體外膜肺氧合治療急性心肌梗死患者預(yù)后的相關(guān)影響因素

余玉秀，鄧佳，李俊萍

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多由冠脈阻塞所致，可減少心肌相應(yīng)部位血液供應(yīng)，使心肌發(fā)生缺血缺氧性壞死，從而誘發(fā)胸痛等癥狀，若治療不及時(shí)，可威脅患者生命[1-2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）為臨床治療AMI 患者的首選方案。該術(shù)式通過(guò)球囊擴(kuò)張、支架置入等一系列操作，能夠迅速開(kāi)通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)管腔內(nèi)原有血液流速，從而改善梗死區(qū)域的血液灌注，減輕心肌缺血缺氧性損傷[3-4]。但部分患者病情嚴(yán)重，PCI 圍手術(shù)期易并發(fā)心臟驟停、心源性休克等不良事件，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是臨床開(kāi)展救治工作及保證圍手術(shù)期安全的重要前提，故還需尋找有效的復(fù)蘇手段。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種人工心肺功能替代技術(shù)，其肺膜及血泵能夠起到人工肺及人工心臟的作用，幫助患者維持血液循環(huán)，以確保PCI 的成功[5-6]。但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，部分AMI 患者經(jīng)ECMO 治療后預(yù)后較差，應(yīng)及早明確影響預(yù)后的相關(guān)因素，以便開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究探討ECMO治療AMI 患者預(yù)后的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018 年5 月至2022 年5 月我院收治的83 例行ECMO 治療的AMI 患者的臨床資料，其中男49 例，女34 例；年齡52～78 歲，平均（62.48±4.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.87±1.76）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；PCI 圍手術(shù)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況并伴有心臟驟停；采用ECMO 治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤且預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足1 年；合并多器官衰竭。

1.2 方法

依據(jù)患者預(yù)后情況將83 例患者分為生存組與死亡組，收集兩組性別（男、女）、年齡（≥60 歲、＜60 歲）、體質(zhì)量指數(shù)（≥25 kg/m2、＜25 kg/m2）、基礎(chǔ)疾病（合并糖尿病、高血壓）、梗死相關(guān)血管（左前降支、其他）、發(fā)生心臟驟停至開(kāi)展ECMO時(shí)間（≥60 h、＜60 h）、ECMO 使用時(shí)間（≥100 h、＜100 h）、病變血管支數(shù)（3 支及以上、2 支）、ECMO 置入后48 h 的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）[≥70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、＜70 mmHg]、ECMO初始流量（≥3 600 ml、＜3 600 ml）等一般資料。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，并采用Logistic回歸分析探究ECMO 治療AMI 患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

83 例AMI 患者經(jīng)ECMO 治療后生存59 例，死亡24 例。

2.2 單因素分析

兩組梗死相關(guān)血管、發(fā)生心臟驟停至開(kāi)展ECMO時(shí)間、病變血管支數(shù)、ECMO 置入后48 h 的平均動(dòng)脈壓（MAP）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響ECMO 治療AMI 患者預(yù)后的單因素分析[例（%）]

2.3 多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，梗死相關(guān)血管左前降支、發(fā)生心臟驟停至開(kāi)展ECMO 時(shí)間≥60 h、病變血管支數(shù)3 支及以上、ECMO 置入后48 h 的MAP＜70 mmHg 為影響ECMO 治療AMI 患者預(yù)后的高危因素（OR＞1，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響ECMO 治療AMI 患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

AMI 病因復(fù)雜，臨床認(rèn)為冠脈動(dòng)脈硬化為基本病因，高危因素可加速冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致冠脈動(dòng)脈管腔不斷狹窄或阻塞，從而減少心肌相應(yīng)區(qū)域供血[8-9]。而供血不足的心肌組織仍處于不斷工作狀態(tài)，耗氧量增加，引起氧氣的供應(yīng)及需求失衡，最終誘發(fā)心肌梗死[10-11]。部分AMI患者病情嚴(yán)重，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。ECMO 能夠?qū)㈧o脈血引出體外，經(jīng)氧合處理后再注入動(dòng)靜脈系統(tǒng)，從而改善體內(nèi)血氧供應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[12]。但ECMO 治療后患者的預(yù)后仍受到多種因素影響，還需及早明確危險(xiǎn)因素，以提高患者的生存率。

本研究結(jié)果顯示，梗死相關(guān)血管左前降支、發(fā)生心臟驟停至開(kāi)展ECMO 時(shí)間≥60 h、病變血管支數(shù)3支及以上、ECMO置入后48 h的MAP＜70 mmHg為影響ECMO 治療AMI 患者預(yù)后的高危因素（OR＞1，P＜0.05）。原因如下。（1）梗死相關(guān)血管左前降支：不同梗死相關(guān)血管患者病情嚴(yán)重程度存在一定差異，其中左前降支供血范圍主要包括左心室前壁及室間隔，一旦其出現(xiàn)阻塞，則對(duì)左心功能影響較大，易出現(xiàn)左心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。（2）發(fā)生心臟驟停至開(kāi)展ECMO 時(shí)間≥60 h：ECMO 是一種非生物相容性裝置，其在發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用的同時(shí)對(duì)機(jī)體血液系統(tǒng)損傷較大，故使用時(shí)機(jī)的選擇尤為重要；使用時(shí)機(jī)過(guò)早不僅會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還會(huì)引起血液系統(tǒng)損傷；而使用時(shí)機(jī)偏晚，則會(huì)導(dǎo)致患者病情進(jìn)展較快，增加多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)，從而降低治療效果，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。（3）病變血管支數(shù)3 支及以上：病變血管支數(shù)可直接反映AMI 病情嚴(yán)重程度，病變血管支數(shù)3 支及以上可引起心臟多部位供血失衡，對(duì)心功能損傷更為嚴(yán)重，患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而加重病情，降低ECMO 治療效果。（4）ECMO 置入后48 h 的MAP＜70 mmHg：ECMO置入后能夠改善機(jī)體血液循環(huán)，穩(wěn)定血流動(dòng)力變化，置入后48 h 的MAP 可反映ECMO 治療效果及患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況，此時(shí)的MAP 仍處于較低狀態(tài)，則提示治療效果不佳，易出現(xiàn)死亡事件。

綜上所述，梗死相關(guān)血管左前降支、發(fā)生心臟驟停至開(kāi)展ECMO 時(shí)間≥60 h、病變血管支數(shù)3 支及以上、ECMO 置入后48 h 的MAP＜70 mmHg 為影響ECMO 治療AMI 患者預(yù)后的高危因素，臨床應(yīng)盡早識(shí)別該類因素，并加以干預(yù)，以改善患者預(yù)后。