LCBDE+LC與ERCP+LC兩種方案治療輕癥ABP合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的效果*

曹 兵 胡建斌

湖北省恩施市中心醫(yī)院 445000

急性膽源性胰腺炎(ABP)是我國最常見的胰腺炎,膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是常見病因,對于輕癥ABP而言手術(shù)是其首選治療方式,其中腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以及LC聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是臨床治療該疾病的常用手術(shù)方式[1]。ERCP聯(lián)合LC手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛,部分伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者可在局麻的情況下接受治療,但是該手術(shù)方式需分兩次進(jìn)行。LCBDE+LC無需對Oddi括約肌的功能造成破壞,并且結(jié)石的大小對手術(shù)過程產(chǎn)生的影響較小,但該手術(shù)方式在腹腔鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行,需使用大量的肌松藥,故對患者術(shù)后的影響較大[2]。目前臨床對于兩種手術(shù)方式仍存在爭議,故我院對其效果進(jìn)行探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2022年3月我院收治65例輕癥ABP合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石;(3)符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有消化系統(tǒng)的惡性腫瘤者;(2)膽囊結(jié)石嵌頓;(3)近期有上腹部手術(shù)史者;(4)伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。隨機(jī)分為B組(n=32)和A組(n=33)。B組男19例,女13例;年齡18～60歲,平均年齡(45.27±12.64)歲;急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分1～2分,平均BISAP評分(1.64±0.21)分;BMI 19～27kg/m2,平均BMI(20.59±3.12)kg/m2;文化程度：初中及以下6例,高中18例,高中以上8例;A組男20例,女13例;年齡18～60歲,平均年齡(44.98±12.25)歲;BISAP評分1～2分,平均BISAP評分(1.57±0.18)分;BMI 19～27kg/m2,平均BMI(20.71±3.20)kg/m2;文化程度：初中及以下7例,高中20例,高中以上6例。兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法 A組和B組均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。A組予以LC+LCBDE：采用全麻后,置患者于仰臥位。采用常規(guī)四孔法穿刺Trocar并建立氣腹,壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。解剖膽囊Calot三角,Hem-o-lok分別夾閉膽囊動脈、膽囊管后離斷,繼而切除膽囊。膽囊切除后對肝十二指腸韌帶進(jìn)行游離,游離結(jié)束后根據(jù)結(jié)石的大小縱行切開膽總管0.5～1.0cm。根據(jù)膽總管的直徑以及有無炎癥病灶等選取合適大小的膽道鏡,然后由劍突下1.0cm Trocar孔(主操作孔)置入膽道鏡,經(jīng)膽道鏡觀察結(jié)石的大小等具體情況,然后使用取石器械將結(jié)石取出。取石結(jié)束后放置T管縫合引出體外固定,于溫氏孔放置腹腔引流管。B組予以LC+ERCP：采用全麻的方式對患者進(jìn)行麻醉處理后置患者于左側(cè)臥位,經(jīng)口進(jìn)Olympus十二指腸鏡至十二指腸降部大乳頭附近,經(jīng)常規(guī)插管、雙導(dǎo)絲插管、預(yù)切開插管等方法進(jìn)行乳頭插管,通過造影明確膽總管內(nèi)結(jié)石大小、位置后,依據(jù)結(jié)石大小行內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù),網(wǎng)籃結(jié)合球囊盡可能取盡結(jié)石,完成操作后放置鼻膽管引流。術(shù)后密切觀察24h,術(shù)后生命體體征穩(wěn)定者則行LC,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或生命體征不穩(wěn)定者則擇期行LC。LC手術(shù)步驟同A組。A組和B組患者均持續(xù)觀察至出院并進(jìn)行為期1個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)成功率[4]：評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀完全消失,超聲顯示結(jié)石取凈且術(shù)后24h內(nèi)胃腸功能恢復(fù)至正常,無并發(fā)癥的發(fā)生;有效：臨床癥狀有所改善,檢查顯示結(jié)石基本取凈,術(shù)后24～48h內(nèi)胃腸功能基本恢復(fù)至正常,無感染等并發(fā)癥的發(fā)生;無效：癥狀、檢查以及胃腸功能均未達(dá)到以上的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)成功率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)一般情況：術(shù)后統(tǒng)計兩組患者手術(shù)和住院時間、術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用。(3)結(jié)石清除率：隨訪結(jié)束后,根據(jù)影像學(xué)學(xué)檢查結(jié)果評價結(jié)石清除率[5]。其中影像學(xué)檢查結(jié)石完全消失且無積水為完全清除;臨床表現(xiàn)有明顯的改善,結(jié)石縮小>50%為基本清除;結(jié)石消失<30%則為無清除。清除率=(完全清除+基本清除)/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：隨訪期間統(tǒng)計兩組膽漏、出血、腸穿孔、腸梗阻的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率對比 兩組手術(shù)成功率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.005,P=0.982>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功率對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)一般情況對比 兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),A組住院時間和住院總費(fèi)用明顯少于B組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況對比

2.3 兩組患者結(jié)石清除率對比 A組結(jié)石清除率(96.97%)和B組(93.75%)對比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.383,P=0.536>0.05),見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率對比[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 A組并發(fā)癥發(fā)生率(15.15%)和B組(21.87%)組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.488,P=0.485>0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)生發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石易并發(fā)急性膽源性胰腺炎(ABP),手術(shù)是臨床治療該疾病的常用方式。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,其因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢應(yīng)用范圍日趨廣泛[6]。LC+ERCP以及LC+LCBDE是臨床治療ABP常用的手術(shù)方式,兩種手術(shù)方式各有差異,在臨床的應(yīng)用也備受爭議,故本研究從多方位探討LC+ERCP和LC+LCBDE的效果,從而為患者選取何種手術(shù)方式提供依據(jù)。

本研究中兩組手術(shù)成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩種手術(shù)方式治療效果相當(dāng)。可能的原因是首先ERCP+LC治療時無須切開膽總管,保持膽管的完整性。其次在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下術(shù)者可以精確定位十二指腸主乳頭位置,因此可在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下達(dá)到100%的插管率,一方面有助于手術(shù)的順利開展,另一方面可減少逆行乳頭插管次數(shù),防止導(dǎo)絲誤入胰管,進(jìn)一步確保手術(shù)的開展,提高手術(shù)效果。LC+LCBDE通過膽道鏡同時切除膽囊以及膽總管探查取石,具有較高的取石成功率,羅剛等人[7]的研究中也得出相似結(jié)論。

本研究中兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),A組住院時間和住院總費(fèi)用少于B組(P<0.05),說明兩種手術(shù)方式術(shù)中情況無差異,而LCBDE+LC可加快患者術(shù)后恢復(fù),降低住院費(fèi)用。可能的原因是兩種均為腹腔鏡手術(shù),ERCP在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù),LCBDE在膽道鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù),并且兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),因此外界因素對手術(shù)的影響小;另外LCBDE術(shù)可將膽囊結(jié)石以及膽總管結(jié)石一次性處理,避免二次手術(shù),降低住院費(fèi)用;且運(yùn)用該手術(shù)方式對Oddi括約肌的功能損傷小,并且術(shù)中不易受結(jié)石大小的影響,故術(shù)后患者恢復(fù)較快,縮短住院的總時間,進(jìn)而減少經(jīng)濟(jì)開支。魏強(qiáng)等人[8]的研究中也得出相似結(jié)論。

本研究中兩組結(jié)石清除率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),表明兩種手術(shù)方式均可有效清除結(jié)石。可能的原因是ERCP通過十二指腸鏡找到十二指腸乳頭,在活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部,注入造影劑后X線攝片,顯示胰膽管,從而取出結(jié)石的技術(shù)。LCBDE借助腹腔鏡和膽道鏡,在膽總管前壁切開約0.5cm的切口插入膽道鏡,術(shù)者可在清晰的視野監(jiān)視下將結(jié)石取出[9-10]。并用膽道鏡反復(fù)檢查上端的肝管和下端的膽總管,直到膽管進(jìn)入十二指腸的開口處,因此可確保取石成功率。腸梗阻、膽漏、出血以及腸出血等為ABP術(shù)后常見的并發(fā)癥,而本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。說明兩種手術(shù)方式安全性相當(dāng),可能同本研究所納入患者為輕癥有關(guān),可在日后的研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述,LCBDE+LC與ERCP+LC兩種手術(shù)方案用于輕癥ABP合并膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者治療中,均可取得相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果以及安全性,但是LCBDE+LC可縮短住院時間,加快術(shù)后恢復(fù),降低住院期間的費(fèi)用,減少經(jīng)濟(jì)開支。