心臟瓣膜置換術患者術后發生低心排血量綜合征的危險因素

萬婷

南昌大學第二附屬醫院 （江西南昌 330038）

心臟瓣膜病的發生與心肌梗死、高齡、冠心病、風濕等因素密切相關，可導致患者出現右心室和（或）左心室血流動力學改變，若治療不及時，隨著病情進展可引起心肌損害，還可引起心臟衰竭，甚至死亡[1-2]。心臟瓣膜置換術（cardiac valve replacement，CVR）是臨床治療該病患者的主要方式，其技術成熟、療效肯定，但部分患者術后會出現低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）[3]。LCOS 可直接影響患者術后恢復，甚至可增加圍手術期的死亡風險[4]。基于此，本研究探討CVR 患者術后發生LCOS 的危險因素，為后期制定個性化干預對策提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方式選取2020 年5 月至2021 年5 月于我院行CVR 治療的96 例患者為研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：因瓣膜病變實施CVR 治療；凝血功能正常；病歷資料完整。排除標準：既往有心臟手術史；合并心臟疾病史，如惡性心率失常、嚴重心力衰竭等；合并惡性腫瘤；合并全身感染、急性腦卒中等嚴重疾病；住院期間死亡。

1.2 方法

1.2.1 LCOS 診斷標準

符合以下任意兩項即可診斷為LCOS[5]：（1）尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續時間≥2 h；（2）體表溫度與中心體溫相差5 ℃以上，持續時間≥2 h；（3）中心靜脈壓＞1.73 kPa（12.98 mmHg），持續時間≥2 h；（4）與術前相比，術后收縮壓下降大于20%，持續時間≥2 h；（5）心臟指數＜2.5 L/min。

1.2.2 一般資料

以調查問卷與醫院病歷系統相結合的方式收集一般資料，包括性別（男、女）、年齡（≤60 歲、＞60 歲）、體質量指數（≤18.5 kg/m2、＞18.5 kg/m2）、術前紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級（Ⅰ～ Ⅱ級、Ⅲ～ Ⅳ級）、術前合并腎功能不全（是、否）、冠心病史（有、無）、合并高血壓（是、否）、合并糖尿病（是、否）、合并電解質紊亂（是、否）、體外循環時間（≤140 min、＞140 min）、主動脈阻斷時間（≤70 min、＞70 min）、手術時間（≤250 min、＞250 min）、圍手術期失血量＞總血量20%（是、否）、術后呼吸機輔助通氣時間（≤48 h、＞48 h）。

1.3 觀察指標

根據是否發生LCOS 將96 例患者分為LCOS組和非LCOS 組，比較兩組一般資料，并分析CVR患者術后發生LCOS 的危險因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CVR 患者術后發生LCOS 情況

96 例 患 者 中24 例 發 生LCOS，72 例 未 發 生LCOS。

2.2 CVR 患者術后發生LCOS 的危險因素

2.2.1 單因素分析

LCOS 組體質量指數≤18.5 kg/m2、術前紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ～ Ⅳ級、術前合并腎功能不全、合并電解質紊亂、體外循環時間＞140 min、圍手術期失血量＞總血量20%的占比高于非LCOS 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CVR 患者術后發生LCOS 的單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

將術后是否發生LCOS 作為因變量（是=1，否=0），2.2 中差異有統計學意義的資料作為自變量（賦值情況見表2），經Logistic回歸分析結果顯示，體質量指數≤18.5 kg/m2、術前NYHA 心功能分級Ⅲ～ Ⅳ級、術前合并腎功能不全、合并電解質紊亂、體外循環時間＞140 min、圍手術期失血量＞總血量20%是CVR 患者術后發生LCOS 的高危因素（OR＞1，P＜0.05），見表2～3。

表2 CVR 患者術后發生LCOS 的影響因素變量賦值情況

表3 CVR 患者術后發生LCOS 的Logistic 回歸分析結果

3 討論

LCOS 是心臟外科術后患者死亡的主要原因之一，其特點是心臟泵血功能受損，可引起細胞水平氧消耗和氧傳遞失衡，誘發代謝性酸中毒，病死率極高。早期識別術后LCOS 發生的相關危險因素，對指導臨床制定有效防治對策、改善患者預后具有積極意義。

本研究結果顯示，體質量指數≤18.5 kg/m2、術前NYHA 心功能分級Ⅲ～ Ⅳ級、術前合并腎功能不全、合并電解質紊亂、體外循環時間＞140 min、圍手術期失血量＞總血量20%是CVR 患者術后發生LCOS 的高危因素（OR＞1，P＜0.05）。究其原因如下：（1）體質量指數低的患者總血容量較低，體外循環時易發生控制性休克，且當患者術后伴隨心律失常等癥狀或主動脈阻斷時間過長時，外周臟器有效灌注不足，無法滿足機體代謝需要，心肌長時間缺血而發生損傷，增加LCOS 的發生風險[6-7]；（2）NYHA 心功能分級越高表示患者的心功能越差，心室擴大并加重心肌纖維化，心室重構加快，對心肌傳導、電活動、收縮力造成嚴重影響，極易誘發LCOS[8]；（3）術前合并腎功能不全的患者會因心臟功能障礙、腎臟排泄功能障礙引起鈉潴留，致使機體處于高容量狀態，腹腔內靜脈壓明顯升高，誘發全身低血壓，增加LCOS 的發生風險；（4）若CVR 術中患者因鉀離子丟失過多發生電解質紊亂，可致心肌細胞復極化時間延長，加重心肌損傷并增加心律失常發生風險，進而易誘發LCOS，加之電解質紊亂會增加鈉潴留的發生風險，加重心肌損害，增加術后心力衰竭的發生概率，進而增加LCOS 的發生風險；（5）體外循環可誘發全身炎癥反應，促使內皮細胞活化并促進內毒素、細胞因子、補體、一氧化氮等釋放，促使心肌出現舒張、收縮功能障礙，延長復蘇時間，加重再灌注損傷、全身炎癥反應，機體中的氧需求量明顯增加，進而增加LCOS的發生風險[9-10]；（6）圍手術期失血量＞總血量20%會直接影響機體的攜氧能力，并降低術后動脈血壓，引起冠狀動脈灌注不足，可致心肌出現程度不一的缺血、缺氧，影響心肌的生理功能，進而誘發LCOS。

綜上所述，CVR 患者術后發生LCOS 與體質量指數、術前NYHA 心功能分級、術前合并腎功能不全、合并電解質紊亂、體外循環時間、圍手術期失血量＞總血量20%有關。