基于靜脈血栓栓塞癥風險評估表的預見性護理在冠心病經皮冠狀動脈介入術術后患者中的應用

汪盈（通信作者）

九江市第一人民醫院 （江西九江 332000）

冠心病是臨床常見的心血管系統疾病，由冠狀動脈管腔狹窄或閉塞造成心臟血供不足所致，會引起胸痛、胸悶等癥狀[1-2]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）可及時疏通狹窄或閉塞的血管，恢復心肌血供，是治療冠心病患者的重要手段；但PCI 術中經橈動脈或股動脈穿刺易損傷血管壁，加之冠心病患者多存在血液黏稠度高、血脂異常等問題，術后下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發生風險較高，一旦栓子脫落，還會繼發肺栓塞，威脅患者的生命安全[3]。冠心病PCI 術后患者需要長期接受抗血小板治療，一旦發生下肢DVT，將增加臨床醫師對溶栓或抗凝藥物的選擇難度（選擇藥物時需要兼顧血栓栓塞與出血的風險）[4]。因此，對于冠心病PCI 術后患者，臨床應在下肢DVT 發生之前采取針對性護理預防措施。基于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風險評估表的預見性護理首先對患者進行下肢DVT 風險評估，對存在下肢DVT 風險的患者進行危險分層并行預防性管理，以降低下肢DVT 發生風險[5]。基于此，本研究探討基于VTE 風險評估表的預見性護理在冠心病PCI術后患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年7 月于我院行PCI治療的冠心病患者92 例，按隨機數字表法分為兩組，各46 例。對照組男24 例，女22 例；年齡48～76 歲，平均（63.49±5.62）歲；體質量48～87 kg，平均（71.75±6.96）kg。觀察組男26 例，女20 例；年齡51～78 歲，平均（62.73±5.40）歲；體質量49～85 kg，平均（71.58±7.22）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合冠心病的診斷標準[6]；行PCI 治療，且術后用藥完全一致；年齡18～80 歲；神志清醒，生命體征穩定；自愿簽署知情同意書。排除標準：術前存在下肢DVT；肝、腎功能異常；有凝血功能障礙或有出血傾向；入組前1 個月內使用過影響凝血功能的藥物；嚴重精神疾病或認知缺陷。

1.2 方法

對照組實施常規護理：術前行常規健康教育，向患者講解冠心病、PCI 治療、下肢DVT 形成和預防及康復鍛煉等知識；術后抬高患肢超過心臟水平面20 cm，定時按摩患肢（5～10 min/次），并注意觀察有無腫脹、疼痛、皮溫升高等情況，一旦出現下肢DVT 疑似癥狀，立即通知醫師處理。

觀察組采用基于VTE 風險評估表的預見性護理。（1）構建VTE 風險評估表：由心內科科主任、主治醫師、血栓外科醫師、心內科護師組成VTE風險評估小組，小組成員查閱相關文獻資料，根據Autar 深靜脈血栓評估表、Caprini 風險評估模型、Padua 風險評估量表、Wells 量表聯合制訂冠心病PCI 術后VTE 風險評估表（見表1），并對心內科全體護士進行VTE 風險評估相關知識培訓，確保全員掌握評估方法。（2）劃分下肢DVT 風險等級：依據VTE 風險評估表評分將患者劃分為3 個風險分級，＜3 分為低危組，3～5 分為中危組，＞5 分為高危組。（3）低危組預見性護理措施：術前加強健康教育，由副高及以上職稱且PCI 治療經驗豐富的醫師進行4 次集體授課（第1 次授課內容為下肢DVT 發病機制、臨床表現、相關檢查及治療，第2 次授課內容為冠心病危險因素、臨床表現、治療及轉歸等，第3 次授課內容為PCI 術后用藥、活動、飲食自我監測及復查等，第4 次授課內容為下肢DVT預防具體措施，30 min/次）；術后待患者病情穩定后，抬高床頭30°～45°，術側肢體抬高15°并做好保暖措施，膝下勿墊軟枕，指導患者多采取坐位或立位，并進行踝泵鍛煉等；飲食以富含纖維、低脂肪為主，指導患者科學地戒煙酒，必要時給予藥物干預，保持每日飲水量在2 000 ml 左右，以防止便秘；定時觀察術肢皮溫、皮色等，發現異常及時報告醫師。（4）中危組預見性護理措施：在低危組護理措施基礎上加用彈力襪，休息時抬高下肢，每日測量術肢與健肢的腿圍，計算術肢與健肢周徑差及與上一次測量的差值。（5）高危組預見性護理措施：在低危組護理措施基礎上加用物理治療，即采用氣壓治療儀（徐州中馬醫療器械有限公司，型號：DT-5）干預，設置壓力為35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），30 min/次，1 次/d，具體時間以患者臥床時間為準，下床活動后停止使用，每隔6～8 h 記錄1 次下肢腿圍，遵醫囑給予低分子肝素預防下肢DVT。

表1 冠心病PCI 術后患者VTE 風險評估表

1.3 觀察指標

兩組持續干預至患者出院，比較兩組的下肢DVT 發生率、凝血指標及生命質量。（1）下肢DVT 發生率：患者雙側或單側出現疼痛、腫脹情況，采用下肢動靜脈彩色多普勒超聲診斷儀（杭州遠想醫療設備有限公司，型號：tcc-03 型）檢查未發現靜脈血管內血流及頻譜信號即可診斷為下肢DVT。（2）凝血指標：干預前后采集患者空腹肘靜脈血4 ml，采用離心機（安徽中科中佳科學儀器公司，型號：KDC-40）以1 500 r/min 速率離心10 min 后分離血清，采用全自動血凝分析儀（天津市瑞美科學儀器有限公司，型號：Compact X）檢測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶受體（thrombin receptor，Tr）水平。（3）生命質量：干預前后采用Seattle 心絞痛量表（Seattle angina scale，SAQ）[7]評估，該量表共包含19 個條目，均采用1～6 級評分法，評分越高則生命質量越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢DVT 發生率

觀察組下肢DVT 發生率為4.35%（2/46），低于對照組的19.57%（9/46），差異有統計學意義（χ2=0.025，P=5.060）。

2.2 凝血指標

干預前，兩組凝血指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PT、APTT、FIB 水平均高于對照組，Tr 水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血指標比較（±s）

表2 兩組凝血指標比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；PT 為凝血酶原時間，APTT 為活化部分凝血活酶時間，FIB 為纖維蛋白原，Tr 為凝血酶受體

組別 例數 PT（s）APTT（s）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 46 10.13±2.24 12.33±2.18a 23.49±2.25 27.03±2.86a觀察組 46 9.68±2.60 14.93±2.78a 23.76±2.34 30.41±3.97a t 0.889 4.992 0.564 4.685 P 0.376 0.000 0.574 0.000組別 例數 FIB（g/L）Tr（ng/ml）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 46 1.55±0.38 3.05±0.41a 1.32±0.56 0.64±0.29a觀察組 46 1.51±0.44 3.79±0.47a 1.43±0.62 0.32±0.11a t 0.467 8.047 0.893 6.998 P 0.642 0.000 0.374 0.000

2.3 生命質量

干預前，兩組SAQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組SAQ 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SAQ 評分比較（分，±s）

表3 兩組SAQ 評分比較（分，±s）

注：SAQ 為Seattle 心絞痛量表

組別 例數 干預前 干預后 t P對照組 46 53.76±6.60 79.32±8.56 16.038 0.000觀察組 46 51.81±7.23 88.96±10.38 19.918 0.000 t 1.351 4.860 P 0.180 0.000

3 討論

VTE 是較為嚴重的術后并發癥，包括下肢DVT和肺栓塞，兩者是VTE 在不同部位、不同階段的兩種表現形式，會影響術后恢復，甚至增加猝死風險[8-9]。冠心病PCI 術后患者由于手術操作、血液高凝狀態、術肢制動、臥床時間長、拔除鞘管時加壓包扎等因素影響，下肢DVT 發生風險相對較高[10]。有效預測冠心病PCI 術后患者的下肢DVT 風險因素，并制訂預見性護理策略，對降低下肢DVT 發生率、提高患者的生命質量具有重要意義。

下肢DVT 的發生過程較為隱匿，臨床不易發現，采取預防性措施來降低下肢DVT 發生率是行之有效的方法。PT、APTT 是反映機體外源性、內源性凝血功能的指標，其數值偏低，考慮血液處于高凝狀態。FIB 是一種凝血因子，可以聚集成纖維蛋白的多聚體，幫助血凝塊的形成[11]。Tr 在血小板、血管內皮細胞等有廣泛的表達，被激活后引起的機體凝血反應是下肢DVT 發生的重要因素[12]。本研究結果顯示，觀察組下肢DVT 發生率低于對照組，干預后PT、APTT、FIB 水平及SAQ 評分均高于對照組，Tr 水平低于對照組，說明基于VTE 風險評估表的預見性護理在預防冠心病PCI 術后患者下肢DVT 預防方面的效果確切。原因如下：冠心病PCI術后患者VTE 風險評估表是依據Autar 深靜脈血栓評估表、Caprini 風險評估模型、Padua 風險評估量表和Wells 量表制訂，這4 個量表均被證實在下肢DVT 發生風險預測方面具有較高的臨床價值，因此本研究制訂的評估表是具有科學依據的[13-14]；采用冠心病PCI 術后患者VTE 風險評估表評估患者的下肢DVT 發生風險，根據風險評估等級制訂不同的護理干預策略，護理人員可以根據具體危險因素實施針對性、預見性的措施，降低PCI 術后下肢DVT 發生率；基于VTE 風險評估表的預見性護理使護理人員的工作時有據可循，能夠扭轉常規護理中護理人員被動干預的情況，提高護理人員對患者病情的關注度，從而減少下肢DVT 的發生；對于低危患者，僅提供基本的預防措施，可以減少護理人員的工作內容，避免醫療資源浪費；中危患者加用彈力襪，彈力襪能夠形成遠側高、近側低的壓力差，從而促進靜脈回流，加快血流速度，減少血栓形成；高危患者使用氣壓治療儀，該儀器可通過有順序地充氣和放氣對局部肌肉起到按摩、刺激的作用，并形成對肢體和組織的循環壓力，促進血液、淋巴液的流動，防止靜脈內部出現血栓，有效預防下肢DVT 的發生[15]；此外，采用可量化的表格進行評估，操作簡單易行，利于提高護理人員的積極性，使其主動加強對患者的健康教育及病情監測，進而提高患者對下肢DVT 的認知度，使其自覺配合醫護工作，進而有效提高護理效果。

綜上所述，以VTE 風險評估表為基礎的預見性護理能夠改善冠心病PCI 術后患者凝血指標，降低下肢DVT 發生率，提升生命質量。