的壓痛敏化穴位/部位，以供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頸型頸椎病患者35 例，來自2021年3 月—2021 年9 月福建省中醫藥科學院綜合門診部針灸推拿科，其中男11 例，女24 例；年齡20～58歲，平均（35.29±12.76）歲；病位（頸痛側）為雙側的5例；病位為右側的22 例；病位為左側的8 例。健康志愿者30 人來自廣告招募，其中男15 人，女15 人；年齡23～55 歲，平均（34.10±11.38）歲。2 組志愿者性別、年齡具有可比性（P＞0.05）。研究項目遵循福建省中醫藥科學院倫理委員會制定的人體試驗倫理學標準（批件號：2020KY002-01），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 參照中國康復醫學會頸椎病專業委員會制定的《頸椎病診治與康復指南2010 版》[1]。診斷標準：具有頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發僵，點頭、仰頭、及轉頭不能或受限；少數患者可出現反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加重。臨床檢查：可有不同程度的頸椎各方向活動受限；頸椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳頭肌可有壓痛；影像學檢查可正常或僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，可有骨贅形成。

1.3 納入標準 頸型頸椎病患者納入標準：1）符合上述診斷標準；2）病程10 d～1 年；3）具有清楚的語言表達和理解配合能力；4）患者同意進行穴位檢測和具有充分的時間接受檢測。健康者納入標準：1）身體健康；2）無頸痛或頸部明顯壓痛、無頸部活動受限；3）無頭痛、無頭暈；4）無上肢疼痛或麻木。2 組年齡18～60周歲，年齡、性別比例均衡，均符合醫學倫理學要求。

1.4 排除標準 1）頸部皮膚破潰、過敏、皮炎表現；2）合并腦、心等重大疾病者；3）各種致病因素導致體溫升高者；4）女性妊娠、圍產、哺乳期；5）合并神經、精神、傳染病患者；6）酒精/藥物濫用史。

1.5 剔除標準 不符合納入標準而被研究者誤納入的和研究過程不遵循研究方案的受試者給予剔除。

1.6 測試方法 試驗儀器采用數顯推拉力計（上海思為儀器制造有限公司）改制的數顯機械壓力測痛儀，量程為10 kg，可自動記錄探測壓力峰值，自動存儲，并可導入電腦儲存。本測痛儀配備各種探頭以供選擇。

1.6.1 觀察位置預設 根據經絡和腧穴的分布情況，以體表標志及骨度分寸法預設定頸項、背部的測痛位置：1）項部正中線：項部督脈上至風府穴下至大椎穴；2）項部膀胱經第一側線：頸椎各棘突下旁開1.5 寸；3）項部膀胱經第二側線：頸椎各棘突下旁開3 寸。每條觀察路線（單側）以各棘突下水平預設7 個觀察位置，單側頸項部觀察位置共計21 個位置（包含督脈）。由于頸型頸椎病的病位主要在頸項部，故對于背部督脈和膀胱經的測痛范圍僅限于T1～T3棘突下和旁開1.5、3 寸的位置。

1.6.2 檢測壓痛閾方法 受試者俯伏坐位，前胸與桌面邊緣距離兩個拳頭寬，雙前臂互相重疊置于桌面，前額部緊靠自身前臂上側，身體呈自然放松狀態。先用記號筆標記頸督脈風府-大椎、背陶道-身柱和旁開1.5、3 寸相應的測試位置。操作者緊握數顯機械壓力測痛儀機身，置壓力探頭（直徑0.5 cm）于待測試穴位或部位上，以均勻、緩慢、持續的力度垂直按壓，每個測試位置的按壓過程時長為2～3 s，當按壓處出現疼痛時，受試者呼“痛”，操作者即將壓力探頭快速撤離被測試位置，測痛儀即可自動記錄該壓痛閾峰值，計量單位為kg。

1.6.3 檢測次序 所有被檢測穴位或部位均由頸部自下而上、背部自上而下、由左到右檢測，由同一操作人員對2 組受試者進行測量。測量前培訓測痛操作人員至熟練程度，并對受試者壓痛閾的感知表達能力進行訓練至合格。

1.7 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。方差齊的數據用均值±標準差（±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；為了便于統一對比觀察，當部分數據出現方差不齊的情況時，所有數據均用中位數和四分位間距，即M（Q25～Q75）表示，組內比較采用未假定方差齊性的Games-Howell 檢驗，組間比較方差齊采用兩獨立樣本t 檢驗，方差不齊采用兩獨立樣本非參數檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

根據本組資料的具體情況設定判斷壓痛敏化位置的條件：1）頸、背部督脈的測痛點壓痛閾值與大椎穴比較有差異；膀胱經第一側線、第二側線的測痛點壓痛閾值分別與大椎旁開1.5 和3 寸位置比較有差異；2）測痛點壓痛閾中位數值＜3 kg。同時滿足上述2個條件被認定為敏化穴位/部位。由于頸椎病組存在雙側和右側頸痛的合計占比77%，故對2 組受試者統一以右側進行數據統計。

2.1 頸椎病組和健康組督脈頸、背段C1～T3各棘突下壓痛閾比較和壓痛敏化部位的定位 2 組C1（風府）～T3（身柱）各棘突下的壓痛閾組間比較均有差異（P＜0.05）；頸椎病組頸、背部督脈壓痛敏化部位為C3棘突下（與大椎比較有差異且中位數＜3 kg），健康組無相應的壓痛敏化部位。詳見表1。

表1 頸椎病組與健康組督脈頸、背段各棘突下壓痛閾比較[kg，M（Q25～Q75）]

2.2 頸椎病組和健康組C1～T3各棘突下右側旁開1.5 寸壓痛閾比較和壓痛敏化部位的定位 2 組頸椎C1（風府）～T3（身柱）各棘突下右側旁開1.5 寸部位壓痛閾的組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；頸椎病組頸部右側旁開1.5 寸壓痛敏化部位為C3、C4、C5各自旁開1.5 寸的非穴部位（與大椎旁開1.5 寸比較有差異且中位數＜3 kg）；健康組相應部位不存在壓痛敏化狀態。詳見表2。

表2 頸椎病組與健康組頸、背段各棘突下右側旁開1.5 寸壓痛閾比較[kg，M（Q25～Q75）]

2.3 頸椎病組和健康組督脈頸、背段C1～T3各棘突下右側旁開3 寸壓痛閾比較和壓痛敏化部位的定位2 組頸、胸椎C1（風府）～T3（身柱）各棘突下右側旁開3 寸部位壓痛閾的組間比較均有顯著性差異（P＜0.05）；頸椎病組頸部右側膀胱經第二側線壓痛敏化部位為C1、C2、C3、C4、C5棘突下各自旁開3 寸的非穴部位（與大椎旁開3 寸比較有差異且中位數＜3 kg），健康組無相應的壓痛敏化部位。詳見表3。

表3 頸椎病組與健康組督脈頸、背段各棘突下右側旁開3 寸壓痛閾比較[kg，M（Q25～Q75）]

3 討論

當人體臟器或肢體發生病變時，相應的體表穴位可能對疼痛的敏感性增強。用適當的力量按壓該穴位就會產生疼痛，腧穴的這種對機械壓力的疼痛敏感反應即為腧穴的壓痛敏化。而這類壓痛敏化穴位/部位即是我們常說的“阿是穴”及“壓痛點”。阿是穴源自孫思邈的《備急千金要方·卷二十九》（北宋影印本）：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”[4]。而在《內經》中亦有“以痛為腧”之說。阿是穴是臨床上一種重要的取穴方法[5]，隨著現代針灸腧穴理論的發展，阿是穴的概念也得到了拓展，進而逐漸發展為穴位敏化理論[6]。穴位敏化的表現多樣[7-10]，其中壓痛敏化是最常見的敏化表現[11-14]，而運用敏化穴位可以明顯提高針灸療效[15-17]，由此可見，選用敏化穴位是提高頸椎病療效的一種重要方法。本課題的研究意義在于精確定位頸型頸椎病患者頸項部的壓痛敏化穴位，以供針灸臨床精簡穴位、提高療效。

頸椎病敏化部位主要集中于頸項局部[18]，頸型頸椎病也不例外。循行后頸部的主要經脈為督脈和膀胱經。然而，膀胱經的循行路線十分模糊，例如《靈樞·經脈》對膀胱經在頸項部循行路線描述：“其直者，從顛入絡腦，還出別下項，循肩膊內”，可見《內經》的記載中，膀胱經在頸項部的循行路線缺乏明確的定位，故筆者引入背部膀胱經類似的循行方式對頸項部進行測痛點定位。本研究測痛結果歸納如下：頸項部存在與頸型頸椎病相關的壓痛敏化穴位/部位，其定位為膀胱經第二側線的C1～C5棘突下水平位置、第一側線的C3～C5棘突下水平位置、督脈的C3棘突下水平位置；精選其最低與次低且壓痛閾＜3 kg 的壓痛敏化穴位/部位有：頸部膀胱經第一、二側線C3和C4棘突下水平位置和督脈的C3棘突下水平位置（詳見圖1），此5 個壓痛敏化穴位/部位可為針灸治療頸型頸椎病精確取穴提供參考。背部的督脈和膀胱經未探及壓痛敏化穴位/部位。

圖1 頸型頸椎病患者頸項部督脈和膀胱經壓痛敏化部位示意圖

判斷頸型頸椎病頸、背部穴位/部位壓痛敏化狀態一個重要參照位置是大椎（C7棘突下）及其旁開1.5 和3 寸位置的原因是與頸椎病的分型有關。筆者認為頸型頸椎病的病位局限于頸項部，而其頸部神經支配的范圍主要是位于C2～C5棘突下水平，故C6或C7頸椎棘突下水平可以作為參照位置，由于C7棘突下水平也是頸椎和胸椎承上啟下的位置，故本研究選擇C7棘突下水平的督脈、膀胱經位置分別作為比較胸椎和頸椎壓痛敏化狀態的參照部位。

判斷頸型頸椎病頸、背部穴位/部位壓痛敏化狀態的另一個重要參照物是中位數3 kg 的壓痛閾值。由于2 組受試者所有測痛位置的壓痛閾組間對比均有顯著差異，故難以從統計學的角度判斷頸型頸椎病被測穴位/部位是否為敏化狀態。根據本課題組的觀察，在中位數3 kg 的壓痛閾值標準下，健康組頸、背部所有測痛部位壓痛閾值均≥3 kg，而頸椎病組壓痛閾值在3 kg 上下。因此，筆者提出頸型頸椎病壓痛敏化狀態的判斷標準：采用直徑0.5 cm 的圓形測痛探頭時，壓痛閾值＜3 kg 且與各經脈循行線在頸椎棘C7突下水平相應的壓痛閾值對比有差異即可認定為壓痛敏化穴位/部位。

頸型頸椎病敏化部位在頸項部局部的分布并不均衡，筆者推測原因如下：頸項部膀胱經第二側線壓痛敏化部位最多的原因可能與第二側線的解剖位置有關：第二側線位于胸鎖乳突肌后緣上下，其周圍神經分布有副神經、頸從、臂叢等神經[19]，由于外周神經與痛覺的關系密切，故神經分布密集之處的組織結構發生病變時也較易出現的壓痛敏化狀態；第一側線距離第二側線1.5 寸，次接近上述神經密集區域，故壓痛敏化部位較第二側線少些，為次多；項部后正中線（督脈）主要與頸神經后支相關，出現的壓痛敏化反應可以近距離反映病變頸椎的位置，故C3棘突下出現壓痛敏化所提示的病位可能與第3 頸椎關系密切。背部陶道-身柱各棘突下及其旁開膀胱經位置未出現壓痛敏化現象可能與頸型頸椎病的病位不在胸椎有關。

既往研究報道表明，患者的一些穴位的壓痛閾顯著低于健康者，體現了敏化穴位與疾病的相關性[20-22]。本研究比較了健康組與頸椎病組各個被觀察穴位/部位的壓痛閾，均有明顯差異，表明頸型頸椎病患者的整體壓痛閾顯著低于健康人，其原因可能與健康組測痛前被嚴格排除了具有頸項部壓痛反應而無頸痛癥狀的“頸椎亞健康者”有關。由于健康人經脈暢通，陰陽平衡，故在適度機械壓力下，所有被按壓的穴位/部位均不存在“不通則痛”的敏化狀態。

綜上所述，本研究結果證實了頸型頸椎病的督脈和膀胱經脈循行路線存在壓痛敏化穴位/部位，其定位具有一定的規律性，而健康者相應穴位/部位不存在敏化狀態。本課題同時也表明穴位敏化是一種具有特異性的與疾病相關的生物學特性，這種規律也與以往的研究一致[23-25]。