腹腔鏡下膽總管探查術后一期縫合術與T 管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果

紀麒麟

玉山縣中醫院 （江西上饒 334700）

臨床發現，約18%的膽囊結石患者合并不同程度的膽總管結石，患者早期表現隱匿，不易引起臨床重視，若治療不及時，結石梗阻可導致膽汁淤積，誘發炎癥，引發梗阻性黃疸、急性膽囊炎等進展性疾病，若梗阻持續加重，則會誘發膿毒血癥等威脅患者生命安全的疾病[1]。腹腔鏡下膽總管探查術作為臨床治療膽囊結石合并膽總管結石患者的有效手段，具有微創、術后恢復快等優勢；但術后T 管引流術存在膽汁大量丟失的風險，易影響患者的術后恢復和預后。隨著腔鏡縫合技術的不斷成熟、改進，術后一期縫合術應運而生，其不僅可將患者的創傷降至最小，促進患者術后恢復，還可有效降低T 管引流術后膽汁大量丟失的風險[2-3]。但臨床對腹腔鏡下膽總管探查術后一期縫合術與T 管引流術對患者整體獲益的影響仍存在爭論。鑒于此，本研究探討腹腔鏡下膽總管探查術后一期縫合術與T 管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月我院收治的63例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，隨機分為對照組（32 例）與試驗組（31 例）。對照組男14 例，女18 例；年齡47～67 歲，平均（58.12±2.52）歲；膽總管直徑10～15 mm，平均（12.52±1.15）mm；結石最大直徑0.5～1.0 cm，平均（0.72±0.12）cm。試驗組男12 例，女19 例；年齡42～63 歲，平均（58.31±2.57）歲；膽總管直徑10～16 mm，平均（12.47±1.12）mm；結石最大直徑0.5～1.2 cm，平均（0.70±0.11）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經臨床影像學檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；膽總管直徑＞8 mm[4]；行腹腔鏡下膽總管探查術；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[5]麻醉分級≤Ⅱ級；術前心功能評級[6]≤Ⅱ級；凝血功能正常。排除標準：膽管畸形；合并無法控制或控制效果不理想的膽道炎癥；合并膽道腫瘤疾病；肝功能Child C 級患者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡下膽總管探查術：患者取仰臥位，麻醉成功后消毒、鋪巾，于臍孔下建立氣腹，置入10 mm Trocar 套管與腹腔鏡，探查腹腔內有無臟器受損；于劍突偏右下方、右肋骨緣鎖骨中線、腋前線穿刺并分別置入12、5、5 mm Trocar 套管；采用電勾分離膽囊管與周邊組織的粘連，分離膽囊管，了解膽囊管、膽總管及肝總管的解剖位置；使用鈦夾夾閉膽囊管并分離膽囊血管，利用Hem-olok 夾夾閉并離斷膽囊血管，完整分離膽囊；探查膽囊床無活動性出血后，分離膽總管前筋膜，暴露膽總管，利用縫針牽引膽總管前壁，用細電鉤切開膽總管前壁（切口順著膽總管縱軸），于膽總管內置入膽道鏡，用網籃取出膽總管結石，然后用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗肝內外膽管。

對照組于探查術后行T 管引流術：膽總管切開處放置T 管后，縫合膽總管切口，T 管另一端從右側肋緣下穿刺孔牽出，于腹壁固定；從T 管管口注入0.9%氯化鈉注射液，觀察有無膽漏，若注入通暢，回抽見膽汁樣液體，檢查創面無活動性出血、膽漏，則于溫氏孔放置引流管，并于臍部穿刺口取出膽囊標本，逐層關腹。

試驗組于探查術后行一期縫合術：采用強生4-0 可吸收線縫合膽管壁，Hem-o-lok 夾固定尾端，2 個Hem-o-lok 夾夾閉膽囊管近端后離斷；檢查膽總管縫合處無膽漏后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗右上腹腔，檢查創面無活動性出血、膽漏后，于溫氏孔放置引流管，并于臍部穿刺口取出膽囊標本，逐層關腹。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后首次排氣時間、住院時間、應激反應指標［皮質醇（cortisol，COR）、腎上腺素］水平、并發癥發生率及復發率。（1）應激反應指標：術前和術后3 d，采集患者空腹靜脈血5 ml，經高速離心（3 000 r/min，離心10 min）后留取上層清液，采用放射免疫法檢測COR、腎上腺素水平。（2）并發癥發生率：記錄兩組膽漏（腹腔引流管內連續3 d 有膽汁存在）、感染（包括切口感染與腹腔感染）、膽汁性腹膜炎的發生情況。（3）復發率：兩組均完成為期6 個月的隨訪，記錄兩組復發情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及術后恢復指標

試驗組手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術指標及術后恢復指標比較（±s）

表1 兩組手術指標及術后恢復指標比較（±s）

住院時間（d）對照組 32 165.25±35.12 85.12±20.42 3.18±1.22 10.45±0.52 8.42±1.62試驗組 31 150.12±23.25 58.25±15.12 2.91±1.52 6.35±1.15 6.75±1.42 t 2.010 5.920 0.779 18.330 4.346 P 0.049 ＜0.001 0.439 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）術后拔管時間（d）術后首次排氣時間（h）

2.2 應激反應指標

術前，兩組COR、腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組COR、腎上腺素水平均高于同組術前，但試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；COR 為皮質醇

組別 例數 COR（mmol/L）腎上腺素（ng/ml）術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 32 178.25±12.45 575.52±42.15a 120.12±12.25 245.25±17.25a試驗組 31 179.52±12.62 501.12±37.15a 120.20±12.34 180.12±12.35a t 0.402 7.424 0.026 17.183 P 0.689 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.3 并發癥發生率和復發率

兩組并發癥發生率、復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率和復發率比較[例（%）]

3 討論

隨著腔鏡技術的進階型發展，膽囊結石合并膽總管結石的干預方案不斷多樣化，但總體向著微創個體化需求發展，以期最大限度減少創傷，幫助患者恢復生理功能[7]。而如何依據患者個體化疾病信息選取合適的手術方案對促進患者術后恢復尤為關鍵。

腹腔鏡下膽總管探查術后T 管引流術的治療優勢在于：（1）降低膽道內壓力，減少膽漏風險；（2）引流淤積在膽管內的膽汁，規避感染；（3）防止膽道狹窄，可經留置的T 管處理殘余結石[8]。但T 管作為一種異物，也存在一定的弊端：（1）膽汁丟失過多，引起水、電解質紊亂；（2）長時間留置增加感染風險；（3）刺激膽管壁，誘發膽管炎癥；（4）存在脫落風險，誘發膽汁性腹膜炎；（5）增加患者術后下床活動負擔，延長恢復時間[9-11]。鑒于T 管引流術可能存在的風險，探尋確保手術效果同時降低并發癥風險的有效手段，對促進患者預后尤為關鍵。

現階段，隨著臨床手術器械、縫合線等的不斷更新，探查術后一期縫合術以其創傷小、視野清晰、恢復快等優勢應用廣泛，其在治療膽囊結石合并膽總管結石患者方面具有以下突出優勢：（1）降低膽漏、感染、膽汁性腹膜炎等并發癥風險，拓寬了臨床適應范圍；（2）確保膽汁正常生理流向，防止膽汁過量丟失，保障了膽道的完整性及生理功能[12-14]；（3）避免大量電解質、體液及消化酶等丟失，利于術后機體恢復；（4）對腹腔內臟器損傷小，機體內環境受影響程度低，體內因手術創傷引起的交感神經興奮性不高，故對機體應激反應影響小[15]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3 d，兩組COR、腎上腺素水平均高于同組術前，但試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上結果表明，腹腔鏡下膽總管探查術后行一期縫合術利于減少術中出血量，加快術后恢復，且患者應激反應波動小。本研究結果還顯示，兩組并發癥發生率、復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究納入樣本量少、隨訪時間短有關，未來還需擴大樣本量，延長隨訪時間，開展多中心的深入研究。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查術后一期縫合術具有手術進程快、術中出血量少、術后恢復快的優點，且對患者造成的應激反應小，安全可靠。