體外循環下矯治術聯合纖支鏡支氣管肺泡灌洗術在先天性心臟病伴重癥肺炎患兒中的應用

張月

福建省龍巖人民醫院 （福建龍巖 364000）

先天性心臟病約占各種先天性畸形的25%～30%，在活產嬰兒中的發病率為0.5%～1.0%，是胎兒在胚胎時期形成的心臟及大血管解剖結構異常[1-2]。先天性心臟病類型多且復雜，大部分患兒心功能不全，導致肺淤血，血流動力學改變，細菌容易定植，進而反復發生呼吸道感染和肺炎[3-4]。先天性心臟病合并重癥肺炎患兒的呼吸和循環系統負擔大，病死率較高[5]。支氣管肺泡灌洗術有助于清除重癥肺炎患兒氣道內潴留的痰液，并可收集肺泡灌洗液進行病原學檢查，對重癥肺炎的診斷和治療具有重要價值[6-7]。但先天性心臟病是支氣管肺泡灌洗術的禁忌證，術前無法實施灌洗。近年來，有研究報道可在體外循環下矯治術中實施支氣管肺泡灌洗術，即在糾正患兒的心臟解剖結構的同時治療肺炎[8]?；诖?，本研究探討體外循環下矯治術聯合支氣管肺泡灌洗術在先天性心臟病伴重癥肺炎患兒中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年6 月至2022 年10 月我院收治的89 例先天性心臟病伴重癥肺炎患兒，根據手術方案的不同分為對照組（43 例）和試驗組（46 例）。對照組男18 例，女25 例；年齡2 歲3 個月至5歲1個月，平均（3.52±0.64）歲；體質量10.48～20.05 kg，平均（15.73±2.46）kg；先天性心臟病類型：動脈導管未閉18 例，房間隔缺損14 例，室間隔缺損6 例，法洛四聯癥5 例；輕度心衰13 例，中度心衰25 例，重度心衰5 例。試驗組男20 例，女26 例；年齡2 歲1 個月至4 歲8 個月，平均（3.40±0.67）歲；體質量10.62～19.55 kg，平均（15.17±2.28）kg；先天性心臟病類型：動脈導管未閉20 例，房間隔缺損11 例，室間隔缺損9 例，法洛四聯癥6 例；輕度心衰15 例，中度心衰23 例，重度心衰8 例。兩組性別、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人均簽署知情同意書。

納入標準：年齡≤6 歲；符合先天性心臟病的診斷標準[9]；符合重癥肺炎的診斷標準[10]；符合體外循環下各種先天性心臟病矯治術的適應證。排除標準：嚴重出血傾向；肝腎功能衰竭；膿毒血癥；免疫缺陷疾??；惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組接受體外循環下矯治術治療。（1）術前準備：給予抗感染、機械通氣、營養支持等措施，糾正肺炎、心衰等癥狀；采用靜脈-吸入復合麻醉，胸前正中切口開胸，吸出心包積液；經升主動脈和上下腔靜脈插管，建立體外循環；阻斷升主動脈，自主動脈根部灌注心臟停跳液，心臟周圍放冰屑保護心肌；根據先天性心臟病類型修補動脈導管、缺損的房室間隔，經肺動脈切口切除心室流出道異常增生、肥大的部分肌束，擴大流出道及肺動脈瓣開口，采用改良DeVega 法修復三尖瓣；開放升主動脈，心臟復跳，縫合心房及肺動脈切口，緩慢停止體外循環機；止血關胸，手術結束，送重癥監護室；術后給予強心、利尿等對癥治療。

試驗組接受體外循環下矯治術聯合支氣管肺泡灌洗術治療，體外循環下矯治術操作同對照組。支氣管肺泡灌洗術：建立體外循環后，通過細硅膠管向灌洗肺段注入1 ml 2%鹽酸利多卡因注射液（上海浦津林州制藥有限公司，國藥準字H41022244，規格：5 ml:0.1 g）行局部麻醉；經氣管插入纖維支氣管鏡（日本奧林巴斯株式會社，型號：BF-1T260），吸出氣道分泌物；通過硅膠管快速注入37 ℃0.9%氯化鈉注射液，10～20 ml/次，總量50～100 ml；采用6～8 kPa 負壓吸引回收灌洗液，并送實驗室行病原學檢查。

1.3 觀察指標

（1）治療總有效率：術后1 個月進行療效評價，包括痊愈（患兒先天性心臟病臨床癥狀完全消失，未聞及心臟雜音，心功能正常；呼吸衰竭完全消失，肺部無干濕啰音，意識清楚，無休克、低氧血癥、發紺等癥狀，炎癥指標降至正常）、顯效（患兒先天性心臟病臨床癥狀基本消失，未聞及心臟雜音，心功能分級改善2 級；呼吸衰竭完全消失，肺部無干濕啰音，意識清楚，無休克、低氧血癥、發紺等癥狀，炎癥指標降低≥70%）、有效（患兒先天性心臟病臨床癥狀明顯好轉，心功能分級改善1 級；呼吸衰竭好轉，無休克、低氧血癥、發紺等癥狀，炎癥指標降低30%～69%）和無效（患兒先天性心臟病臨床癥狀無改善，心功能無改善；低氧血癥未糾正，炎癥指標異常），治療總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）心肺功能指標：術前和術后1 個月采用DENOX 88 嬰幼兒超聲肺功能檢測儀（瑞士ECO 公司）及BG-800E 血氣分析儀（梅州康立高科技有限公司）檢測呼吸頻率、最大通氣量、潮氣量、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量、氧合指數。（3）血清炎癥因子水平：術前和術后1 個月采用酶聯免疫吸附法檢測血清超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。（4）并發癥發生率：記錄兩組術后1 個月感染、房室傳導阻滯、肺不張等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較

2.2 兩組手術前后心肺功能指標比較

術前，兩組呼吸頻率、最大通氣量、潮氣量、LVEF、每搏輸出量、氧合指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，試驗組呼吸頻率低于對照組，最大通氣量、潮氣量、LVEF、每搏輸出量、氧合指數均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后心肺功能指標比較（±s）

表2 兩組手術前后心肺功能指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；LVEF 為左室射血分數

組別 例數 呼吸頻率（次/min）最大通氣量（L/min）術前 術后1 個月 術前 術后1 個月試驗組 46 40.42±4.65 25.37±3.20a 2.45±0.53 3.50±0.83a對照組 43 38.94±4.33 27.16±2.98a 2.27±0.49 3.07±0.70a t 1.551 2.726 1.660 2.633 P 0.125 0.008 0.100 0.010組別 例數 潮氣量（ml/min）LVEF（%）術前 術后1 個月 術前 術后1 個月試驗組 46 60.61±12.38 137.96±27.43a 30.35±8.70 68.93±8.48a對照組 43 58.29±11.97 113.03±22.60a 28.99±8.41 61.22±10.45a t 0.898 4.661 0.749 3.833 P 0.372 ＜0.001 0.456 ＜0.001組別 例數 每搏輸出量（ml）氧合指數術前 術后1 個月 術前 術后1 個月試驗組 46 39.50±7.34 53.49±8.77a 216.93±41.28 308.46±60.75a對照組 43 38.26±7.02 47.23±8.16a 229.33±45.47 271.94±55.48a t 0.813 3.480 1.348 2.955 P 0.418 0.001 0.181 0.004

2.3 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較

術前，兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，試驗組血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組手術前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應蛋白，PCT 為降鈣素原，IL-6 為白細胞介素-6

組別 例數 hs-CRP（mg/L）術前 術后試驗組 46 5.33±1.32 1.29±0.34a對照組 43 5.06±1.26 1.48±0.37a t 0.986 2.525 P 0.327 0.013組別 例數 PCT（μg/L）術前 術后試驗組 46 8.72±2.16 4.20±1.04a對照組 43 8.03±1.95 4.88±1.23a t 1.578 2.823 P 0.118 0.006組別 例數 IL-6（ng/L）術前 術后試驗組 46 186.46±47.33 57.10±14.39a對照組 43 201.55±50.65 66.82±16.40a t 1.453 2.977 P 0.150 0.004

2.4 并發癥發生率

術后1 個月，試驗組并發癥發生率為6.52%（3/46，其中感染1 例、房室傳導阻滯1 例、肺不張1 例），對照組并發癥發生率為11.63%（5/43，其中感染2 例、房室傳導阻滯1 例、肺不張2 例），差異無統計學意義（χ2=0.708，P=0.400）。

3 討論

先天性心臟病患兒易繼發肺炎，肺部嚴重感染不僅加重患兒呼吸和循環衰竭，而且也不利于心臟矯治術的實施，且易增加心律失常、肺不張、器官衰竭等并發癥發生風險[11]。同時，由于先天性心臟病患兒存在心臟血液分流異常，全身血液循環差，抗生素靜脈輸注難以在肺部病灶形成有效的血藥濃度，影響抗生素的治療效果[12]。此外，患兒行霧化治療也會因為炎性分泌物大量滯留于支氣管，影響治療效果。因此，如何改善肺部感染是先天性心臟病合并重癥肺炎患兒治療中亟待解決的問題。本研究在體外循環下矯治術中實施支氣管肺泡灌洗術，結果顯示，試驗組治療總有效率為95.65%，高于對照組的81.40%，證實手術安全可行，療效確切。

本研究結果顯示，術后1 個月，試驗組呼吸頻率低于對照組，最大通氣量、潮氣量、LVEF、每搏輸出量、氧合指數均高于對照組，說明體外循環下矯治術聯合支氣管肺泡灌洗術可顯著改善先天性心臟病伴重癥肺炎患兒的心肺功能；試驗組血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平低于對照組，也說明體外循環下矯治術聯合支氣管肺泡灌洗術能夠有效控制炎癥，糾正肺部感染。王曉宇等[13]研究也發現，支氣管肺泡灌洗術可顯著降低先天性心臟病合并重癥肺炎嬰幼兒的炎癥指標和肺部感染評分，縮短術后機械通氣時間和ICU 住院時間，臨床獲益明顯。其原因如下：體外循環包括循環驅動系統、氣體交換系統，可維持全身組織器官的血液循環以及和肺部的氣體交換；心臟停搏液則能迅速停止心臟的電機械活動，減少心肌耗能，保護心肌，減輕氧自由基蓄積對心臟的損害；在體外循環條件下實施支氣管肺泡灌洗術，不僅可吸出氣道炎性分泌物，還能在肺泡灌洗液中加入根據痰培養結果選擇的敏感抗生素，使抗生素深入病變肺葉，并在肺泡中形成高水平的血藥濃度，有效治療肺部感染，從而改善肺部通氣-血流比例，提高心肺功能[14]。

綜上所述，體外循環下矯治術聯合支氣管肺泡灌洗術治療先天性心臟病伴重癥肺炎患兒的效果優于體外循環下矯治術單一治療，可改善患兒心肺功能，控制炎癥，且不增加并發癥發生率。