警惕肝臟占位性病變

隨著人民生活水平的提高，定期體檢也變得越來越普遍。筆者在門診經常遇到體檢發現肝臟占位性病變，前來就診的患者。提起肝臟占位性病變，患者就滿臉愁容，生怕自己得了肝癌。其實，肝臟占位性病變的范圍很大，既包括了大量的肝良性腫瘤，比如肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫、肝包蟲病、肝腺瘤、肝局灶性結節性增生、血管平滑肌脂肪瘤等，也包括肝惡性腫瘤，如肝細胞癌、肝內膽管癌、轉移性肝癌、肝肉瘤等。

首先，我們要了解一下肝臟在人體的具體位置。肝臟是人體內最大的實質性臟器，大部分位于右上腹，小部分跨過腹中線，到達左上腹，擔負著重要而復雜的生理功能。

一般來說，健康體檢偶然發現的肝臟占位性病變，多數癥狀不太明顯，病人無特殊不適，除非腫塊較大或位于肝的邊緣。對肝臟占位性病變，我們既不用過分擔心，也不能掉以輕心，必須采取規范的診療程序來明確腫塊的性質，擬定治療方案。良性和惡性肝臟占位的處理方法差異極大。對絕大部分的良性占位，只需要定期復查隨訪，不需要特殊處理；而對肝惡性占位，及早手術切除才能夠獲得好的治療效果。

如何明確肝臟占位性病變的性質呢？偶然發現的肝臟占位大多是B超檢查發現的，對大部分肝囊腫或血管瘤，經驗豐富的超聲科醫生大多能給予基本的判斷。如果B超不能明確病變性質，可進一步加做CT、核磁共振等檢查，并結合肝炎相關指標、腫瘤標記物（如甲胎蛋白、癌胚抗原等）給予診斷。若上述檢查還是不能明確診斷，必要時可以做肝穿刺活檢。接下來，我們就來談談對不同性質的肝臟占位性病變應該怎樣正確處理？

肝囊腫

肝囊腫是較常見的肝良性疾病，一般B超檢查即可診斷。CT檢查可明確囊腫的大小、部位、形態和數目。小的肝囊腫一般不引起任何癥狀，不需要處理。只有當肝囊腫增大到一定程度，壓迫鄰近臟器，出現食后飽脹、惡心、嘔吐或隱痛不適時，應予以適當治療。治療方法包括：（1）囊腫穿刺抽液術及囊壁內膜破壞術，操作簡單易行，但復發率較高；（2）腹腔鏡下肝囊腫“開窗術”或“去頂術”，切除部分囊壁，吸凈囊液后使囊腔向腹腔開放，療效較為確切，復發率較低；（3）囊腫位于肝邊緣的，則可行囊腫切除術，術后不易復發。

肝血管瘤

肝血管瘤也是較常見的一種肝內良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最為多見，本質上是一種血管畸形，多數在發現時沒有明顯的臨床癥狀。可發生于任何年齡、性別，可單發也可多發。小的、無癥狀的肝血管瘤不需要治療，定期復查B超即可。對直徑大于10厘米，或直徑介于5～10厘米但位于肝臟邊緣，有發生外傷性破裂風險的血管瘤，我們可以根據病變范圍，做腹腔鏡肝血管瘤切除或肝葉切除。

肝膿腫

常見的肝膿腫多為細菌感染所致。有基礎疾病、抵抗力弱，特別是有糖尿病的病人，是肝膿腫的高發人群。肝膿腫多表現為寒戰、高熱、肝區疼痛和肝大。細菌性肝膿腫必須早期診斷，積極治療。多數肝膿腫經過營養支持、抗感染治療和肝膿腫穿刺引流能治愈，少數復雜的肝膿腫可能需要腹腔鏡手術治療。

其他肝臟良性腫瘤，如肝細胞腺瘤、肝局灶性結節性增生、脂肪瘤、神經纖維瘤等，均相對少見；肝包蟲病主要流行于西北牧區。這些病變的有效治療方法均為手術切除。

肝惡性腫瘤

常見的肝惡性腫瘤是肝癌，包括原發性肝癌和轉移性肝癌。其他的肝惡性腫瘤，如肝肉瘤等，較少見。

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤。最新數據顯示，肝癌的發病率在我國惡性腫瘤中排第四位，死亡率更是高居第二位。原發性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，認為其發病是多因素、多步驟的復雜過程，受環境和飲食雙重因素影響。目前認為，肝癌的發病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素以及某些化學致癌物質和水土因素有關。

原發性肝癌根據病理類型的不同，可以分為肝細胞癌、肝內膽管癌及兩者同時存在的混合型肝癌。肝癌早期缺乏典型的臨床表現，一旦出現癥狀和體征，如表現為肝區疼痛、肝臟進行性增大、全身乏力、食欲減退、腹脹等，則疾病多已進入中晚期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如果出現上述癥狀，應及時做各項詳細檢查，如超聲、CT、核磁共振等。影像學檢查結合甲胎蛋白（ AFP）檢測，有助于早期診斷，甚至可以檢出無癥狀體征的微小肝癌。

轉移性肝癌又稱繼發性肝癌，是人體其他部位腫瘤轉移至肝臟所致。轉移性肝癌需要根據原發腫瘤的具體情況，統籌考慮行綜合治療。如腸癌僅有肝內轉移，且肝內轉移可切除者，可考慮腸癌和繼發性肝癌一期切除，患者有長期存活甚至治愈的可能性。

隨著醫學科學的發展和進步，對肝癌的早期發現和早期診斷，以及采用以手術切除為主的綜合治療模式，大大提高了肝癌病人的治愈率和生存時間。尤其是近年來，微創手術發展迅猛，結合術前三維重建、術中超聲定位和熒光導航，顯著提高了手術的精準性和安全性，使更多的肝癌病人得到了有效治療。

筆者在肝癌的精準手術方面積累了豐富的經驗。我們在術前為患者肝臟做三維可視化模擬重建，并利用混合現實技術，明確腫瘤與肝臟、肝臟血管、膽道及周圍臟器的關系，制定精準合理的手術規劃。借助混合現實技術，肝臟、腫瘤、膽道、血管等目標在三維空間內一一呈現，為術前診斷、手術方案個體化制定和手術入路選擇提供決策，顯著提高了手術精度，減少了術中出血量，降低術后并發癥發生率，縮短了手術時間和住院時間。另外，熒光染料通過不同的給藥方式，可以實現肝腫瘤的染色及肝段的染色。對肝臟外科，熒光染色可以說是一項里程碑式的技術。此外，術中超聲的應用也為手術起到了關鍵的導航作用。混合現實聯合熒光技術以及術中超聲導航，讓外科醫生如虎添翼，同時擁有了“透視眼”和“指南針”，使復雜的肝臟手術變得簡單。

圖1 原發性肝癌三維重建圖

圖2 轉移性肝癌三維重建圖

另外，對一些肝癌晚期的病人或全身狀況不宜手術的病人，我們采用包括腫瘤消融、放射治療、介入治療、全身化療、靶向治療、免疫治療和中醫中藥在內的一系列治療，也可以顯著提高總體療效。

綜上所述，肝臟占位性病變的種類繁多，性質復雜。若體檢發現肝臟占位，我們不可輕視，須積極就診，明確肝臟占位性質，再根據不同的性質采取不同的治療方式。

火海鐘 副主任醫師

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外二科支部書記，科副主任，副主任醫師。醫學博士，美國哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院博士后。在肝膽胰疾病、門靜脈高壓癥、腸道腫瘤、疝與腹壁的診治方面有較深的造詣，曾獲中華醫學科技獎一等獎、全國高校科技進步獎二等獎、上海市優秀青年志愿者、上海市衛生系統世博工作先進個人、上海市住院醫生規范化培訓優秀帶教老師等榮譽。上海市醫學會普外科專委會青年委員，上海市醫學會普外科專科分會門靜脈高壓及脾臟外科學組委員，上海市中西醫結合學會外科專委會委員，上海市醫師協會普外科醫師分會肝膽胰工作組成員，上海市抗癌協會大腸癌專業委員會腸癌轉移學組委員。

坐診時間：周一上午（北部），周三下午（南部）