淺說腎實質性高血壓

劉玉寧

繼發(fā)性高血壓是指有明確繼發(fā)因素導致的高血壓，發(fā)現病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%，其中發(fā)病率較高的是腎性高血壓和內分泌性高血壓。腎性高血壓又包含腎實質性高血壓及腎血管性高血壓，本文簡單和大家介紹腎實質性高血壓的相關科普知識。

什么是腎實質性高血壓

腎實質性高血壓，顧名思義就是腎臟實質出現問題導致的血壓升高。腎實質包含腎小球、腎小管、腎間質等成分，當出現慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全，或者腎組織上出現病理改變（比如腎臟出現新月體、局灶階段硬化、腎小球玻璃樣變性、間質組織纖維化、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄等）時，腎臟處理水鈉及代謝廢物的功能下降，導致的繼發(fā)性血壓升高的情況。

腎實質性高血壓的發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位，是繼發(fā)性高血壓中最常見的疾病類型。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實質性高血壓除了病因上存在腎實質性病變外，還存在以下不同之處：腎實質性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進展成惡性高血壓。所以，腎實質性高血壓預后比原發(fā)性高血壓差。另外，控制不佳的腎實質性高血壓反過來危害腎臟，形成惡性循環(huán)，加速腎實質疾病（尤其是慢性腎小球疾病）進展。因此，腎實質性高血壓必須積極治療。

哪些人群容易患腎性高血壓

存在慢性腎小球腎炎等慢性腎臟病或者急性腎小球疾病（如鏈球菌感染后腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、新月體腎炎）患者，通常會因水鈉潴留出現高血壓。有研究顯示接近八成的慢性腎臟病患者患者有高血壓，而且高血壓的發(fā)病率及升高水平多半會隨血肌酐的逐漸升高進一步增加、升高。

常見的腎實質性高血壓有哪些

1.急慢性腎小球疾病導致的腎實質性高血壓

鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎會導致水鈉潴留，出現容量擴張和水腫；此外，抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎等疾病導致的急性或急進性腎炎，患者除了水鈉潴留外，還會伴有腎小球濾過率的明顯下降、腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性增加、交感神經系統(tǒng)活性增強、一氧化氮合成和內皮介導血管舒張受損等相關因素，導致血壓進一步升高。

原發(fā)性慢性腎小球疾病是導致腎實質性高血壓最常見的原因之一。例如，IgA腎病的患者就診時多伴有血壓輕度升高，隨著血肌酐水平的進一步升高，水鈉潴留、毒素刺激因素、腎素血管緊張素活化等因素均會導致腎性高血壓的加重。慢性腎臟病隨著病情進展到終末期腎病時，血壓尤其是收縮壓較前進一步升高，這很可能與主動脈的僵硬度增加相關。

慢性腎功能不全導致的腎性高血壓在臨床中最為常見，部分患者甚至以頭暈、胸悶就診于神經內科、心內科才發(fā)現血肌酐明顯升高。因為諸如IgA腎病等部分慢性腎病起病隱匿，部分患者即使血肌酐輕度升高都可以沒有臨床癥狀。如果患者出現繼發(fā)性高血壓導致的頭暈胸悶時，多半血肌酐水平已明顯升高。2023年初，中國疾病預防控制中心周脈耕聯合南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院侯凡凡院士團隊的調查研究發(fā)現，第六次中國慢性病及危險因素監(jiān)測結果顯示，2018—2019年，估計我國8200萬成年人有慢性腎臟病，但知曉率僅10%。因此，對普通大眾而言，定期體檢化驗尿常規(guī)、腎功能很有必要。

2.代謝性疾病腎損害導致的腎實質性高血壓

隨著我國經濟水平的提高，國民生活水平近幾十年獲得極大提升，隨之而來的便是高血壓、糖尿病、痛風、代謝綜合征、肥胖等疾病的明顯增加。這些代謝性疾病均可導致腎損害，高血壓可以表現為高血壓腎病、良性腎小動脈硬化，糖尿病可以表現糖尿病腎病，痛風患者出現痛風腎病，肥胖患者出現肥胖相關性腎病。

值得注意的是糖尿病腎病的發(fā)病率越來越高。自2007年以來，我國先后共進行了4次全國糖尿病流行病學調查，發(fā)現2007—2017年，我國糖尿病前期以及糖尿病的患病率穩(wěn)步上升，顯示我國糖尿病的治療率和控制率均不理想。伴隨糖尿病發(fā)病率增加而來的是糖尿病腎病的發(fā)病率明顯增加。2016年北大醫(yī)院腎病科團隊的研究發(fā)現，隨著糖尿病患病率在我國的不斷增長，糖尿病相關慢性腎臟病（DKD）已經超過了腎小球腎炎相關慢性腎臟病，成為慢性腎臟病的首要病因，而且2型糖尿病腎病在出現顯性蛋白尿的同時多伴有血壓升高，出現腎性高血壓。

3.慢性腎小管間質病變導致的腎實質性高血壓

慢性腎小管間質病變在我國慢性腎臟病中占一定比例。腎臟通過水鈉排泄，參與機體血壓的調控。腎臟排泄鈉在原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓中均有重要作用。腎小管間質是腎臟水電解質處理的主要部位，當腎小管間質受損傷時，腎臟排泄水鈉受影響，出現水鈉潴留，導致繼發(fā)性高血壓。即便是在原發(fā)性高血壓中，腎小管間質的損傷導致水鈉潴留、排鈉障礙也是高血壓形成的一個重要原因。腎小管間質損傷還通過多種機制導致鹽敏感性高血壓的發(fā)生及加重。

部分腎小管遺傳病雖然較為罕見，但是因為其水鈉處理障礙，可伴有高血壓。比如Liddle綜合征及常染色體隱性遺傳l型假性醛固酮減少癥，與腎小管遠端的集合管鈉通道功能異常相關。這部分患者的上皮鈉通道功能增強，引起類似鹽皮質激素過多的表現，普遍導致繼發(fā)性高血壓的出現。

4.風濕免疫病相關腎炎介導的腎實質性高血壓

隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)學界對風濕免疫病的認識及診治逐漸升高，部分免疫病可出現腎實質或腎血管性損害，導致繼發(fā)性的腎性高血壓。硬皮病是較為常見的腎性高血壓的免疫病相關因素，但是此病多因累及腎血管導致血管性的腎性高血壓。與硬皮病腎損害導致繼發(fā)性腎性高血壓不同，狼瘡性腎炎、ANCA相關小血管炎、紫癜腎炎等疾病導致的腎性高血壓一般多為腎實質性高血壓，具體機制與上文講到的急慢性腎臟病導致的水鈉潴留、腎素血管緊張素活化、交感神經活化等因素相關。

腎實質性高血壓的檢查

一旦診斷為高血壓，一般需要鑒別除外繼發(fā)性高血壓，尤其是年輕患者。對腎實質性高血壓的篩查，一般需要完善尿常規(guī)加尿沉渣、腎功離子、血常規(guī)、腎臟超聲等檢查。尿常規(guī)可以提示患者有無鏡下血尿、蛋白尿，如果患者存在血尿、蛋白尿，提示慢性腎炎導致腎實質性高血壓的可能性。如果化驗腎功能提示血肌酐升高，考慮慢性腎功能不全導致的腎性高血壓。腎臟超聲可提示雙腎大小及皮質、實質厚度，如果雙腎帶下偏小，皮質及實質厚度變薄，均提示慢性腎臟病、慢性腎功能不全的可能性。

對代謝性疾病相關的腎實質性高血壓，需要完善血糖、血脂、血尿酸、身高體重指數等檢查。糖尿病腎病的患者需要完善尿白蛋白／肌酐比值、糖化血紅蛋白、24小時尿蛋白定量等檢查，同時因為部分糖尿病腎病患者與糖尿病眼底病變平行，也建議完善眼底檢查。對風濕免疫病相關的腎實質性高血壓患者，需要完善抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗磷脂抗體譜、免疫功能、血沉等檢查。

對腎實質性高血壓的患者，家庭需要自備血壓監(jiān)測儀。每日記錄早晚血壓，做好血壓監(jiān)測日記，以便于就診時讓醫(yī)師評估血壓控制情況。同時需要定期去醫(yī)院完善24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。有研究指出，24小時動態(tài)血壓比診室血壓測量值能更好地預測靶器官損害和心血管事件；而且部分患者表現為夜間血壓偏高，24小時動態(tài)血壓可以全面評估個人血壓變化，以便于調節(jié)降壓方案。

腎實質性高血壓的治療

腎實質性高血壓的治療需要針對腎實質性因素，進行針對性的對因治療。

首先是一般治療。腎實質性高血壓患者應該養(yǎng)成良好的健康生活方式，戒煙，節(jié)制飲酒，適度鍛煉，低鹽低脂飲食，控制血糖、血壓、血脂、血尿酸、身高體重指數等指標。在這其中，限鹽顯得尤其重要。限鈉不僅有助于從源頭上減少水鈉攝入，同時還可增強許多降壓藥的效果。我國居民限鹽攝入情況普遍不樂觀，近年有調查顯示，我國北方地區(qū)食鹽量為每天16～18克，上海的食鹽量為每天10～12克，與之相對應的高血壓發(fā)病率，也隨著食鹽量的高低呈現“北高南低”的趨勢。因此《中國居民膳食指南（2022）》建議11歲以上的中國居民每人每天攝入不超過5克的鹽。

對腎功能正常的蛋白尿患者，降壓首選血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。因為這些藥物除了降低血壓外，還可有效減緩慢性腎臟病的進展速度。需要注意的是如果血肌酐升高，加用此類藥物需要在腎內科醫(yī)師的密切隨診下使用，注意監(jiān)測使用后的腎功能變化及有無高鉀血癥的情況。此外，妊娠期禁用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。如果單用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制不佳，如果存在水腫可以考慮加用噻嗪類利尿劑，注意加用后的電解質紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥）的問題；如果不存在水腫的情況，可以考慮加用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫繭或維拉帕米），因為這些藥物還可降低蛋白尿。二氫吡啶類藥物（如氨氯地平、硝苯地平控釋片）幾乎不會降低蛋白尿。如果以上措施血壓控制仍然欠佳，需要及時腎內科、心血管專科門診隨診，查找原因調整降壓治療方案。